李立明,王 穎,徐振華

(1. 中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院,河北 保定 071000；2. 保定市兒童醫(yī)院， 河北 保定 071051；3. 保定市婦幼保健院 ，河北 保定 071000)

小兒支原體肺炎(MP)是由于肺炎支原體感染引起的間質性肺炎及毛細支氣管炎樣改變，臨床以咳嗽、發(fā)熱、喘息及肺部干濕啰音等為典型癥狀，該病病程較長且可引起其他并發(fā)癥，使得患兒極其痛苦[1]。目前，大環(huán)內酯類抗生素作為臨床治療MP患兒的基本策略，多數(shù)患兒能夠取得較好的療效，但仍有部分患兒療效不夠理想[2]。肺不張是MP常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～35%，合并肺不張的MP患兒通常會出現(xiàn)呼吸功能障礙、嚴重炎癥反應，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[3-4]。肺不張不僅提高了MP的治療難度、延長住院時間，還間接增加了醫(yī)療成本，加重患兒家庭負擔。因此，臨床上對于合并肺不張的MP患兒需引起高度重視。近年來，隨著中西醫(yī)結合治療在MP的治療中逐漸體現(xiàn)其優(yōu)勢，已成為臨床治療MP的重要手段[5]。本研究探討了自擬中藥清肺通腑瀉痰湯聯(lián)合阿奇霉素治療MP合并肺不張的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院2018年6月—2020年5月收治的MP合并肺不張患兒90例為研究對象，均符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結合診治專家共識(2017年版)》[6]中痰熱壅肺型MP相關診斷標準，痰MP-RNA或血MP-IgM陽性，胸部X射線片示肺局灶高密度影，伴有肺葉體積減少、葉間裂移位等肺不張典型表現(xiàn)，近1個月內未服用過抗生素藥物，患兒家屬對研究知情并簽署同意書。排除先天性氣道發(fā)育不良、先天性心臟病者，合并心血管疾病、自身免疫疾病、嚴重肝腎功能障礙以及哮喘、結核病等其他肺部疾病者，對相關藥物過敏或有治療禁忌者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組各45例。對照組男26例，女19例；年齡4～14 (8.7±2.0)歲；肺不張病灶位置：左肺下葉10例，右肺上葉12例，右肺中葉15例，右肺下葉8例。觀察組男23例，女22例；年齡4～14(8.5±1.9)歲；肺不張病灶位置：左肺下葉12例，右肺上葉10例，右肺中葉14例，右肺下葉9例。2組患兒性別、年齡及肺不張位置比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理第2018136號)。

1.2治療方法 患兒入院后均接受常規(guī)檢查，隨后根據(jù)病情給予針對性治療，包括持續(xù)低流量吸氧(1～2 L/ min)、霧化吸入高滲鹽水、化痰解痙平喘、糾正水電解質酸堿失調等。根據(jù)肺不張具體病因，若懷疑機械性阻塞，可給予咳嗽刺激或24 h主動呼吸治療；若為支氣管阻塞，可用支氣管鏡清除黏液栓和黏稠分泌物，使肺不張重新充氣。對照組給予注射用乳糖酸阿奇霉素(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20010007)治療，按照10 mg/(kg·d)的劑量加入到5%葡萄糖溶液或氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)治療 3 d，之后改為口服阿奇霉素片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10960167)，10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療 3 d 后間歇 4 d，連續(xù)服用2周。觀察組在對照組用藥基礎上給予清肺通腑瀉痰湯治療，組成：虎杖 20 g，全瓜蔞、生大黃、厚樸、茯苓、芒硝各15 g，黃芩、百部、魚腥草、杏仁各10 g，甘草6 g，炙麻黃5 g。熱甚者加知母、炒梔子各8g；咳嗽加重者可加蟬蛻6g、全蝎2 g；痰多者加葶藶子、萊菔子各 6 g；便秘者加酒大黃2 g。采用顆粒劑，1劑/d，早晚開水沖服，連續(xù)服用2周。

1.3觀察指標 ①2組發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音消失時間及肺復張時間。②2組治療前后采用Ganshorn Medizin Elektronic Spiroscout呼吸功能測試儀(德國) 檢測患兒呼吸頻率(RR)、呼氣峰流速(PEF)、動脈氧分壓[p(O2)]及氧合指數(shù)(OI)。③分別于治療前后采集患兒清晨空腹靜脈血3 mL，采用貝克曼Microfuge 20R型離心機以3 000 r/min速度離心10 min，取血清。采用免疫比濁法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)水平，hs-CRP、IL-6、PCT試劑盒均購自武漢明德生物，操作過程嚴格按照使用說明書進行。④參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行療效評價。基本治愈：發(fā)熱、咳嗽、喘息及肺部啰音等癥狀及體征消失，胸部X射線片檢測示肺復張，實驗室指標恢復正常；顯效：癥狀、體征及實驗室指標均顯著改善，胸部X射線片示肺不張范圍減少>70%；好轉：癥狀、體征及實驗室指標均有所緩解或改善，胸部X射線片示肺不張范圍減少30%～70%；無效：治療后不符合上述標準。總有效率=(基本治愈+顯效+好轉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.12組癥狀消失時間及肺復張時間比較 觀察組治療后發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音消失時間及肺復張時間均早于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組支原體肺炎合并肺不張患兒癥狀消失時間及肺復張時間比較

2.22組治療前后呼吸功能比較 治療后，2組RR均明顯降低，PEF、p(O2)、OI均明顯升高，且觀察組治療后RR低于對照組，PEF、p(O2)、OI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組支原體肺炎合并肺不張患兒治療前后呼吸功能比較

