朱婭鴿,吳宇超,王娟,陳天艷,楊瑗
(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科,西安 710061)
原發(fā)性肝癌是我國(guó)第四位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因[1-2],嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。乙型肝炎病毒感染是我國(guó)原發(fā)性肝癌的主要病因,多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并有肝硬化,從而顯著增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良與肝硬化患者的肝功能失代償、并發(fā)癥發(fā)生、不良治療結(jié)局密切相關(guān),并可作為死亡相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3-4]。因此,對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行早期識(shí)別以及必要的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可縮短平均住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間[5-6]。然而,臨床上營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查往往被忽視以及不同篩查工具的敏感性不同,使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)相對(duì)滯后[7]。英國(guó)皇家自由醫(yī)院-營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先次序工具(The Royal Free Hospital-nutritional prioritizing tool,RFH-NPT)是英國(guó)皇家自由醫(yī)院開發(fā)的一種新型、方便、快捷、有效的針對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示,與常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)相比,RFH-NPT對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查更敏感[8-10]。但有研究提出,NRS-2002可作為進(jìn)展至肝癌的肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具[11]。目前尚缺乏RFH-NPT與NRS-2002兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在住院原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用比較。本研究主要評(píng)價(jià)RFH-NPT與NRS-2002在原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值,篩選出更為敏感、便捷的方法,為臨床實(shí)踐中及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供可靠依據(jù)。
1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年1月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的115例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象,其中男81例、女34例,年齡27~83歲,平均(51±13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②符合我國(guó)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者均能回答提問和配合相關(guān)測(cè)量;④患者均簽署了知情同意書。排除意識(shí)障礙、合并其他代謝性疾病者,如合并糖尿病,甲狀腺功能異常。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2研究方法 在患者入院24 h內(nèi),通過翻閱病歷記錄、現(xiàn)場(chǎng)人體成分測(cè)量、座談等方式,收集患者個(gè)人信息及疾病相關(guān)資料并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
1.2.1人體成分測(cè)量 包括身高、體重、上臂圍(arm circumference,AC)和肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)。體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)/身高2(m2),上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。收集患者生化指標(biāo)(肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白定量)及影像學(xué)資料(上腹部B超、CT、磁共振成像)。
1.2.2Child-Turcotte Pugh(CTP)分級(jí)和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評(píng)分 CTP分級(jí)根據(jù)血清白蛋白、總膽紅素、腹腔積液、意識(shí)狀況、凝血酶原時(shí)間結(jié)果進(jìn)行評(píng)分,總分5~6分為A級(jí),7~9分為B級(jí),≥10分為C級(jí);MELD評(píng)分:根據(jù)總膽紅素、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血清肌酐及病因進(jìn)行計(jì)算。
1.2.3NRS-2002 根據(jù)Kondrup等[13]采用的評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分指標(biāo)包括BMI、近期體重變化、進(jìn)食量變化、疾病嚴(yán)重程度和年齡5個(gè)方面,若患者年齡>70歲總分加1分,最終各項(xiàng)評(píng)分相加為NRS-2002的總分。總評(píng)分≥3分(或伴有胸腔積液、腹水、雙下肢水腫且血清白蛋白<35 g/L)表示患者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),總評(píng)分<3分為無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。
1.2.4RFH-NPT 參照RFH-NPT量表[14],通過簡(jiǎn)單的臨床問題(了解進(jìn)食、體重變化、體液潴留情況等)進(jìn)行評(píng)分,依據(jù)最終的評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,<1分為低風(fēng)險(xiǎn),≥1分為中高風(fēng)險(xiǎn)。
1.2.5主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment,SGA) 通過近期體重改變、飲食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力情況、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度、檢查踝部水腫情況8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定,根據(jù)不同的情況判定為A、B、C級(jí),至少有5項(xiàng)屬于B級(jí)或C級(jí)者評(píng)定為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良[15]。
2.1一般情況 CTP分級(jí):A級(jí)41例,B級(jí)48例,C級(jí)26例。MELD評(píng)分:<15分96例,≥15分19例。BMI 16.8~29.7 kg/m2,平均(21.5±2.9) kg/m2;男性TSF 3.9~40.0 mm,平均(14.9±6.9) mm,女性 TSF 6.5~45.1 mm,平均(18.9±6.5) mm;男性AC 16.3~37.0 cm,平均(21.5±3.8) cm,女性AC 19.6~33.4 cm,平均(24.4±4.9) cm;男性AMC 13.9~25.6 cm,平均(16.8±2.8) cm,女性AMC 14.9~25.5 cm,平均(18.5±3.9) cm。總蛋白(total protein,TP)48.8~85.4 g/L,平均(62.0±7.0) g/L;白蛋白(albumin,ALB)22.2~45.9 g/L,平均(32.9±4.6) g/L;前白蛋白(pre-albumin,PAB)10.3~226.3 g/L,中位PAB 94.0 g/L。
2.2NRS-2002與RFH-NPT篩查結(jié)果有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 NRS-2002對(duì)原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組BMI顯著低于無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05),而兩組間AMC、TP、ALB、PAB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RFH-NPT對(duì)原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組BMI低于無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05),兩組AMC、TP、ALB、PAB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.3兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選工具的評(píng)價(jià)結(jié)果與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 NRS-2002與BMI、AMC(男)、TP、PAB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與CTP評(píng)分、MELD評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05),與AMC(女)、ALB無相關(guān)性(P>0.05);RFN-NPT與BMI、PAB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與CTP評(píng)分、MELD評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05),與AMC(男)、AMC(女)、TP、ALB無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。
