李 潔，商錕鵬，盧 彪

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是臨床心內(nèi)科最常見(jiàn)較兇險(xiǎn)的疾病，主要包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)35～84歲人群中急性ST段抬高型心肌梗死男性發(fā)病率為0.71%，女性約為0.22%，每年約有150萬(wàn)人發(fā)病[1-2]，根據(jù)我國(guó)心血管病報(bào)告數(shù)據(jù)，該病死亡率也呈不斷升高趨勢(shì)[3-4]。急性胸痛是ACS病人最主要的癥狀主訴，同時(shí)為急診病人群體排名第2位的主訴。急診ACS合并胸痛病人存在許多危險(xiǎn)因素，確診困難，如亞太地區(qū)早期確診比例≤20%，且該疾病病因、臨床癥狀復(fù)雜各異[5-6]。迅速識(shí)別并盡早對(duì)ACS病人危險(xiǎn)分層是指導(dǎo)臨床治療與護(hù)理對(duì)策的關(guān)鍵[7]。目前，ACS胸痛病人風(fēng)險(xiǎn)分層工具主要包括GRACE評(píng)分系統(tǒng)、TIMI量表等，仍無(wú)法用于ACS病人危重程度的快速判別[8-9]。本研究采取基于GRACE評(píng)分系統(tǒng)的臨床分級(jí)護(hù)理方法，旨在為ACS胸痛病人療護(hù)提供理論支持與借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月—2019年12月醫(yī)院就診的70例ACS胸痛病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各35例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡40～74(62.42±8.83)歲；患病類(lèi)型：UA 14例,STEMI 17例,NSTEMI 4例；胸痛數(shù)字疼痛量表(NRS)評(píng)分：0～3分12例，4～6分6例，7～10分17例。觀察組男18例，女17例；年齡39～75(62.98±9.10)歲；患病類(lèi)型：UA 13例，STEMI 18例，NSTEMI 4例；胸痛NRS評(píng)分：0～3分11例，4～6分6例，7～10分18例。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017版歐洲心臟病學(xué)會(huì)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)并在我院經(jīng)影像學(xué)、心電圖(ECG)檢查首次確診接受治療護(hù)理[10-11]；②年齡>18歲；③存在心因性胸痛、胸骨后或心前區(qū)有胸悶、沉重感或緊縮感[12]；④具備基本認(rèn)知、溝通或閱讀能力；⑤病人及其家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前存在其他原因?qū)е碌募痹\胸痛，如肺栓塞、氣胸、主動(dòng)脈夾層等；②合并嚴(yán)重腫瘤、感染性疾病或器官衰竭；③資料不齊全或中途退出研究者。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)一級(jí)護(hù)理，巡房每小時(shí)1次；指導(dǎo)病人臥床休息；密切監(jiān)測(cè)心電圖波動(dòng)、生命體征、胸痛變化；給予病人飲食指導(dǎo)。觀察組實(shí)施基于GRACE評(píng)分系統(tǒng)的臨床分級(jí)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 制訂分級(jí)方案 由科室主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師2人、主任護(hù)師2人、副主任護(hù)師2人共同查閱文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)院情況初步制定ACS胸痛病人臨床分級(jí)護(hù)理方案，邀請(qǐng)4名心血管內(nèi)科工作年限≥10年的醫(yī)護(hù)專(zhuān)家對(duì)方案進(jìn)行評(píng)估修改，接著選取22例ACS胸痛病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，結(jié)束后針對(duì)提出的問(wèn)題再次完善，并最終確定ACS胸痛病人臨床分級(jí)護(hù)理方案，見(jiàn)表1。

表1 ACS胸痛病人臨床分級(jí)護(hù)理方案

1.2.2 培訓(xùn)計(jì)劃與信息管理 ①培訓(xùn)對(duì)象：心血管內(nèi)科全體護(hù)士及CCU全體護(hù)士。②培訓(xùn)內(nèi)容：GRACE評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)容及評(píng)分方法、分級(jí)護(hù)理內(nèi)容、研究的意義等。③培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)：得分≥90分為合格。④自病人入院起由專(zhuān)業(yè)受訓(xùn)護(hù)士將病人臨床信息錄入GRACE評(píng)分軟件中，系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分(1～372分)，并顯示危險(xiǎn)層級(jí)。其中<108分為低危，109～140分為中危，>140分為高危。

