張桂萍， 賈文妍， 任 威

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培訓(xùn)基地，遼寧 錦州 121000

二氧化碳作為腹腔鏡手術(shù)充氣介質(zhì)顯露腹內(nèi)臟器，為術(shù)者提供寬闊的視野和易于操作的手術(shù)環(huán)境。腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高會(huì)廣泛影響多器官和系統(tǒng)的生理功能，出現(xiàn)內(nèi)臟、腹壁、腹膜灌注損傷及胃黏膜氧飽和度降低等[1]。因此，腹腔鏡手術(shù)指南建議應(yīng)用盡可能低的IAP，而不是標(biāo)準(zhǔn)水平IAP，在臨床手術(shù)過(guò)程中，IAP通常保持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，以便有足夠的操作空間[2]。但I(xiàn)AP過(guò)低可能導(dǎo)致手術(shù)操作空間不足，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[3]。本研究旨在評(píng)估在婦科腹腔鏡手術(shù)中，在保證足夠的手術(shù)操作空間的前提下，以盡可能低的IAP為目標(biāo)的個(gè)體化氣腹策略的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年5月至2020年10月收治的184例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)劃進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)；年齡>18歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(America Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；無(wú)認(rèn)知缺陷；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：緊急或計(jì)劃外手術(shù)；羅庫(kù)溴銨或芬太尼過(guò)敏或禁忌；孕婦或哺乳期女性；存在免疫或神經(jīng)肌肉疾??；處于心、肺、腎、肝疾病晚期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 手術(shù)醫(yī)師均為技術(shù)嫻熟的中級(jí)以上醫(yī)師。在開(kāi)始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)和持續(xù)神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)(TOF-Watch-SXTM，Organon-Teknika，Oss，荷蘭)后，給予患者1.5～2.0 mg/kg異丙酚+1.0 μg/kg芬太尼誘導(dǎo)麻醉，0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨助于氣管插管。繼續(xù)給予患者異丙酚維持麻醉，雙譜指數(shù)控制在40～60；繼續(xù)給予患者芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛。二氧化碳通過(guò)腹腔鏡套管針用氣體注入器(EndoflatorTM，德國(guó))注入腹腔。干預(yù)策略包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸及個(gè)體化IAP設(shè)定。

1.2.1 低潮氣量通氣 對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2的患者，在容積控制通氣模式下，潮氣量降至預(yù)期理想體質(zhì)量(kg)×8ml/kg，呼氣末正壓為5或10 mmHg，氧氣吸入率為0.8，呼吸頻率12～15次/min，維持標(biāo)準(zhǔn)潮氣末二氧化碳值。

1.2.2 改良體位取改良截石姿勢(shì)，略微彎曲髖部(45°～90°)，使患者腿部在襯墊支撐下抬高，通過(guò)矯正腰椎前凸，增加腹內(nèi)前后間隙。

1.2.3 深度神經(jīng)肌肉阻滯手術(shù)過(guò)程中持續(xù)深度神經(jīng)肌肉阻滯，維持4個(gè)成串刺激為0，強(qiáng)直刺激后，單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)為1～5。

1.2.4 腹壁預(yù)拉伸預(yù)拉伸腹壁肌肉，將氣腹設(shè)定在15 mmHg，在初期二氧化碳階段，套管針插入和氣體注入時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)5 min。

1.2.5 個(gè)體化IAP設(shè)定預(yù)拉伸后，患者20°頭低位，二氧化碳流速設(shè)定為3 L/min開(kāi)始手術(shù)，IAP從15 mmHg降至12 mmHg，再逐步降至11、10、9 mmHg，最后是8 mmHg。

1.2.6 效果評(píng)價(jià) 手術(shù)醫(yī)師對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行盲評(píng)。若操作空間變得“不合適”，手術(shù)醫(yī)師可隨時(shí)要求增加IAP，每增加1 mmHg，至少維持1 min，上限為15 mmHg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 收集患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)式等信息。測(cè)定不同IAP時(shí)的二氧化碳體積(intra-abdominal volume，IAV)和呼吸系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)壓力(ΔPRS)。

