張子川 吳方麗 吳仲寅 方會清 周 正

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院口腔科，河北石家莊 050082；2.解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京 100088

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（Recurrent aphthous stomatitis，RAS）是一種臨床常見的、病因不明的、具有自限性且周期性發(fā)作的口腔黏膜炎癥性疾病[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RAS的發(fā)病率為5%～25%，且多見于女性和高經(jīng)濟收入的社會人群[1-3]。臨床上依據(jù)其不同的癥狀可分為輕型、重型和皰疹樣，其中80%～85%的RAS患者為輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（Minor recurrent aphthous stomatitis，MiRAS）[1]。 盡 管RAS的病因及其發(fā)病機制尚無確切的結(jié)論，但機體的異常免疫應(yīng)答是目前能被大多數(shù)研究人員認可的病因之一。維生素D是一種脂溶性固醇類衍生物，其不僅能夠維持機體鈣磷平衡，調(diào)節(jié)骨組織代謝及細胞的增殖與分化，還具有抗炎、抑制腫瘤以及免疫調(diào)節(jié)功能[4]。近年來，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MiRAS患者體內(nèi)血清維生素D水平明顯低于無MiRAS的健康人[5-9]，但仍存在著一些不同的見解[10-11]。本研究采用Meta分析的方法對MiRAS患者體內(nèi)血清維生素D水平進行系統(tǒng)評價以期能發(fā)現(xiàn)兩者間是否存在關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 橫斷面研究或病例-對照研究。

1.1.2 一般資料 已明確診斷為輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的患者，年齡不限，性別不限，種族不限。

1.1.3 結(jié)局指標 血清維生素D水平

1.1.4 排除標準 ①非中、英文文獻；②重復(fù)發(fā)表及未正式見刊的文獻；③無法提取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)有異議的文獻；④文獻質(zhì)量過低（AHRQ評分＜4分）。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 Pubmed、Wiley、Sciencedirect、The Cochrane Library、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，搜集國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的橫斷面研究和病例-對照研究，同時追溯已納入研究的文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。檢索時限均為2001年1月至2020年1月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：維生素D、25羥維生素D、25（OH）D、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性口瘡、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎、口腔潰瘍等；英文檢索詞包括：aphthous stomatitis、aphthous ulcer、recurrent aphthous stomatitis、recurrent aphthous ulcer、Vitamin D、25（OH） D、25-hydroxyvitamin D、25-hydroxyvitamin D3、25-hydroxyvitamin D2 等。以Pubmed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

由兩位研究者分別對所檢出的文獻進行篩選、提取相關(guān)信息并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。所提取的信息包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、研究類型、調(diào)查時間、檢測方法等；②研究對象的基線特征，包括性別、年齡等；③評價偏倚風(fēng)險的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標及其測量數(shù)據(jù)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

本研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的11條標準對納入研究的文獻進行偏倚風(fēng)險評價，分別用“是（1分）”“否（0分）”及“不清楚（0分）”作答，計算最終得分并評定文獻質(zhì)量（0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量）[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件Stata 12.0對所得結(jié)果進行 Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗（P值）進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（即P＞0.1，且I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（即P＜0.1，且I2≥50%），則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析的水準設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用Begg's檢驗和Egger's檢驗進行發(fā)表偏倚評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻429篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入7個研究[5-11]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果

所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：PubMed（n=16）、Sciencedirect（n=236）、The Cochrane Library（n=3）、Wiley（n=125）、CNKI（n=30）、萬方（n=15）和維普（n=4）。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

本研究納入7篇相關(guān)文獻[5-11]，共包含733例研究對象，其中RAS患者350例，對照組383例。納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究采用隨機效應(yīng)模型對所納入文獻的研究結(jié)果進行Meta分析，結(jié)果顯示：RAS患者體內(nèi)血清維生素D水平顯著低于健康人群[MD=-7.17 ng/ml，95%CI（-11.16，-3.19），P＜ 0.00001，I2=89%]。見表 3、圖 3。

2.4 敏感性分析

采用逐個剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示：血清維生素D水平的MD值在- 8.421～-5.645 ng/ml之間，與未剔除任何研究時的MD值（-7.174 ng/ml）相比差別不大，提示分析結(jié)果相對穩(wěn)定（表4，圖4）。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果（AHRQ）

表3 輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的Meta分析結(jié)果

圖3 輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的Meta分析森林圖

表4 輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的敏感性分析結(jié)果（逐個剔除單個研究）

圖4 輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平敏感性分析（逐個剔除單個研究）

2.5 發(fā)表偏倚

采用Begg's檢驗和Egger's檢驗對所納入的研究進行發(fā)表偏倚評價，結(jié)果顯示采用Begg's檢驗（Z=0.6，P=0.548）、Egger's檢驗（t=-0.77，P=0.479），提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小（圖5）。

