錢(qián)紅霞，杜玉坤，李 麗，習(xí)新華，許建多，張 慧

(1. 石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050000；2. 定州市人民醫(yī)院，河北 定州 073000；3. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；4. 行唐縣人民醫(yī)院，河北 行唐 050600；5. 石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

急性彌漫性腹膜炎是一種累及整個(gè)腹腔的急性化膿性炎癥，具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。近年來(lái)，由慢性盆腔炎繼發(fā)急性彌漫性腹膜炎的病例越來(lái)越多，西醫(yī)主要采用手術(shù)及抗感染治療，患者恢復(fù)較慢，且有一定并發(fā)癥[1]。隨著中西醫(yī)結(jié)合外科的發(fā)展，在慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者術(shù)后采取中醫(yī)藥治療，有望增加患者臨床獲益。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆腔炎初為感染濕熱邪毒，久則入絡(luò)致瘀、致熱，合并急性彌漫性腹膜炎時(shí)多屬于里熱實(shí)證，與熱毒壅盛、濕瘀互結(jié)有關(guān)，在辨證治療中應(yīng)清熱解毒、通里攻下[2-3]。解毒承氣湯出自清·楊栗山《傷寒瘟疫條辨》卷五，主治陽(yáng)明腑實(shí)證，藥物主要分為辟穢解毒藥和通腑泄熱藥[4]，符合久則入絡(luò)致瘀、致熱指導(dǎo)下的辨證治療原則，對(duì)治療慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎有明確的理論依據(jù)，然而相關(guān)研究鮮有報(bào)道。此外，改善慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者的免疫功能，被公認(rèn)為控制病情的關(guān)鍵所在，亦可用于評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的治療效果。對(duì)此，本研究觀察了解毒承氣湯灌腸輔助治療慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎的療效及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合治療該類疾病的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于18歲但小于70歲；②具有明確的慢性盆腔炎病史，表現(xiàn)為腹膜刺激征，經(jīng)腹部X射線、腹腔穿刺及彩超確診急性彌漫性腹膜炎；③擬行手術(shù)治療，術(shù)前生命體征平穩(wěn)；④自愿參與研究，配合治療和隨訪。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全、凝血功能障礙、免疫性疾病者；②患有其他系統(tǒng)感染性疾病者；③長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑治療者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.3一般資料 選擇石家莊市婦幼保健院2017年1月—2020年5月接診且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的128例慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組64例，年齡24～75(38.9±6.7)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～10(3.1±1.2)d；婚姻狀況：已婚50例，未婚14例；腹膜炎分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期18例，Ⅴ期4例。觀察組64例，年齡23～76(39.1±5.8)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～11(2.9±1.4)d；婚姻狀況：已婚52例，未婚12例；腹膜炎分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期24例，Ⅴ期3例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)石家莊市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(20170801)。

1.4治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療：腹腔鏡下清除腹腔內(nèi)異物、膿液，以徹底清潔腹腔，在病灶附近置管引流腹腔內(nèi)殘留液，術(shù)后禁食、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持和胃腸道減壓，應(yīng)用抗生素防治感染，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧及其他對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予解毒承氣湯灌腸治療，藥物組成：白僵蠶9 g，蟬蛻10個(gè)，枳實(shí)7.5 g，芒硝9 g，厚樸、大黃各15 g，黃連、黃芩、黃柏、梔子各3 g，以上中藥飲片均購(gòu)自康美藥業(yè)股份有限公司，使用河南科源電子機(jī)械設(shè)備有限公司的自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮濃縮至200 mL，控制藥液溫度介于36～40 ℃，使用灌腸袋行高位保留灌腸，經(jīng)肛門(mén)插管至腸道40～50 cm，在20 min內(nèi)緩慢注入藥液，灌腸后囑咐患者靜臥30 min以上，每日1次，持續(xù)治療5 d。

1.5觀察指標(biāo) 記錄2組患者治療前1 d及治療1 d、3 d、5 d后腋窩體溫，胃腸功能恢復(fù)進(jìn)度(腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間)及肺部感染、切口感染、炎性腸梗阻、腹腔感染、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況；在治療前及治療5 d后，抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，使用邁瑞B(yǎng)C-20全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，使用美國(guó)貝克曼Quanta SC流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