2 結(jié)果

184例患者中，156例患者完成婦科腹腔鏡手術(shù)，28例患者手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)與IAP無(wú)關(guān)。所有的184例患者年齡(64.8±13.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.7±4.2)kg/m2；手術(shù)時(shí)間(240±89)min；住院時(shí)間6(5,8)d；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別有22、128、34例；孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有134、16、16、12、2、2、2例；既往腹腔手術(shù)0、1、2、3、4次分別有148、30、2、2、2例；接受全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤核除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、惡性腫瘤根治手術(shù)分別有96、34、22、18、6、8例。完成婦科腹腔鏡手術(shù)的156例患者年齡(64.1±13.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.4±4.0)kg/m2；手術(shù)時(shí)間(232±89)min；住院時(shí)間6(5,8)d；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別有20、108、28例；孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有116、14、10、10、2、2、2例；既往腹腔手術(shù)0、1、2、3、4次分別有128、24、2、2、0例；接受全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤核除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、惡性腫瘤根治手術(shù)分別有80、30、18、18、4、6例。

156例患者中，122例以IAP最低8 mmHg完成手術(shù)，其余34例患者IAP在9～12 mmHg之間。IAP與ΔPRS呈線(xiàn)性關(guān)系(圖1)。IAP與IAV呈非線(xiàn)性關(guān)系，IAP在10 mmHg時(shí)出現(xiàn)斷點(diǎn)(圖2)。

圖1 IAP與ΔPRS關(guān)系(上線(xiàn)為第90個(gè)百分位數(shù)，下線(xiàn)為第10個(gè)百分位數(shù)，中線(xiàn)為第50個(gè)百分位數(shù)，藍(lán)色部分為95%可信區(qū)間)

3 討論

IAV與手術(shù)操作空間[4-5]。神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸、體位等均已被證明會(huì)影響IAP與手術(shù)操作空間的關(guān)系[6]。本研究結(jié)果顯示：完成婦科腹腔鏡手術(shù)的156例患者中，122例以IAP最低8 mmHg完成手術(shù)，其余34例患者IAP在9～12 mmHg之間；IAP與ΔPRS呈線(xiàn)性關(guān)系；IAP與IAV呈非線(xiàn)性關(guān)系，IAP在10 mmHg時(shí)出現(xiàn)斷點(diǎn)。由此可見(jiàn)：個(gè)體化氣腹策略可在較低的IAP下為大部分患者提供足夠的手術(shù)操作空間；IAP下降會(huì)導(dǎo)致ΔPRS下降；在IAP為10 mmHg時(shí)，患者腹部順應(yīng)性下降。

圖2 IAP與IAV關(guān)系

在本研究中，干預(yù)策略主要包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經(jīng)肌肉阻滯、腹壁預(yù)拉伸及個(gè)體化IAP設(shè)定。有研究表明，肥胖患者在仰臥位時(shí)，將腿抬高至改良截石位可增加氣腹產(chǎn)生的IAV[6]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，深度神經(jīng)肌肉阻滯在低IAP下的完成比例為60%，而輕度神經(jīng)肌肉阻滯的完成比例僅為35%[4]。多項(xiàng)研究報(bào)道，氣腹注入會(huì)降低胸壁順應(yīng)性，損害呼吸功能[7-8]。動(dòng)物模型研究也顯示，40%～50%的IAP會(huì)傳輸?shù)叫厍?，影響通氣壓力[9-10]。在腹腔鏡手術(shù)中，IAP與IAV在12～15mmHg范圍內(nèi)呈線(xiàn)性關(guān)系[11]。本研究中，IAP在10 mmHg時(shí)出現(xiàn)斷點(diǎn)，識(shí)別斷點(diǎn)可避免IAP的無(wú)效增加。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，呼吸機(jī)可自動(dòng)、實(shí)時(shí)地測(cè)定IAP與IAV的關(guān)系，更好地個(gè)體化設(shè)定IAP。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用多方面?zhèn)€體化氣腹策略是可行的，可在較低的IAP和ΔPRS下為大部分患者提供足夠的手術(shù)操作空間，減輕腹腔鏡氣腹給患者造成的病理生理改變，降低術(shù)后不適感和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。