紀(jì)巖松，谷 昊，薛樂剛

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院），江蘇 淮安 223002）

甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）在臨床早期主要表現(xiàn)為頸部無痛性的腫塊，隨著患者的吞咽而上下移動。超聲檢查對患者甲狀腺腺瘤與PTC 的鑒別診斷準(zhǔn)確度可達85%以上[1]。超聲造影檢查可通過局部病灶的血流灌注情況對甲狀腺腫塊的良惡性進行鑒別診斷[2]。病灶部位的微血管密度（Microvascular density，MVD）對于腫瘤細(xì)胞的新陳代謝能力評估具有顯著意義。但對于甲狀腺腫瘤的疾病進展以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的分析，并不能通過對患者的局部病灶部位的MVD 進行分析，在臨床的推測中缺乏一定的理論依據(jù)。在造影模式下，最大信號投影（Maximum intensity，IMAX）主要反映了造影劑在局部病灶部位的擴散能力，峰值強度（Peak intensity，PI）則主要反映機體造影劑的擴散速率。有研究報道以上指標(biāo)與腫瘤細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移存在一定的相關(guān)性[3]。本研究主要通過對IMAX、PI 值與PTC 患者MVD 及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性進行分析，探討是否可為臨床診斷以及治療效果評價提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年8 月—2020 年2 月在我院進行診斷并治療的136 例PTC 患者的資料，其中男44 例，女92 例，年齡26～44 歲，平均（37.46±2.09）歲，體質(zhì)量指數(shù)平均為（24.32±3.28）kg/m2，按照患者頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況分為兩組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者60 例，未轉(zhuǎn)移組患者76 例。所有研究對象均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會論證通過。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①行頸部超聲、CT 檢查，且經(jīng)病理檢查確診為PTC；②自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②不配合本研究者。

1.2 研究方法

超聲檢查：將六氟化硫溶于0.9%生理鹽水5 mL，充分溶解后，經(jīng)肘靜脈注入，啟動造影模式，對患者進行實時造影。使用PHILIPS EPIQ5 超聲診斷儀對患者進行診斷性分析，探頭頻率設(shè)置為5～12 Hz，首先使用二維模式對患者的甲狀腺進行掃描，同時對病灶大小、形態(tài)、邊界、回聲、血流情況進行記錄，然后使用容積高頻探頭進行三維彩色血管能量成像，掃描角度根據(jù)患者病灶部位的特征進行調(diào)整，一般選取15°～29°[2]，脈沖頻率設(shè)定為0.6 kHz，調(diào)整圖像至最佳，保存圖像。分別計算造影過程中的各項指標(biāo)，包括IMAX 以及PI。

MVD 檢查：分別對患者的癌癥組織以及癌旁組織進行福爾馬林固定后，使用石蠟包埋。常規(guī)對以上樣品進行切片后，實施HE 染色，采用兔多克隆抗體CD105 作為1 抗，對患者的MVD 水平進行分析。

分別對癌癥組織、癌旁組織、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及未轉(zhuǎn)移組患者的IMAX、PI、MVD 水平進行比較。采用Spearman 相關(guān)性分析，對患者的IMAX、PI 與MVD 水平及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料采用獨立樣本t 檢驗進行對比。計數(shù)資料以（n（%））表示，采用卡方檢驗進行比較。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌癥組織以及癌旁組織的MVD 水平比較結(jié)果

癌癥組織的MVD 水平（（2.55±0.97）%）顯著高于癌旁組織（（0.36±0.12）%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.356，P=0.000）（圖1）。

圖1a 男，38 歲，癌癥組織HE 染色后鏡下觀察到微血管分布密集，形態(tài)不規(guī)則。圖1b 癌旁組織HE 染色后鏡下觀察到微血管分布正常，形態(tài)規(guī)則。Figure 1a. A 38-year-old male patient with cancer tissue stained with HE showed dense and irregular microvessels under microscope.Figure 1b. The microvessels in the paracancerous tissue were observed under microscope after the staining.

2.2 淋巴轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者的MVD 水平比較結(jié)果

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的MVD 水平（（2.91±0.51）%）顯著高于未轉(zhuǎn)移組（（2.26±0.44）%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.745，P=0.000）。

2.3 淋巴轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者的IMAX 以及PI比較結(jié)果

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的IMAX 水平（9.26±2.36）明顯高于未轉(zhuǎn)移組（6.25±2.95），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.610，P=0.000）；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的PI 水平（7.55±2.11）明顯高于未轉(zhuǎn)移組（5.06±1.95），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.064，P=0.000）（圖2）。

圖2a 女，40 歲，甲狀腺左葉下極低回聲，內(nèi)部呈點狀鈣化，結(jié)節(jié)突破包膜，中央?yún)^(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲造影檢查結(jié)果顯示IMAX 以及PI 水平較高。圖2b 女，31 歲，甲狀腺右葉呈低回聲，結(jié)節(jié)未突破包膜，頸部未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲造影檢查結(jié)果顯示IMAX 以及PI 水平低于轉(zhuǎn)移組。Figure 2a. A 40-year-old female patient with very low echo in the lower left lobe of thyroid,internal calcification,nodule breakthrough capsule,lymph node metastasis in the central area,high IMAX and PI levels in CEUS.Figure 2b. A 31-year-old female patient with hypoechoic right lobe of thyroid,nodule did not break through the capsule,neck lymph node metastasis did not appear,the results of contrast-enhanced ultrasound showed that IMAX and PI levels were lower than those of metastasis group.

