劉九玉 趙 磊▲ 段文超

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601；2.安徽省界首市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽界首 236501

重癥肺炎是一種病情進(jìn)展快、死亡率高的臨床常見(jiàn)急危重癥，常并發(fā)多器官衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]，因此及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后對(duì)降低其死亡率具有重要意義。呼吸道病原菌培養(yǎng)是重癥肺炎臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高，但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，易延誤病情，具有一定局限性[2]。而臨床常用于評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后常用指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、肺炎嚴(yán)重程度（PSI）等，但這些指標(biāo)或操作復(fù)雜、或價(jià)格昂貴、或靈敏度差，臨床應(yīng)用具有一定局限性[3-4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）在炎癥及感染性疾病中發(fā)揮著重要作用[5]，但目前NLR在重癥肺炎的臨床報(bào)道較少。本研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（我院）重癥醫(yī)學(xué)科2018年6月至2020年6月收治的重癥肺炎患者的臨床資料，探討NLR對(duì)重癥肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年6月至2020年6月收治的102例重癥肺炎患者的臨床資料，男79例，女23例，年齡25～89歲，平均（68.48±12.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；②合并免疫功能低下者；③合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④存在免疫抑制；⑤臨床資料不完整者；⑥合并晚期肝硬化、急性腦卒中、惡性腫瘤者。根據(jù)患者入院后24 h內(nèi)急性生理和慢性健康評(píng)分表Ⅱ（APACHE Ⅱ）得分情況，將其分為兩組：低中危組（APACHE Ⅱ評(píng)分為≤20分）54例、高危組（APACHE Ⅱ評(píng)分＞20分）48例。對(duì)所有出院患者進(jìn)行為期30 d的隨訪，根據(jù)其預(yù)后情況將其分為好轉(zhuǎn)組（n=62）和死亡組（n=40）。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

①一般資料：采用電子病歷方法收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分、臨床肺部感染嚴(yán)重程度評(píng)分（CPIS）。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括WBC、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、NLR、降鈣素原（PCT）、CRP、白介素 -6（IL-6）、血乳酸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Graphpad 6.0進(jìn)行繪圖。計(jì)量資料以（）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，多組比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法。應(yīng)用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)重癥肺炎患者各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)其預(yù)后的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度組間一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

不同嚴(yán)重程度組間年齡、性別、吸煙史、WBC、血乳酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同嚴(yán)重程度組間合并基礎(chǔ)病、APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PLT、NLR、PCT、CRP、IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同嚴(yán)重程度組間一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 不同預(yù)后組間一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

不同預(yù)后組間年齡、性別、吸煙史、合并基礎(chǔ)病、WBC、CRP、血乳酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同預(yù)后組間APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PLT、NLR、PCT、IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后組間一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，死亡組NLR水平與 APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.141，P=0.032），見(jiàn)圖1；死亡組NLR水平與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.201，P=0.009），見(jiàn)圖 2。

圖1 死亡組NLR水平與APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)性分析

圖2 死亡組NLR水平與CPIS評(píng)分相關(guān)性分析

2.4 NLR水平的ROC曲線

以好轉(zhuǎn)組患者為陰性樣本，死亡組患者為陽(yáng)性標(biāo)本，建立ROC曲線。NLR的曲線下面積（AUC）為 0.840（95%CI：0.744～ 0.936），敏 感 度 為76.67%，特異度為70.00%，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 NLR水平的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病之一，患者病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者常出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征等[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素包括高齡、合并基礎(chǔ)病、免疫力低下等。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[9]，重癥肺炎的病死率高達(dá)30%～50%，本研究中重癥肺炎病死率為39.22%（40/102），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。因此針對(duì)重癥肺炎患者較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)有效地評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度對(duì)降低重癥肺炎患者死亡率及改善預(yù)后具有重要意義。

目前臨床有多種工具用來(lái)評(píng)估重癥肺炎患者病情的嚴(yán)重程度，其中PSI評(píng)分是評(píng)估需要抗生素治療或能夠安全出院患者的有用工具[12]，但評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，不利于幫助醫(yī)師快速、簡(jiǎn)單地判斷病情嚴(yán)重程度。而CPIS評(píng)分作為一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估患者肺部感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，包括氣管分泌物、體溫、X線胸片、氧合情況等，與生物標(biāo)記物已成為臨床判斷重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度的重要方法[13-14]。大量國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，宿主的炎癥反應(yīng)在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，炎性標(biāo)記物如PCT、CRP、IL-6等可用于評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，其中PCT敏感度和特異性較高，但檢測(cè)費(fèi)用較高，推廣應(yīng)用會(huì)受到醫(yī)院設(shè)備條件的限制[17]；CRP特異性較差，水平會(huì)受到體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、高血壓等因素的影響[18]；IL-6是一種可溶性介質(zhì)，在機(jī)體受到感染和組織損傷后迅速產(chǎn)生，但存在操作復(fù)雜、正常參考值因方法和實(shí)驗(yàn)條件而異等不足之處。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，大量促炎因子被釋放，招募中性粒細(xì)胞；機(jī)體刺激大量?jī)翰璺影丰尫牛瑢?dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡，而中性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞減少是先天性免疫系統(tǒng)對(duì)機(jī)體全身性炎癥的生理反應(yīng)。NLR是外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值，是重要的炎癥指標(biāo)之一，近年來(lái)大量研究表明NLR與多種心血管疾病、癌癥治療預(yù)后有關(guān)[21]。Cataudella等[22]研究發(fā)現(xiàn)，NLR能夠預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究中，隨著重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度增加，NLR水平明顯升高，同時(shí)重癥肺炎死亡組NLR水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，提示NLR可能與重癥肺炎的病情進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)。通過(guò)相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，死亡組NLR水平與APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分呈正相關(guān)，提示NLR可用于評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度。同時(shí)本研究中，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR水平對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，NLR對(duì)重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有良好的評(píng)估價(jià)值。