田 舜

成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610200

我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人因?yàn)楣敲芏鹊?，外傷易致使老年人髖部骨折，大多數(shù)患者需要手術(shù)治療。老年患者實(shí)施麻醉的方式主要有椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉及外周神經(jīng)阻滯麻醉。其中，外周神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能影響小、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)［1］。隨著超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科的普及應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯可達(dá)到極高的準(zhǔn)確度，為臨床許多學(xué)者所推崇［2］。本研究選擇2018 年9 月—2019 年12 月髖骨折的老年患者50 例，討論I-gel 喉罩淺全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月—2019 年12 月髖部骨折的老年患者50 例，將其分為全身麻醉組（A 組）和I-gel 喉罩淺全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯組（B 組），每組各25 例。A 組男性14 例，女性11 例，平均年齡（65.1±3.3）歲；B 組男性9 例，女性16 例，平均年齡（64.6±3.8）歲；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者或委托人簽知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAII-III 級(jí)，年齡在65～80 歲，影像學(xué)檢測(cè)確診為單側(cè)髖部骨折；（2）外傷者；（3）符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；（4）自愿參加并能配合該實(shí)驗(yàn)，患者或委托人簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并其他部位骨折者；（2）存在藥物過(guò)敏史、凝血功能異常者；（3）合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（4）合并精神、心理系統(tǒng)疾病，無(wú)法配合者；（5）近期做過(guò)外科手術(shù)或服用過(guò)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物者。

1.2 方法

患者麻醉前半小時(shí)給予5～8 ml/kg 的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液靜滴補(bǔ)充血容量，入室后吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電，記錄生命體征。麻醉前給予兩組患者0.5 ug/kg的鹽酸右美托咪定10 min內(nèi)泵入，后調(diào)整為0.1～0.2 ug/kg.h泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用鹽酸右美托咪定?；颊哝?zhèn)靜后，A 組按常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg。麻醉誘導(dǎo)后插入I-gel 喉罩，機(jī)械通氣，擺放體位準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)中以靜吸復(fù)合維持麻醉。B 組給予淺全麻：依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg。誘導(dǎo)后插入I-gel喉罩，采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，擺放體位后行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯（三葉草法）：超聲探頭長(zhǎng)軸緊貼髂嵴頭側(cè)并垂直于腋中線部位。尋找顯示從上至下的三層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,然后將探頭向后緩慢移動(dòng),三層肌肉結(jié)構(gòu)逐漸消失，這時(shí)超聲顯示L4 橫突與L4 椎體。橫突腹側(cè)的腰大肌、橫突背側(cè)的豎脊肌及橫突上方的腰方構(gòu)成似“三葉草”形圖像，在橫突、椎體及腰大肌之間尋找橢圓形的高回聲腰叢神經(jīng)。向尾端稍傾斜探頭使超聲圖像上橫突消失，使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)在后正中線旁開(kāi)4 cm 為進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針，神經(jīng)刺激器初始電流1 mA，當(dāng)穿刺針接近腰叢附近，出現(xiàn)股四頭肌運(yùn)動(dòng)，降低電流至0.4 mA時(shí)運(yùn)動(dòng)消失，回抽試驗(yàn)陰性后推注0.4 %鹽酸羅哌卡因20 ml。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下骶叢神經(jīng)阻滯：超聲探頭長(zhǎng)軸垂直放于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中下1／2處，可見(jiàn)斜形高回聲影的髂骨，將探頭向內(nèi)下滑動(dòng)，髂骨連續(xù)性中斷，出現(xiàn)另一條高回聲影的骶骨，骶叢神經(jīng)位于兩骨間隙之間的深部，呈高回聲影。調(diào)整探頭位置，采用平面外技術(shù)從探頭上方進(jìn)針，神經(jīng)刺激器初始電流1 mA，當(dāng)出現(xiàn)足部跖曲運(yùn)動(dòng)，降低電流至0.4 mA 時(shí)運(yùn)動(dòng)，回抽試驗(yàn)陰性后推注0.4 % 鹽酸羅哌卡因10 ml。術(shù)中調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度維持淺麻醉狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同時(shí)刻兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）：麻醉前（T0），切皮時(shí)（T1），置入假體時(shí)（T2），拔管時(shí)（T3），入麻醉恢復(fù)室時(shí)（T4）；（2）兩組患者自主呼吸（VT 大于6 ml/kg）恢復(fù)時(shí)間，蘇醒（可按指令睜眼）時(shí)間，麻醉后恢復(fù)室（PACU）觀察時(shí)間；（3）術(shù)后2 h，6 h，12 h，24 h患者靜息狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布就以中位數(shù)的方式展開(kāi)描述，進(jìn)行方差分析；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻MAP、HR情況比較

