宗 盈，田 甜，李嘉雯

鄭州大學(xué)河南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，河南 鄭州 450008

子宮內(nèi)膜癌（EC）作為女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于宮頸癌，近幾年有逐年升高趨勢［1］。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是EC 主要轉(zhuǎn)移途徑，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷治療EC 預(yù)后比較重要的一個指標(biāo)，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)率可達(dá)到近60%，而5 年生存率不足40%［2-3］。但是，若未合并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則五年生存率可達(dá)到80%以上，因此，針對EC 伴腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)予以淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）治療［4］。盡管腹腔鏡輔助下手術(shù)治療在EC 患者中成熟開展起來，但是關(guān)于腹腔鏡下LND手術(shù)治療的護(hù)理研究還比較缺乏，有必要深入探究。為了進(jìn)一步探討EC 患者用腹腔鏡腎血管水平腹主動脈旁LND 的圍術(shù)期護(hù)理方法與效果，選擇鄭州大學(xué)河南省腫瘤醫(yī)院2017 年5 月—2020 年5月收治的80例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)河南省腫瘤醫(yī)院2017 年5 月—2020 年5月收治的EC 患者80 例進(jìn)行研究，采取隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組，年齡40～76歲，平均年齡（58.5±2.5）歲；病程3個月～3 年，平均（14.8±2.5）個月。觀察組，年齡40～75 歲，平均年齡（58.7±2.3）歲；病程2 個月～3 年，平均（14.3±2.3）個月。兩組患者年齡與病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有先整臨床資料，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診滿足EC 標(biāo)準(zhǔn)，伴有腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，簽署知情同意書，有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，合并嚴(yán)重心肝腎病變，妊娠期或哺乳期，嚴(yán)重精神疾病，合并其他惡性腫瘤等患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：均實(shí)施LND：氣管插管靜脈全身麻醉，在臍上3 cm處穿刺并置入30°鏡體，取40°頭低腳高位，在下腹中線處置入5 mm trocar，同時在左右髂窩置入10 mm及5 mm trocar，必要時可在左側(cè)臍部上處再置入5 mm trocar。臍上trocar 用于放置三葉扇形鉗撥擋腸管，將下腹中線5 mm trocar 擴(kuò)大到10 mm 并置入腹腔鏡，右邊髂窩trocar上10 cm 處增加5 mm trocar。淋巴結(jié)清掃范圍自腹主動脈分叉處到左腎靜脈水平處，順著右髂總動脈將后腹膜打開，將腹主動脈徹底暴露出來，以三葉扇形鉗將十二指腸推開，與此同時上抬，明確雙側(cè)輸尿管及生殖血管，并向外推，將兩側(cè)腰大肌顯露出來。繼續(xù)顯露下腔靜脈，腸系膜下動脈及做深靜脈。清掃腹主動脈與下腔靜脈表面中間與兩側(cè)淋巴結(jié)，裝袋取出并及時送檢。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃完成后，再對對側(cè)進(jìn)行操作處理。

1.3.2 護(hù)理方法：對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，介紹醫(yī)院環(huán)境，告知疾病相關(guān)知識，解釋手術(shù)方法與配合事宜，告知術(shù)后注意事項(xiàng)等。觀察組則予以圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，主要有如下措施：（1）心理疏導(dǎo)：相比正常女性，子宮內(nèi)膜癌患者在生理、心理、經(jīng)濟(jì)、人際關(guān)系等方面的壓力更大，尤其是恐懼心理十分嚴(yán)重，擔(dān)心疾病威脅生命安全，而不良的心理情緒會經(jīng)下丘腦及氣控制的分泌激素會影響免疫功能，導(dǎo)致免疫力與抵抗力下降，從而降低手術(shù)耐受度。腹腔鏡下子宮切除與LND 手術(shù)是治療EC 常用手術(shù)，也是婦科大型的手術(shù)類型，會摘除生殖器、喪失生育能力，術(shù)后性生活質(zhì)量下降，患者難以接受，為此必須做好心理疏導(dǎo)。向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，告知手術(shù)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)，同時用院內(nèi)成功案例進(jìn)行親身說教，盡量緩解或消除患者的負(fù)面情緒，促使她們以良好的心態(tài)接受治療與護(hù)理。（2）備皮：術(shù)前1 d，常規(guī)備皮，注意動作輕柔，檢查術(shù)區(qū)的皮膚完整性，尤其是臍孔清潔，先以消毒棉簽蘸取液體濕潤臍孔，間隔3～5 min 后用干棉簽擦拭干凈，然后用生理鹽水清洗及擦干，選擇75%酒精消毒。操作期間動作輕柔，避免損傷導(dǎo)致繼發(fā)性感染。（3）陰道準(zhǔn)備與胃腸道準(zhǔn)備：對于未停經(jīng)患者，手術(shù)應(yīng)避開經(jīng)期，陰道出血淋漓不凈，可予以抗炎止血。術(shù)前3 d，選擇0.5%碘伏沖洗陰道與尿道，避免細(xì)菌上行性感染，影響術(shù)后愈合。術(shù)前3 d 進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富、渣少的食物，忌油膩、辛辣食物。術(shù)前1 d，22：00 后禁飲禁食。（4）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：腹主動脈旁LND 術(shù)有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，比如大血管損傷，嚴(yán)重情況會威脅生命安全。為此，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，詳細(xì)做好護(hù)理記錄。對腹腔引流管的引流情況進(jìn)行觀察，注意引流液的性質(zhì)、量，維持暢通，若有出血、腸漏、尿漏等情況發(fā)生，及時處理。腹腔鏡手術(shù)視野有限，部分患者腫瘤組織浸潤后和周圍組織粘連較重，手術(shù)剝離會損傷周圍的血管、腸腔等，導(dǎo)致腹腔出血等并發(fā)癥。為此，應(yīng)積極做好觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，并上報(bào)，協(xié)助處理。（5）飲食指導(dǎo)：婦科手術(shù)雖然不涉及腸道，但因麻醉藥物、手術(shù)期間腹腔及相關(guān)臟器牽拉等，可能對胃腸道功能有影響。為此，術(shù)后6 h，若患者無惡心嘔吐、神志清晰，選擇半流質(zhì)飲食，排便恢復(fù)后可改為普通飲食，使患者盡快恢復(fù)固體飲食，從而改善營養(yǎng)，加速恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組清掃時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、置管時間、住院時間及護(hù)理滿意率。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理滿意率用院內(nèi)問卷調(diào)查，問卷滿分100 分，包括滿意90 分以上、一般70～90 分、不滿意不足70 分，護(hù)理滿意率=滿意率+一般率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)比較

