陳 川，楊太珠，張 波，蔣 瑜

（四川大學華西第二醫(yī)院超聲科 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

目前中國早產(chǎn)兒（胎兒孕周＞28～＜37 周的新生兒，體質(zhì)量低于2 500 g，頭圍低于33.0 cm）的病死率為12.7%～20.8%[1]，胎齡越小，體質(zhì)量越低，病死率越高。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)肘正中靜脈、貴要靜脈、頭皮靜脈、大隱靜脈等外周靜脈，將由硅膠材料制成的導管最終置入上腔靜脈或下腔靜脈的技術[2]，在早產(chǎn)兒病危搶救中發(fā)揮著至關重要的作用。PICC 尖端位于合理的位置是保證早產(chǎn)兒導管安全救治的一個重要前提[3]。目前，國內(nèi)外常把傳統(tǒng)的X 線胸片作為PICC 術后監(jiān)測管尖的金標準[4]，但其也存在不足之處。近幾年來，國際上對應用超聲和傳統(tǒng)X 線胸片監(jiān)測PICC 尖端位置的區(qū)別和優(yōu)劣已經(jīng)做出很多研究與探討[5]。我院新生兒科重癥監(jiān)護室（Neonatal intensive care unit，NICU）逐步嘗試應用床旁超聲監(jiān)測PICC 尖端位置，略有所得，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為2019 年5 月—2020 年4 月四川大學華西第二醫(yī)院NICU 收治的早產(chǎn)兒，且均需經(jīng)上肢行PICC 的病例，共200 例。其中應用超聲監(jiān)測PICC 尖端作為觀察組共102 例，應用體表預測量法盲穿作為對照組共98 例。兩組病例的基本資料詳見表1。

表1 兩組病例基本資料信息

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：四川大學華西第二醫(yī)院NICU 收治的需經(jīng)上肢行PICC 的早產(chǎn)兒。

排除標準：靜脈有變異、畸形或障礙的早產(chǎn)兒；合并感染的早產(chǎn)兒；對管道材料不能耐受（心率、血氧飽和度明顯下降等）的早產(chǎn)兒。

1.3 材料與儀器

導管選擇美德康公司生產(chǎn)的PICC 套裝，導管型號為1.9F×50 cm。床旁超聲儀器選擇邁瑞公司生產(chǎn)的M9 型彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭頻率為10～15 Hz，腹部探頭頻率為5～10 Hz。床旁X 線機選擇日本島津公司生產(chǎn)的MUX-10J 型移動式醫(yī)用診斷X 線機。

1.4 操作方法

早產(chǎn)兒PICC 穿刺方法嚴格遵循 《實用新生兒護理學》 中的新生兒PICC 操作細則，術者均為NICU 里同一取得PICC 穿刺資質(zhì)的護士[6]。

觀察組：先根據(jù)改良版橫“L”法（測量穿刺點至右側胸鎖關節(jié)的距離，在此基礎上根據(jù)患兒實際情況加0.5～1.0 cm）計算出預置管長度。采用手觸摸及肉眼觀察的方式確定穿刺點。消毒、鋪無菌洞巾、調(diào)整導管長度。穿刺針與穿刺點平面呈20°～30°將引導管置入靜脈，回血時表示成功穿刺進入靜脈。成功后將導管通過引導管沿靜脈走行逐漸導入上腔靜脈，每次導入約0.5 cm，直至導入預留長度。導入完成后，將超聲淺表探頭置于患兒胸骨偏右側二、三肋間，探頭指示方向指向患兒右肩，尋找上腔靜脈（上腔靜脈無明顯搏動，與右房相連）。觀察上腔靜脈中下段有無“高低高”等信號樣導管回聲。若有則記錄導管的位置，若無則向上沿上腔靜脈上段、鎖骨下靜脈、貴要靜脈進行掃查，尋找管尖位置，并引導穿刺者調(diào)整管尖直至到達上腔靜脈中下段。穿刺成功后導管體外側連接肝素帽，用注射器抽取生理鹽水沖洗導管，然后敷料加壓固定。用床旁X 線機為患兒拍攝胸片，觀察PICC 尖端位置。

對照組：穿刺方法同觀察組，導入預留長度后，用床旁X 線機拍攝胸片確定PICC 尖端位置。

兩組均記錄穿刺開始至結束的時間。

1.5 判斷標準

2016 年美國靜脈輸液護理學會（Infusion nursing society，INS）已指出，經(jīng)上肢行PICC，尖端位置在右心房與上腔靜脈的交界處是較為安全的位置[7]。然而尖端位置常因患兒哭鬧、不自主運動等因素發(fā)生移位。綜合Knue 等[8]、Nowlen 等[9]以及鐘華蓀[10]等學者的研究，PICC 尖端位置在上腔靜脈下1/3 處（圖1）為較適宜位置。