兩組患者在T0 時(shí)MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組MAP 在T1-T4 時(shí)與T0 時(shí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與A 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組HR 在T1-T4 時(shí)與T0 時(shí)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組HR 在T1-T4 時(shí)與A 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)刻MAP、HR情況比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)刻MAP、HR情況比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組（n=25）B組（n=25）T4 79.68±5.81 85.52±6.21 73.92±8.36a 68.24±4.99a指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）T0 79.16±7.34 74.28±9.82 74.88±8.74 75.44±8.83 T1 84.24±6.84 71.88±4.95 69.96±6.43a 61.36±4.86a T2 83.48±6.44 79.48±5.34 73.60±6.30a 63.40±4.73a T3 86.40±6.38 86.40±5.17 73.64±7.15a 72.96±8.90a

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU 觀察時(shí)間比較

B 組在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間，PACU 觀察時(shí)間均顯著短于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較(±s)

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（s）蘇醒時(shí)間（s）PACU觀察時(shí)間（min A組（n=25）B組（n=25）tp 499.92±129.16 212.60±58.80 10.123 0.000 666.40±122.01 256.84±4.57 15.764 0.000）41.64±5.94 32.40±1.78 7.450 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較

B組術(shù)后2 h、6 h、12 h的VAS評(píng)分顯著低于A 組（P＜0.05）；B 組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分與A 組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較(±s) 分

表3 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較(±s) 分

組別A組（n=25）B組（n=25）tp術(shù)后2 h 4.40±1.22 1.12±0.78 11.325 0.000術(shù)后6 h 3.84±1.14 0.96±0.84 10.169 0.000術(shù)后12 h 2.68±1.46 1.84±0.85 2.486 0.016術(shù)后24 h 2.20±1.04 2.16±1.07 0.134 0.893

3 討論

老年髖部骨折患者由于并存疾病的存在，死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3 倍，轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡（＞90 歲）、器官儲(chǔ)備功能下降、并存疾病和合并癥多［3］。此類(lèi)患者麻醉誘導(dǎo)、維持及復(fù)蘇難于管理，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，選擇合適的麻醉方式及其重要。指南推薦老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)首選椎管內(nèi)及區(qū)域阻滯麻醉，其次為全身麻醉。全麻下行髖關(guān)節(jié)手術(shù),常出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、術(shù)后呼吸功能恢復(fù)緩慢、蘇醒延遲、拔管困難、術(shù)后并發(fā)癥增加等不良反應(yīng)［4-5］。雖然椎管內(nèi)麻醉是老年患者髖部手術(shù)首選的麻醉方式，可是大多老年患者存在椎間隙退行性變、變窄、韌帶鈣化、脊柱變形等，麻醉操作存在一定難度，同時(shí)術(shù)前術(shù)后抗凝對(duì)椎管內(nèi)穿刺時(shí)間有較高要求，故椎管內(nèi)麻醉有一定的局限性。超聲引導(dǎo)下的腰骶叢阻滯是一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)也指出，腰叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉比較，有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6］。兩組患者在麻醉前MAP、HR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B 組MAP 在T1-T4 時(shí)與麻醉前無(wú)差異，與A 組相比更加穩(wěn)定。B 組HR 在T1-T4 時(shí)與T0 時(shí)相比有所降低，但也保持穩(wěn)定狀態(tài)。主要是麻醉過(guò)程中使用了鹽酸右美托嘧啶，該藥可鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率［7］，抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降［8］。同時(shí)超聲引導(dǎo)下的腰骶叢神經(jīng)阻滯有效的抑制了術(shù)中應(yīng)激，與右美托咪定協(xié)同作用導(dǎo)致心率一定程度的下降。在患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間及PACU 觀察時(shí)間方面，B 組優(yōu)勢(shì)明顯，說(shuō)明外周神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有助于改善早期預(yù)后［9］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛來(lái)自由腰骶叢發(fā)出的神經(jīng),故腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能控制髖關(guān)節(jié)的疼痛［10］。兩組患者在術(shù)后靜息狀態(tài)下的疼痛評(píng)分，B 組在2 h、6 h、12 h 的VAS 評(píng)分顯著低于A 組，但在術(shù)后24 h 隨著局麻藥物的代謝，區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛效果逐漸消失，B 組與A 組VAS評(píng)分無(wú)差異。

綜上所述，與單純?nèi)砺樽硐啾龋琁-gel喉罩淺全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面更有優(yōu)勢(shì)。