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果

通過相關(guān)性分析，可得出患者的IMAX 與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、MVD 水平呈正相關(guān)（r=0.336，P=0.000；r=0.416，P=0.000）；PI 與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、MVD 水平呈正相關(guān)（r=0.441，P=0.000；r=0.521，P=0.000）。

3 討論

甲狀腺癌是臨床較為常見的內(nèi)分泌腫瘤之一。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的80%～85%。研究報道顯示，甲狀腺癌細(xì)胞的生長較為迅速，常見于纖維組織細(xì)胞以及腫瘤血管的異常生長[4]。隨著腫瘤組織的不斷進展，還可能會造成局部病灶的鈣化，也有研究報道顯示，在腫瘤的不斷進展中，由于腫瘤細(xì)胞自身分泌的腫瘤壞死因子等影響，會造成局部病灶的鈣化[5]。所以，甲狀腺癌患者多伴有較為嚴(yán)重的鈣化情況[6]。在甲狀腺癌的疾病進展中，甲狀腺組織細(xì)胞增生，平滑肌肥大，新生血管形成風(fēng)險升高。但患者MVD 的增生情況并不能對疾病的預(yù)后進行評估。在對甲狀腺癌患者的檢查中，超聲造影檢查主要以病理學(xué)為基礎(chǔ)，通過對局部病灶的微血管進行分析，進而對病灶部位的腫瘤細(xì)胞的良惡性進行評估，同時，通過對病灶微血管的分布情況進行分析，還可對甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行預(yù)測[7]。

本研究中，通過超聲造影檢查，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的MVD 水平顯著高于未轉(zhuǎn)移組，分析認(rèn)為，造影劑經(jīng)過患者的靜脈進入病灶后，可進一步增加血液與氣體之間的聲阻抗差，增加微泡的背向散射能力[5]，進一步增強患者的回聲信號，較為清晰地對患者的微循環(huán)灌注能力進行評估，進一步增強局部病灶的微血管情況，對于病灶部位淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況具有顯著的預(yù)測價值[8]。隨著水分子在靜脈中擴散能力的進一步提升，也可在一定程度上預(yù)測代償能力，隨著疾病的進一步進展，局部病灶部位的血管呈現(xiàn)顯著的畸形，血管內(nèi)部的傳輸壓力顯著升高，較高的壓力作用一定程度上提升了血管內(nèi)物質(zhì)向周邊組織擴散的能力[9]。所以在臨床對甲狀腺癌患者的治療中，可以通過對患者血管內(nèi)液體擴散能力的分析，進一步對患者的血管密度進行分析[10]。在本研究中，對甲狀腺癌病灶造影劑的擴散速率以及擴散程度的各項指標(biāo)進行分析，對于患者的預(yù)后具有顯著的意義。另外，本研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的PI 值以及IMAX 顯著高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。而在對PI 值以及IMAX 與MVD 的相關(guān)性分析中，三者存在顯著相關(guān)性。PI 值主要反映了病灶部位的顯著性血管壓力的改變，而IMAX 主要反映了局部病灶的血管灌注情況，通過對兩種指標(biāo)的分析，可以相對客觀的對患者的綜合血液灌注能力進行分析，對于患者的預(yù)后具有顯著的預(yù)測價值[11]。有研究報道顯示[12]，新生血管的形成與疾病的進展呈顯著相關(guān)性，而在對腫瘤治療效果的評價中，MVD 可作為效果評價的量化指標(biāo)之一[13]，其同時也可作為腫瘤病灶血管新陳代謝的重要依據(jù)。而在對患者超聲造影指標(biāo)的分析中發(fā)現(xiàn)，通過造影劑在組織之間的擴散程度進而對腫瘤細(xì)胞的血液灌注以及轉(zhuǎn)移情況進行模擬，對患者的治療效果及病情進展的評估具有顯著意義。同時，相比超聲造影檢查，免疫組化分析需要對患者進行活檢，存在一定的創(chuàng)傷性，但對于造影劑而言，對患者的損傷性明顯下降。對患者新生血管進行分析，不僅有助于明確診斷，還可在臨床治療中對治療效果進行有效評價，幫助臨床醫(yī)師及時進行治療方案的干預(yù)及調(diào)整，顯著改善預(yù)后。楊霞等[14]通過對甲狀腺癌患者的血管密度與超聲指標(biāo)進行分析，發(fā)現(xiàn)其MVD 水平與超聲指標(biāo)呈顯著相關(guān)性，與本研究一致。

本研究還存在一定局限性，由于檢測只限于癌癥組織及癌旁組織，在對癌旁組織及癌癥組織的選擇中存在一定的選擇性偏倚。

綜上所述，IMAX、PI 值與PTC 患者MVD 及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著相關(guān)性，可作為日后診斷以及治療效果評價的重要依據(jù)。