圖5 輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的偏倚風(fēng)險（Egger's檢驗）

3 討論

多年來，國內(nèi)外的研究人員針對復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的病因及其發(fā)病機制進行了大量的體內(nèi)體外研究，但是到目前為止仍無明確的結(jié)論[13]。一些研究認為，RAS的發(fā)病是由遺傳或基因因素所主導(dǎo)，同時受外在環(huán)境因素（局部創(chuàng)傷、吸煙、營養(yǎng)不良、病毒或細菌感染、食物或藥物過敏、社會壓力、精神因素、心理應(yīng)激)影響的機體異常免疫應(yīng)答[14]。

已有研究證明，較低的血清維生素D水平與白塞病和PFAPA綜合征的發(fā)病密切相關(guān)[15-16]，而反復(fù)的口腔潰瘍正是這兩種疾病的重要特征。本研究針對與RAS患者體內(nèi)血清維生素D水平相關(guān)的文獻進行篩檢，并進行了系統(tǒng)評價和Meta分析，結(jié)果顯示：MiRAS患者體內(nèi)血清維生素D水平顯著低于健康人群[MD=-7.17 ng/ml，95%CI（-11.16，-3.19)，P＜0.00001，I2=89%]，經(jīng)敏感性分析證明該研究結(jié)果相對穩(wěn)定。在所納入的研究文獻中，有5篇文獻的結(jié)果顯示MiRAS患者體內(nèi)血清維生素D水平顯著低于健康人群[5-9]，僅Krawiecka等[10-11]的結(jié)果顯示RAS患者體內(nèi)血清維生素D水平與健康人群與無顯著性差異，這可能是由于其將所有類型的RAS患者血清維生素D水平與健康人群進行了比較，而非僅MiRAS一種類型。

AHRQ量表是一種常用的用于評價觀察性研究質(zhì)量的工具，本研究所納入文獻的評分結(jié)果均在5～7分之間，表明所納入文獻的質(zhì)量均為中等以上。這也說明目前人們所采用的研究方法（橫斷面研究和病例-對照研究）尚存在著一定的缺陷，需要改進原始文獻的質(zhì)量以提高研究結(jié)果的準確性。在本研究所納入的7篇文獻中，張子川等[6]、Krawiecka等[10]、?ztekin 等[7]和 Nalbanto?lu 等[9]檢測的血清維生素D水平均是以ng/ml為計量單位，而Khabbazi等[5]和 Bahramian等[8]的研究結(jié)果則是以ng/dl為計量單位，若依據(jù)此單位進行換算后所得的數(shù)據(jù)值過大。而且已有研究證明[17]，血清維生素D水平的正常值為30～50 ng/ml，若該值≥100 ng/ml時維生素D會對機體健康產(chǎn)生不利影響，甚至可能產(chǎn)生毒副作用，故作者認為這可能是排版時的打印錯誤所致，所以本研究將其計量單位均調(diào)整為ng/ml，而數(shù)值保持不變。Al-Amad等[11]檢測的血清維生素D水平是以nmol/l為計量單位，為保證研究結(jié)果具有可比性，本研究對其進行了相應(yīng)的換算。因體內(nèi)維生素D主要以兩種形式存在，故采用的分子量為 [1，25（OH）2D2+1，25（OH）)2D3]/2=451.68 g/mol。

本研究存在著一定的局限性：①所納入的研究僅為已發(fā)表的中文或英文文獻，可能有其他相關(guān)研究未納入，故存在一定的選擇性偏倚；②納入研究為橫斷面研究和病例-對照研究，因受研究設(shè)計所限，對其潛在的混雜因素?zé)o法進行良好的控制，且無法證明其是否存在著因果關(guān)系；③各研究間存在較大的異質(zhì)性，且因納入的文獻較少未進行亞組分析，無法確定異質(zhì)性來源，這可能會影響最終結(jié)果的準確性。因此，今后還需開展大樣本、多中心的前瞻性研究，以驗證本研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，當前證據(jù)顯示，低水平的血清維生素D含量可能與MiRAS存在一定的相關(guān)性，但無法證明兩者間的因果關(guān)系，因此需更多高質(zhì)量的研究予以驗證，以明確維生素D與MiRAS發(fā)病機制間是否存在潛在的關(guān)聯(lián)性，為防治MiRAS提供理論依據(jù)。