圖1 PICC 尖端位置正常超聲圖像（RA：右房；SVC：上腔靜脈；T：胸腺；箭頭：PICC 尖端）。圖2 PICC 尖端位置過淺超聲圖像（RA：右房；SVC：上腔靜脈；箭頭：PICC 尖端）。圖3 PICC 尖端位置過深超聲圖像（RA：右房；箭頭：PICC 尖端）。Figure 1. Ultrasound image of normal PICC tip position(RA:right atrium;SVC:superior vena cava;T:thymus;Arrow:PICC tip).Figure 2. Ultrasonic image of PICC shows the tip position was too shallow(RA:right atrium;SVC:superior vena cava;Arrow:PICC tip).Figure 3. Ultrasonic image of PICC shows the tip position was too deep(RA:right atrium;Arrow:PICC tip).

1.6 觀察指標

將兩組病例穿刺總成功率、一次置管成功率、異位率、操作時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后7 d 維護價值等進行統(tǒng)計學處理，對比分析，得出結論。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 對本研究各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。操作時間以均數(shù)±標準差（）表示，兩組對比應用t 檢驗；總成功率、一次置管成功率、異位率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）形式表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組102 例早產(chǎn)兒中異位至頸內(nèi)靜脈2 例，經(jīng)超聲引導退管后成功置管，3 例因患兒欠配合、胸腔脹氣等原因探查不清無法定位，觀察組定位成功99 例，與X 線胸片結果一致。對照組98 例早產(chǎn)兒中，置入過淺12 例，置入過深18 例（進入上腔靜脈但未到達上腔靜脈下1/3 或高于T4 為置入過淺（圖2），超過上腔靜脈下1/3 進入右房甚至下腔靜脈等或低于T6 為置入過深（圖3）），異位至頸部6 例，異位至其他位置4 例，后經(jīng)退管調(diào)整后定位成功69例，一次置管成功58 例。兩組穿刺結果信息匯總見表2。

表2 兩組穿刺結果信息表

兩組間總成功率、一次置管成功率、異位率對比，應用卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率對比，應用卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表3 兩組總成功率、一次置管成功率、異位率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組平均置管時間對比，應用t 檢驗，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.000 1，t=26.1，詳見表4。

表4 兩組平均置管時間對比

兩組術后7 d 尖端復位情況對比，術后7 d 的X線胸片觀察導管尖端位置，觀察組11 例發(fā)生移位，均在超聲引導下調(diào)整復位，復位率為100%；對照組9 例發(fā)生移位，均在X 線引導下調(diào)整復位，復位率為100%（表5）。

表5 兩組術后7 d 尖端復位情況

3 討論

在目前的臨床研究中認為，早產(chǎn)可能關聯(lián)緊密的因素是妊娠期高血壓疾病、早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤、多胎妊娠或羊水過多以及一些慢性疾病如心臟病、腎病、肝病、糖尿病、內(nèi)分泌失調(diào)（如習慣性早產(chǎn)）、營養(yǎng)不良、貧血等。早產(chǎn)兒因各器官功能發(fā)育尚不完善，救治過程中常發(fā)生喂養(yǎng)難以耐受、低血糖等情況，長時間輸注的各種藥液多為濃度及滲透壓均較高及序貫劑量的液體，一般而言，常規(guī)的外周靜脈留置管難以完全滿足靜脈輸液的臨床需求，而頻繁的靜脈穿刺所致的早產(chǎn)兒煩躁哭鬧可增加其能量消耗，會增加發(fā)生低氧血癥、顱內(nèi)壓升高以及低血糖的風險[11]。PICC 直接將導管末端置入上腔靜脈、下腔靜脈等中心靜脈，可維持患兒長時間靜脈輸液及提供有效的營養(yǎng)支持，同時避免了患兒反復穿刺的痛苦和對外周血管的損傷。而確保PICC 尖端位于合理位置是保證早產(chǎn)兒導管安全救治的一個重要前提[3]。

3.1 兩組研究結果分析

在本研究中，兩組總成功率、一次置管成功率，觀察組明顯高于對照組，異位率、平均置管時間對比，觀察組明顯低于對照組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，觀察組與對照組無顯著差異。