1.2.3 實(shí)施 獲取GRACE評(píng)分后，醫(yī)生擬定醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行3個(gè)層級(jí)的程序化干預(yù)措施，安排病人至對(duì)應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理人員。①低危病人可自行完成床邊洗漱、飲食、服藥等基本生活自理活動(dòng)，給予保守治療，無(wú)需常規(guī)吸氧，給予心電監(jiān)測(cè)，要求病人術(shù)后臥床12 h，做好潛在危險(xiǎn)因素的預(yù)防。②中危病人日常生活護(hù)理由護(hù)理人員幫助完成，實(shí)施特級(jí)護(hù)理、病危通知，入院24～72 h監(jiān)測(cè)病人病情變化，增加GRACE評(píng)分頻率，依據(jù)評(píng)分波動(dòng)預(yù)測(cè)并隨時(shí)做好有創(chuàng)治療準(zhǔn)備。③高危病人常為早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心律失?；蜮赖劝l(fā)生高危群體，入院24 h內(nèi)日常生活護(hù)理由護(hù)理人員幫助完成，護(hù)士根據(jù)方案床邊嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)先準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，做好介入術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)溶栓藥物護(hù)理，避免一切不良刺激，要求病人臥床3～7 d。其余護(hù)理方式遵從表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良心血管事件(MACE)及病死率[13-14]①M(fèi)ACE評(píng)估包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建、新發(fā)心力衰竭4項(xiàng)。再發(fā)心肌梗死(用)診斷依據(jù)：胸痛或胸悶完全消失后再發(fā)≥30 min，無(wú)法緩解，使用心電圖、心肌壞死標(biāo)志物確診。再發(fā)心絞痛診斷依據(jù)：有胸痛或胸悶且完全消失后再發(fā)，使用心電圖、心肌壞死標(biāo)志物確診。非計(jì)劃再次血運(yùn)重建診斷依據(jù)：計(jì)劃外再次球囊擴(kuò)張或介入治療。新發(fā)心力衰竭診斷依據(jù)：以紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，比治療前加重。②記錄兩組病人死亡例數(shù)，計(jì)算病死率。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量控制進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]，主要包括直接護(hù)理時(shí)間、分級(jí)護(hù)理合格率、護(hù)理措施到位率、住院時(shí)間4項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人MACE及病死率情況比較

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)情況比較

3 討論

ACS胸痛病人是急診科最常見(jiàn)癥狀，文獻(xiàn)調(diào)查指出，以急性胸痛為主訴的病人約占急診內(nèi)科疾病病人的18%，在三級(jí)綜合醫(yī)院急診病人中占比高達(dá)30%[16-17]。ACS胸痛低危病人入院接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，而約2/3的高危胸痛病人未接受正確的療護(hù)，加上急性胸痛表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性差異大[18]。此外，傳統(tǒng)心血管監(jiān)護(hù)室分級(jí)就診護(hù)理級(jí)別常以一級(jí)護(hù)理為主，還包括特級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員常忽視病人具體病情和個(gè)體護(hù)理需求，不利于疾病康復(fù)[19]。面臨ACS胸痛病情危重，完整信息缺乏等問(wèn)題，借助高危胸痛護(hù)理分診技術(shù)及早實(shí)施診斷評(píng)估至關(guān)重要。

本研究應(yīng)用多項(xiàng)指南推薦、基于ACS多中心大規(guī)模前瞻性研究評(píng)估的GRACE評(píng)分系統(tǒng)[20-21]，其依據(jù)真實(shí)臨床病例對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)分析，幫助醫(yī)護(hù)人員快速、準(zhǔn)確、科學(xué)地評(píng)估病人病情。根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)制定的分級(jí)護(hù)理方案設(shè)置3級(jí)監(jiān)護(hù)模式，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)不同危重程度的病人采取分層次監(jiān)護(hù)，護(hù)理工作配備對(duì)應(yīng)級(jí)別護(hù)理人員，規(guī)避盲目執(zhí)行、經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理等情況，結(jié)果顯示，觀察組病人MACE總發(fā)生率及病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人直接護(hù)理時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，分級(jí)護(hù)理合格率、護(hù)理措施到位率明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。這提示基于GRACE評(píng)分系統(tǒng)的臨床分級(jí)護(hù)理可明顯降低醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACS胸痛病人病情的誤判率、誤處理率，提升護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生。分析原因：①護(hù)士依據(jù)GRACE評(píng)分系統(tǒng)獲取病人風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，收集資料、明確觀察病情側(cè)重點(diǎn)，使護(hù)理工作有據(jù)可依，與病人家屬溝通說(shuō)服力更強(qiáng)；②根據(jù)GRACE評(píng)分將病人分為低危、中危、高危，利于預(yù)檢分診時(shí)快速實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，便于分層管理，護(hù)理人員配置更合理，問(wèn)題解決針對(duì)性更強(qiáng)，指導(dǎo)臨床選擇最佳治療時(shí)間段與方式，利于醫(yī)療資源合理利用；③可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情波動(dòng)進(jìn)行對(duì)癥處理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于GRACE評(píng)分系統(tǒng)的臨床分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于ACS胸痛病人中，可明顯減少M(fèi)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率，提高護(hù)理質(zhì)量。