2.32組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療后，2組hs-CRP、IL-6、PCT水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后hs-CRP、IL-6、PCT水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組支原體肺炎合并肺不張患兒治療前后血清炎癥因子水平比較

2.42組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組支原體肺炎合并肺不張患兒治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應情況比較 2組治療期間均有輕度不良反應發(fā)生，其中對照組出現(xiàn)胃腸異常反應3例、腹痛2例、厭食3例、焦慮不安2例，總發(fā)生率為22.2%；觀察組出現(xiàn)惡心4例、腹痛1例、厭食3例，總發(fā)生率為17.8%；2組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.278，P>0.05)。

3 討 論

多數(shù)MP是由于支原體感染導致，部分患兒為多重感染，導致其徹底治愈難度較大，倘若患兒發(fā)病后沒有得到及時診治，容易并發(fā)肺不張等并發(fā)癥，進一步加重患兒呼吸功能損傷，增加治療難度。臨床已證實，導致肺不張的原因大致為以下3點[9-10]：①肺炎支原體感染患兒后，通過刺激呼吸道神經(jīng)氨酸受體，誘發(fā)大量毒素和炎性介質分泌形成黏液，堵塞氣道而引起肺不張；②大量毒素和炎性介質能造成肺泡Ⅱ型上皮細胞損傷，造成肺泡表面張力增大，容積減少，從而誘發(fā)肺不張；③MP發(fā)病后，腫大的淋巴結壓迫支氣管，造成支氣管狹窄，肺段或肺葉通氣量降低而誘發(fā)肺不張。肺不張發(fā)生后，患兒會表現(xiàn)出不同程度的缺氧癥狀，如不及時給予有效治療，可進展成為慢性感染、呼吸衰竭及死亡。目前，以阿奇霉素為代表的大環(huán)內酯類抗生素仍是臨床治療MP的主要手段，其作用機制是通過和50 s核糖體的亞單位結合及阻礙細菌轉肽過程，從而抑制細菌蛋白質的合成，起到抑制革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌等多種病原菌的效應[11]，但對MP合并肺不張患兒臨床療效不理想。

中醫(yī)學將MP歸屬于“喘咳”“肺熱”等范疇，由于小兒體質孱弱，肺臟嬌嫩，且多為易虛易實、易寒易熱等體質，肺部受到外毒濕邪入侵，易造成肺宣發(fā)肅降失常、肺氣郁滯、肺絡阻塞等。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，采用清肺通腑、清肺化痰、宣肺瀉熱法治療痰熱壅肺型MP患兒，自擬清肺通腑瀉痰湯。方中虎杖清熱解毒、止咳化痰，全瓜蔞清熱化痰，生大黃瀉下通腑，厚樸行氣化濕、降逆平喘，茯苓利水滲濕、健脾寧心，芒硝潤燥軟堅、清火消腫，黃芩、魚腥草清熱燥濕、瀉火解毒，百部、杏仁、炙麻黃發(fā)汗散寒、潤肺止咳、祛痰平喘，甘草調和諸藥。全方具有止咳平喘、清肺化痰、通腑瀉熱之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，魚腥草有抗菌、抗病毒，減輕肺部炎癥反應的作用[12]；麻黃中麻黃堿具有殺菌、抗炎以及調節(jié)免疫功能作用[13]。本研究結果顯示，觀察組治療后癥狀及體征消失時間、肺復張時間均顯著早于對照組，總有效率高于對照組。提示清肺通腑瀉痰湯聯(lián)合阿奇霉素治療MP合并肺不張可促進病情恢復，療效更顯著。

呼吸系統(tǒng)受累、呼吸功能降低是MP的臨床特征表現(xiàn)之一[14]。RR、p(O2)、OI為呼吸功能重要指標，PEF為肺功能重要指標，上述指標均在臨床判斷患兒病情及預后中具有重要預測價值。本研究結果顯示，觀察組治療后RR低于對照組，PEF、p(O2)、OI高于對照組。提示清肺通腑瀉痰湯聯(lián)合阿奇霉素可顯著提高MP合并肺不張患兒呼吸功能，同王勤等[15]相關報道結果相近。臨床研究證實，炎癥反應是MP的重要發(fā)病機制，當肺炎支原體侵入機體后，體內免疫系統(tǒng)被激活，hs-CRP、IL-6、PCT等促炎介質被大量釋放，患兒體內炎癥反應增強，造成氣道及肺組織損傷加劇，hs-CRP、IL-6、PCT水平越高，預示著患兒病情越重，預后可能越差[16-18]。本研究結果顯示，觀察組治療后hs-CRP、IL-6、PCT低于對照組，提示清肺通腑瀉痰湯聯(lián)合阿奇霉素可顯著減輕MP并肺不張患兒體內炎癥程度，同祝秀芳等[19]相關報道結果一致。不良反應方面，2組均較少且程度輕，組間比較無明顯差異，提示清肺通腑瀉痰湯聯(lián)合阿奇霉素用于MP并肺不張患兒的臨床治療是安全可靠的。

綜上所述，清肺通腑瀉痰湯聯(lián)合阿奇霉素可有效促進MP合并肺不張患兒癥狀體征消退及肺復張，改善呼吸功能，減輕炎癥反應，臨床療效滿意，用藥安全。本研究不足之處在于所選樣本量較小，有待大樣本研究提供更可靠的數(shù)據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。