2.4兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選工具篩查結(jié)果的比較 NRS-2002與NPT-RFH篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的陽性率分別為58.3%(67/115)、79.1%(91/115),RFH-NPT篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的陽性率顯著高于NRS-2002(χ2=11.646,P=0.001)。對(duì)患者進(jìn)行BMI、CTP分級(jí)分層分析,在BMI≥18.5 kg/m2、CTP A級(jí)原發(fā)性肝癌患者中,RFH-NPT篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的陽性率高于NRS-2002(P<0.05);在BMI<18.5 kg/m2、CTP B級(jí)和C級(jí)原發(fā)性肝癌患者中,F(xiàn)H-NPT與NRS-2002篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
2.5基于SGA的兩種營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具的效果比較 SGA評(píng)價(jià)結(jié)果為無營(yíng)養(yǎng)不良者32例,營(yíng)養(yǎng)不良者83例,營(yíng)養(yǎng)不良陽性率為72.2%(83/115)。依據(jù)SGA評(píng)定結(jié)果,對(duì)NRS-2002與RFH-NPT營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查效果進(jìn)行評(píng)價(jià),NRS-2002與SGA具有一致性(Kappa=0.625,P<0.001);RFH-NPT與SGA具有較好的一致性(Kappa=0.812,P<0.001)。
表1 NRS-2002與RFH-NPT篩查結(jié)果有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較
表3 NRS-2002與RFH-NPT篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)陽性率比較 [例(%)]
RFH-NTP篩選營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度高于NRS-2002(χ2=18.008,P<0.001),兩種篩選營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.963,P=0.082),見表4。
表4 基于SGA比較NRS-2002與RFH-NPT的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查效果 (例)
既往研究提示,住院的惡性腫瘤患者超過60%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),不同部位腫瘤發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率存在一定差異,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、切口愈合、皮膚壓瘡發(fā)生、自我感覺舒適度、理想和實(shí)際住院時(shí)間、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期)造成嚴(yán)重影響[16-19]。本研究對(duì)115例住院的原發(fā)性肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查,利用SGA發(fā)現(xiàn)72.2%(83/115)的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。既往研究顯示,SGA對(duì)肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更可靠[20],但該營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法較為復(fù)雜,需要專業(yè)人員進(jìn)行全面評(píng)估,可操作性差,不易臨床廣泛推廣。因此,尋找高效、準(zhǔn)確、易于操作的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,建立合理的評(píng)估流程及營(yíng)養(yǎng)治療策略,對(duì)原發(fā)性肝癌患者的綜合治療具有重要的臨床意義。
近年來多個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在臨床上用于原發(fā)性肝癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評(píng)估[21],但更加便捷、有效的營(yíng)養(yǎng)不良篩選評(píng)估方法仍需要不同地區(qū)對(duì)更多患者進(jìn)行臨床調(diào)查研究。NRS-2002是在我國(guó)惡性腫瘤疾病中被首先推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,在肝癌患者中得到廣泛應(yīng)用;RFH-NPT是一種設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易操作的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選工具,與肝硬化并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[22]。近年來越來越多的研究提出,RFH-NPT在臨床中操作簡(jiǎn)便,部分研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查較傳統(tǒng)的NRS-2002更為靈敏[8-10,23],但在原發(fā)性肝癌患者中的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查效果仍缺乏相關(guān)研究。
本研究結(jié)果顯示,RFH-NPT篩選出的具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者BMI顯著低于無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者,與NRS-2002篩選結(jié)果一致;RFH-NPT篩查工具評(píng)分與BMI、PAB呈負(fù)相關(guān),與CPT評(píng)分、MELD評(píng)分呈正相關(guān),NRS-2002篩查工具評(píng)分與BMI、AMC(男)、TP、PAB呈負(fù)相關(guān),與CPT評(píng)分、MELD評(píng)分呈正相關(guān)。NRS-2002篩選出58.3%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),而使用RFH-NPT工具篩選出79.1%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),顯著高于NRS-2002。本研究對(duì)患者進(jìn)行BMI、CTP分級(jí)分層分析,結(jié)果顯示,在BMI≥18.5 kg/m2、CTP A級(jí)原發(fā)性肝癌患者中,RFH-NPT篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的陽性率高于NRS-2002(P<0.05)。表明隨著肝臟疾病進(jìn)展、肝功能惡化,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,這與既往兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選工具在肝硬化患者的篩選結(jié)果存在差異[9-10]。在肝硬化患者中,RFH-NPT對(duì)CPT C級(jí)患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)陽性率顯著高于NRS-2002,而在CPT A級(jí)和B級(jí)患者中陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)及我國(guó)肝病學(xué)會(huì)所發(fā)布的肝病營(yíng)養(yǎng)指南提出[16,22,24],CPT C級(jí)的肝硬化患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),直接進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定以確定營(yíng)養(yǎng)不良類型和程度,而對(duì)于其他終末期肝病患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。因此,CPT A級(jí)的原發(fā)性肝癌患者采用RFH-NPT工具進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查較NRS-2002更為靈敏,能夠早期篩選出存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群并給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù),早期改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況,提高患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間。
SGA被廣泛應(yīng)用于肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查,且被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用于肝病患者的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,以指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究[15,22,24]。本研究結(jié)果顯示,RFH-NPT和NRS-2002與SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)不良狀況具有較好的一致性,其中RFH-NPT與SGA的一致性優(yōu)于NRS-2002,且RFH-NPT對(duì)肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的靈敏度高于NRS-2002。因此,RFH-NPT工具對(duì)肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良篩查更靈敏。
綜上所述,RFH-NPT可能是一種便捷、更適合肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具,對(duì)肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的早期篩查更為靈敏。但本研究為單中心橫斷面研究,樣本量有限,在未來的研究中,將進(jìn)行前瞻性多中心研究,從而早期識(shí)別患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,及時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù),延長(zhǎng)肝癌患者的生存期。