兩組淋巴結(jié)清掃時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組手術(shù)出血量更少、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、置管時間、住院時間更短，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)對比

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組無大血管損傷，但有1 例發(fā)熱，并發(fā)癥率為2.50%，對照組有3 例大血管損傷、4 例發(fā)熱，并發(fā)癥率為17.50%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較

2.3 兩組護(hù)理滿意率比較

觀察組護(hù)理滿意率更高，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意率對比 例（%）

3 討論

EC 作為常見婦科疾病，部分患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，其中腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是常見情況。腹腔鏡手術(shù)子宮切除術(shù)治療EC是常用方案，有一定的效果，但對于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)配合LND術(shù)治療，才能改善預(yù)后，避免復(fù)發(fā)［5］。腹主動脈旁LND 術(shù)治療EC 也是手術(shù)病理分期主要組成，LND的應(yīng)用可為EC準(zhǔn)確分期與預(yù)后評估制定精準(zhǔn)的術(shù)后輔助治療策略，從而改善她們的生存質(zhì)量［6-7］。盡管當(dāng)前腹主動脈旁LND 術(shù)在全球婦科腫瘤專家中基本達(dá)成了共識，但在我國這種技術(shù)還不太成熟，尤其是一些基層醫(yī)院，婦科醫(yī)生對這種手術(shù)技術(shù)還無法熟練掌握［8］。此外，為了進(jìn)一步提高預(yù)后，還要做好護(hù)理干預(yù)。

本次就收治的80 例EC 患者分組研究，兩組均用腎血管水平腹主動脈旁腹腔鏡LND 治療，對照組用常規(guī)護(hù)理，觀察組用圍術(shù)期綜合護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組淋巴結(jié)清掃時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組與對照組相比，手術(shù)出血量更少、手術(shù)并發(fā)癥率更低，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、置管時間、住院時間更短，護(hù)理滿意率更高。綜合護(hù)理干預(yù)可兼顧方方面面，包括患者的生理功能、心理功能，以及社會功能等，進(jìn)而促進(jìn)患者身心均得到明顯改善，從而提高預(yù)后［9］。在護(hù)理期間，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，從而針對性處理；因患者留置導(dǎo)尿管，為此要隨時觀察置管情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)，維持尿管暢通；積極做好患者的飲食管理，盡量提高她們的身體抵抗力與免疫力，從而改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高預(yù)后；了解患者的情緒變化，尤其是對疾病擔(dān)心、對手術(shù)治療擔(dān)憂等，都可能導(dǎo)致她們喪失治療信心，為此要做好心理干預(yù)，及時緩解或消除她們的負(fù)面情緒，使她們以良好的心態(tài)接受治療與護(hù)理，提高治療信心［10-11］。此外，出院后做好指導(dǎo)，要求患者定期回院復(fù)查，若有陰道出血，則叮囑她們及時回院檢查，查明原因，并針對性處理。

綜上所述，EC 患者應(yīng)用腎血管水平腹主動脈旁腹腔鏡LND治療，做好圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，可進(jìn)一步減少出血與并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，促進(jìn)患者對護(hù)理更滿意，值得應(yīng)用。