分析原因：觀察組總成功率、一次置管成功率、異位率明顯高于對照組的重要原因可能是超聲能直接顯示PICC 尖端位置與血管走行之間的相對關系，腹部探頭掃描范圍廣范，淺表探頭顯示圖像質(zhì)量細致，精度高，二者結合能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)導管異位。將這部分異位的病例通過超聲引導調(diào)整，使尖端到達適宜位置，既能使這部分病人定位成功，很大程度上提升置管成功率、減少異位可能，同時又能減少置管時間。而對照組，X 線胸片在定位PICC 尖端時的優(yōu)勢在于能全程顯示PICC，對導管走行狀態(tài)能直觀把控，同時也能顯示尖端的位置（圖4）。但X 線胸片對PICC 尖端的定位是依靠人體在X 線胸片上的解剖學標志來進行定位的。不同的個體往往存在或大或小的解剖學差異，這是導致X 線胸片定位PICC尖端致穿刺失敗的重要原因。其次，X 線胸片雖然能全程顯示PICC，但卻無法顯示血管，即使是上腔靜脈這類相對較粗的血管，這是成像原理所決定的，所以難以對尖端進行精細定位及調(diào)整，這也是X 線胸片定位PICC 尖端致穿刺失敗及置管時間延長的另一重要原因。

圖4 PICC 尖端位置正常X 線胸片圖像（箭頭：PICC 尖端）。圖5 上腔靜脈系統(tǒng)（RA：右房；SVC：上腔靜脈；RIV：右側無名靜脈；T：胸腺；shadow：肋骨聲影）。Figure 4.Chest X-ray image of normal PICC tip position (Arrow:PICC tip).Figure 5. Superior vena cava system(RA:right atrium;SVC:superior vena cava.RIV:right innominate vein;shadow:sound shadow of ribs).

3.2 早產(chǎn)兒PICC 尖端超聲定位及穿刺要點

①超聲穿刺前評估：相對于成人，早產(chǎn)兒血管纖細，基礎條件差，PICC 穿刺是護士日常工作的難題。早產(chǎn)兒皮下脂肪少，胸骨骨化中心不全，床旁超聲監(jiān)測PICC 穿刺不僅方便，而且對早產(chǎn)兒外周靜脈及中心靜脈（圖5）均能清楚顯示。PICC 穿刺前，應用淺表探頭觀察患兒，可顯示腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、頸靜脈、上腔靜脈等大致走行，為PICC 穿刺提供更有效的指導，也可在PICC 穿刺不順時提供更快捷的引導。

②超聲顯示血管技巧：腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈顯示方法基本與成人一致，需要注意的是，早產(chǎn)兒血管纖細，并非每例患兒都能顯示上述血管，探頭觸及患兒皮膚要輕柔，彩色多普勒調(diào)至盡量敏感。根據(jù)兒童的超聲心動圖操作方法，在右側胸骨旁的矢狀切面以及胸骨上窩的短軸切面可以顯示出上腔靜脈及無名靜脈[12]，首先將探頭置于胸骨上窩，示標指向3 點鐘位置，顯示主動脈弓的短軸切面，主動脈弓的上方即為無名靜脈長軸，右側是上腔靜脈冠狀切面長軸。顯示上腔靜脈時，可在右側胸骨旁的第二、第三肋間探查，探頭指示點朝向12 點鐘方向，顯示上腔靜脈后，探頭向下延續(xù)即可顯示右心房與上腔靜脈連接處[13]。

③床旁超聲監(jiān)測PICC 尖端位置：PICC 尖端在超聲上呈“高低高”等信號樣導管回聲，在血管內(nèi)較易分辨，對右心房與上腔靜脈連接處的尖端可以清晰顯示。早產(chǎn)兒血管纖細且脆弱，導管在行進過程中容易損傷血管壁而導致患兒肢體水腫。所以穿刺完成后應先退出針芯，然后勻速輕柔遞管，當遞管不順利時，可調(diào)整患兒姿勢后再輕柔遞管，直至尖端送至合適位置[14]。當改變患兒體位后仍遞管困難時，切勿蠻力遞管，此時可用床旁超聲尋找尖端位置，按血管走行調(diào)整及引導尖端到達正確位置。在鎖骨上方采用橫切面可觀察到尖端進入上腔靜脈，在胸骨柄處采用縱切面可觀察到尖端因為患兒哭鬧或處于激惹狀態(tài)而發(fā)生移位，這種移位可導致尖端進入頸內(nèi)靜脈或右心房內(nèi)[14]。

床旁超聲監(jiān)測早產(chǎn)兒上肢PICC 尖端定位，能精確顯示導管尖端的位置，與X 線胸片的結果一致，還能及時發(fā)現(xiàn)導管移位并引導其調(diào)整，相較于傳統(tǒng)體表預測量法穿刺具有明顯的優(yōu)勢，超聲檢查方便、經(jīng)濟、安全，可作為PICC 尖端位置監(jiān)測的首選方法。