王懷唐 郭銀燕 慶琳琳 尚 杰 郭 丹

北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100080

乙型肝炎（簡稱乙肝）是乙肝病毒感染導(dǎo)致的一種傳染病，會引起急性和慢性肝炎。乙肝患者死于肝硬化和肝癌的風(fēng)險很高。根據(jù)中國疾控中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示：截至2019年，我國目前約有慢性乙肝病毒攜帶者8600萬，占全球乙肝病毒攜帶者總數(shù)的1/3。作為嚴(yán)重肝病常見并發(fā)癥之一的肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）[1]，具有起病緩慢、病程長、可反復(fù)發(fā)作等特點，可導(dǎo)致患者生存時間縮短，病死率顯著上升。因此，非常有必要及時鑒別診斷肝性腦病。已有證據(jù)表明[2]，血氨與肝性腦病之間存在密切關(guān)系。但單純采用血氨水平來鑒別診斷肝性腦病，漏診率較高，難于滿足臨床需要。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，肝性腦病患者除血氨升高之外，其腦電波存在異?，F(xiàn)象，并且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，故臨床腦電圖檢查可以作為肝性腦病鑒別診斷的客觀指標(biāo)之一。本研究從腦電圖異常程度和血氨水平出發(fā)，評估腦電圖聯(lián)合血氨檢測對于肝性腦病的診斷價值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機(jī)抽樣方法從北京市海淀醫(yī)院2014年5月至2019年8月收治的肝硬化患者中選取112例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝臟病分會《肝硬化肝性腦病診療指南》[5]，患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查符合乙型肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重心臟、腎臟疾病患者；②患有與肝性腦病無關(guān)的神經(jīng)、精神疾病。將入選研究對象根據(jù)其是否患有HE分為nHE組和伴有HE組。nHE組患者62例，男47例，女15例，年齡29～73歲，平均（47.53±13.62）歲。伴有HE組患者50例，男38例，女12例，年齡36～70歲，平均（46.29±12.45）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①腦電圖檢查方法：所有入選患者均應(yīng)用EEG9000腦電圖機(jī)（光電公司，日本）進(jìn)行描記。采用國際腦電圖學(xué)會規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)放置電極。整個描記在安靜的環(huán)境中完成，時間＞10 min。腦電圖異常程度標(biāo)準(zhǔn)參照劉曉燕《臨床腦電圖學(xué)》[6]確定。②血氨濃度檢測：入選研究對象的患者低蛋白飲食1 d后，于第二天清晨由專業(yè)護(hù)理人員按照實驗要求空腹抽取靜脈血3 ml，肝素抗凝，即刻送檢。血氨濃度值采用谷氨酸脫氫酶速率法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦電圖EGG異常比較

62例nHE組患者中，54例腦電圖正常，8例腦電圖異常，異常率較低，僅為12.90%，且均為輕度異常。50例伴有HE組患者中，9例腦電圖正常，41例腦電圖異常，異常率高達(dá)82.00%，其中輕度異常13例（26.00%）、中度異常19例（38.00%）、重度異常9例（18.00%），兩組異常率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.320，P＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者腦電圖EGG異常比較[n（%）]

2.2 兩組患者血氨值比較

nHE組患者血氨濃度值水平為（40.57±21.73）μg/dl，伴有HE組患者血氨濃度值水平為（117.82±46.24）μg/dl，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.036，P＜0.05）。

2.3 腦電圖、血氨單項檢測與聯(lián)合檢測診斷肝性腦病的效能比較

采用腦電圖單獨進(jìn)行肝性腦病診斷時，敏感度為82.00%（41/50），特異度為 87.10%（54/62），準(zhǔn)確率為84.82%（95/112）。采用血氨濃度進(jìn)行肝性腦病診斷時，血氨濃度取cut-off值為73.629μg/dl，敏感度為76.00%（38/50），特異度為82.26%（51/62），準(zhǔn)確率為79.46%（89/112）。采用腦電圖與血氨聯(lián)合檢測時，敏感度提高至92.00%（46/50），特異度提高至96.77%（60/62），準(zhǔn)確率提高至94.64%（106/112）。見表 2。

表2 腦電圖、血氨單項檢測與聯(lián)合檢測診斷肝性腦病的效能比較[%（n/n）]

3 討論

肝性腦病是臨床常見的內(nèi)科危重疾病之一，因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異，其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，尚未完全明確。氨中毒學(xué)說是目前被學(xué)術(shù)界廣泛接受的觀點之一[7]。正常情況下，腸道來源的毒素如血氨等首先在肝臟代謝清除，但在肝功能衰竭及門-體分流異常的情況下，氨等毒素繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，最終穿過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦中，造成腦細(xì)胞的一系列病理性改變，從而引發(fā)HE[8-10]。因此，血氨可以作為肝性腦病的客觀診斷依據(jù)。但是除了肝臟疾病之外[11-12]，血氨升高還有攝入蛋白質(zhì)過多、劇烈運動等其他眾多原因。近年來相關(guān)研究顯示[13-14]，肝性腦病病情程度與腦電圖異常情況密切相關(guān)。具體原因為通常情況下，在患者出現(xiàn)腦組織器質(zhì)性損害前，其腦組織會表現(xiàn)出機(jī)能性損害，同時患者腦生物電極易受到影響，以功能改變和代謝活動影響為主，并對組織神經(jīng)元造成嚴(yán)重?fù)p害，從而導(dǎo)致腦電圖異常[15]。為此，本研究聯(lián)合腦電圖與血氨檢測，以期提高肝性腦病的診斷效果。

本研究結(jié)果顯示，伴有HE組患者的腦電圖異常率高達(dá)82.00%，而nHE組患者僅為12.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。楊林紹[16]在研究中給予57例肝硬化合并肝性腦病患者以腦電圖檢查，結(jié)果顯示腦電圖異常程度為78.94%。本研究結(jié)果與其相符，充分證明了腦電圖檢查的科學(xué)性與合理性，可以作為肝性腦病患者病情程度判斷依據(jù)之一。

本研究結(jié)果中，nHE組患者血氨濃度值水平為（40.57±21.73）μg/dl，而 伴 有 HE組患者為（117.82±46.24）μg/dl，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明血氨濃度值與肝性腦病病情密切相關(guān)，也可以作為肝性腦病患者的一項診斷指標(biāo)及監(jiān)測病情變化的重要手段。此結(jié)果與其他研究者的結(jié)果一致[17]。

本研究結(jié)果顯示，采用腦電圖與血氨聯(lián)合檢測時，敏感度提高至92.00%（46/50），特異度提高至96.77%（60/62），準(zhǔn)確率提高至 94.64%（106/112），說明腦電圖與血氨聯(lián)合檢測能有效提高肝性腦病診斷敏感度、準(zhǔn)確率。

現(xiàn)階段，對于HE的診斷仍無統(tǒng)一的黃金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)心理學(xué)測試是目前應(yīng)用最為廣泛的一種手段，但大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，這一方法不僅受多種客觀因素的影響，而且也帶有一定的主觀性。采用腦電圖聯(lián)合血氨檢測可顯著提高肝性腦病患者診斷敏感度、準(zhǔn)確率，為臨床確定合理干預(yù)措施提供指導(dǎo)依據(jù)。