2 結(jié) 果

2.12組治療期間腋窩體溫比較 觀察組治療3 d后腋窩體溫明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組胃腸功能恢復(fù)進(jìn)度及住院時(shí)間比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者治療期間腋窩體溫比較

表2 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者胃腸功能恢復(fù)進(jìn)度及住院時(shí)間比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，明顯低于對(duì)照組的18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后WBC、TNF-α、CRP、IL-6比較2組治療后WBC及血清TNF-α、CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 2組治療后外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+明顯降低，且觀察組治療后外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組，CD8+明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但患者多存在免疫功能減弱，可能與炎性損傷有關(guān)。近年來(lái)，臨床學(xué)者傾向于在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥治療，期望在控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、增加臨床獲益上展示獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎為急性起病，病機(jī)為熱毒壅盛、濕瘀互結(jié)，術(shù)后早期正氣未衰，可辨證為里熱實(shí)證[5]。余夢(mèng)黎等[6]認(rèn)為，慢性盆腔炎導(dǎo)致六腑氣機(jī)不暢，濕熱邪毒壅滯，以致發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，宜以行氣通腑、清熱解毒為治則?；凇傲酝橛谩焙汀盁嵴吆钡闹嗅t(yī)論述，對(duì)于里熱實(shí)證宜著重通里攻下[7]。故本研究選擇解毒承氣湯灌腸治療。

表3 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者治療前后WBC、TNF-α、CRP、IL-6比較

表5 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

解毒承氣湯由大承氣湯與升降散化裁而成，主治陽(yáng)明腑實(shí)證，與慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎的中醫(yī)辨證治則相契合[8]。方中大黃攻積導(dǎo)滯、瀉熱涼血、通腸逐瘀；芒硝助大黃蕩滌腸胃，并能清火潤(rùn)燥，增強(qiáng)瀉火導(dǎo)滯之力。厚樸消積行氣、破氣散痞，兩者合用主治積滯內(nèi)阻，使腑氣得通，并助大黃、芒硝推蕩積滯，加速瀉下除熱。黃連、黃芩、黃柏清三焦之熱毒、濕邪；梔子輕清，溝通上下三焦，助三黃除濕熱之功。與此同時(shí)，慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者存在毒邪流竄于六腑，擾亂氣機(jī)，方中以僵蠶清化而升陽(yáng)，蟬蛻以清虛而散火，兩輕清之品又可疏風(fēng)散火。全方共奏辟穢解毒、通腑瀉濁之功。且現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃中有效成分可清除內(nèi)毒素，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[9]；黃連、黃芩、黃柏和梔子均有廣譜抗菌、抗炎、解熱作用；厚樸主要有效成分為酚類物質(zhì)，有抗菌、抗病毒作用；大黃、芒硝聯(lián)用可降低重癥急性胰腺炎患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平,有抑制機(jī)體炎性反應(yīng)作用[10]；蟬蛻有解熱、抗過(guò)敏作用[11]；僵蠶升華物對(duì)大腸桿菌有顯著抑制作用，僵蠶石油醚層組分對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌都有非常顯著抑制作用[12]。陳秀華[13]研究顯示，大承氣湯能抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞生成細(xì)胞因子，減少內(nèi)毒素吸收，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。朱亮等[14]研究報(bào)道，升降散可降低膿毒癥患者血WBC和炎癥細(xì)胞因子IFN-γ、IL-6、IL-4和TGF-β1水平，有明顯抗炎作用。潘曉艷等[15]研究表明，承氣解毒湯能減少炎性滲出、促進(jìn)內(nèi)毒素排出，有抗感染作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3 d后腋窩體溫明顯低于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及治療后WBC、TNF-α、CRP、IL-6、CD8+均明顯低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組。提示解毒承氣湯灌腸治療有助于促進(jìn)慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者術(shù)后恢復(fù)，分析與解毒承氣湯能抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫細(xì)胞的炎性損傷，改善機(jī)體免疫功能有關(guān)；且通過(guò)灌腸給藥，促使藥液經(jīng)腸黏膜吸收直至病灶，提高了病灶的血藥濃度和安全性。但本研究未分析解毒承氣湯灌腸治療對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，未研究其治療機(jī)制，有待日后深入研究，為該法的應(yīng)用提供更多證據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。