閆雪蓮，王凱，曲璇，劉曉紅，張波，朱鳴雷，黃茜

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，a 藥劑科,b 老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.山東省濰坊市第二人民醫(yī)院；3.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院藥劑科)

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是老年人發(fā)生心腦血管缺血事件的主要原因，有效的二級預(yù)防措施極其重要，抗栓治療為二級預(yù)防中重要措施之一。然而老年患者治療上常存在矛盾，尤其是使用抗血小板藥物與出血風(fēng)險(xiǎn)，如何權(quán)衡和調(diào)整老年ASCVD患者的抗栓治療方案，一直是臨床研究熱點(diǎn)。前期研究顯示預(yù)測生存期有限的老年ASCVD患者抗血小板藥物使用率僅為52.1%[1]，提示預(yù)測生存期有限可能影響老年ASCVD患者抗血小板藥物使用。本文通過收集并分析住院老年ASCVD患者的臨床資料及用藥信息，探討影響接受抗血小板治療的相關(guān)臨床因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月1日至2019年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房住院治療的ASCVD患者病歷資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)住院時(shí)間≥5 d；(3)出院診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)后、動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、動(dòng)脈粥樣硬化源性的周圍動(dòng)脈疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間死亡；(2)未進(jìn)行老年綜合評估。

1.3 方法 采用回顧性分析，通過病案查閱及醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取118例老年ASCVD患者資料，記錄性別、年齡、常見慢病及老年綜合征情況、出院用藥種類及數(shù)量、出院時(shí)1年內(nèi)死亡率預(yù)測指數(shù)評分。慢性病、老年綜合征由老年科臨床醫(yī)師診斷：其中慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)；老年綜合征評估采用老年綜合評估法進(jìn)行[2]。老年綜合評估從醫(yī)學(xué)問題、軀體和認(rèn)知功能、心理狀態(tài)和社會(huì)支持等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估。其中多重用藥定義為同時(shí)使用5種及以上藥物，營養(yǎng)篩查采用維營養(yǎng)評定-簡化版量表評估，衰弱采用Fried衰弱指數(shù)診斷。老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)藥師參與每日查房，與主治醫(yī)師共同進(jìn)行藥物重整。

出院時(shí)對老年人進(jìn)行1年內(nèi)死亡率預(yù)測指數(shù)評分[3]，該預(yù)測指數(shù)評分包括 6 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，分別為性別(男性1 分，女性0分)、改良版 Katz 日常生活能力量表(洗澡、穿衣、如廁、床-椅移動(dòng)及進(jìn)餐5項(xiàng)，喪失1～4項(xiàng)計(jì)2分，全部喪失計(jì)5分)、急性期或穩(wěn)定期充血性心力衰竭(2分)、癌轉(zhuǎn)移(未轉(zhuǎn)移計(jì)3 分，轉(zhuǎn)移計(jì)8分)、血肌酐(>265 μmol/L計(jì)2 分)、血漿白蛋白水平(30～34 g/L計(jì)1分，<30 g/L計(jì)2分)?？偡?～1分、2～3分、4～6分及>6分的預(yù)測1年內(nèi)死亡率分別為4%、19%、34%及64%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入118例患者，年齡范圍70～91歲，年齡(79.3±5.2)歲；男性59例，女性59例。118例患者全部存在≥3種慢性病和(或)老年綜合征，前5位慢性病依次為高血壓103例(87.3%)、冠心病81例(68.6%)、高脂血癥68例(57.6%)、糖尿病57例(48.3%)及骨質(zhì)疏松癥46例(39.0%)；前5位老年綜合征依次為多重用藥(出院帶藥≥5種)104例(88.1%)、營養(yǎng)不良63例(53.4%)、衰弱56例(47.5%)、下尿路癥狀45例(38.1%)及便秘38例(32.2%)。

2.2 用藥情況 患者出院帶藥數(shù)(9.5±3.8)種，前5位用藥依次為他汀類99例(83.9 %)、降壓藥98例(83.05%)、抗血小板藥73例(61.9%)、維生素類55例(46.6%)及降糖藥51例(43.2%)?？寡“逯委熁颊咧惺褂冒⑺酒チ?3例，使用氯吡格雷26例，阿司匹林+氯吡格雷4例。

2.3 影響老年ASCVD患者抗血小板治療的因素 考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，選取可能影響抗血小板治療的因素，包括年齡、性別、1年內(nèi)死亡率預(yù)測指數(shù)評分、冠心病+腦卒中、糖尿病、慢性腎臟病3～5期、中重度貧血(血紅蛋白<90 g/L)、衰弱、多重用藥、跌倒史、認(rèn)知功能障礙、合并使用抗凝藥物及合并使用非甾體抗炎藥，對118例老年ASCVD患者出院是否接受抗血小板藥物治療進(jìn)行單因素分析。年齡、中重度貧血、衰弱、合并抗凝藥物及1年內(nèi)死亡率預(yù)測指數(shù)評分>6分顯著影響抗血小板藥物使用，見表1。

2.4 影響老年ASCVD患者抗血小板治療的多因素分析 以前述單因素分析(表1)中P<0.10的因素為自變量，選擇年齡、1年內(nèi)死亡率預(yù)測指數(shù)評分>6分、中重度貧血、衰弱及合并抗凝藥物5個(gè)因素作為自變量。多因素分析顯示，1年內(nèi)死亡率預(yù)測指數(shù)評分>6分(OR=0.099；95%CI:0.032～0.303)、中重度貧血(OR=0.191；95%CI:0.058～0.631)及合并使用抗凝藥物(OR=0.054；95%CI:0.010～0.290)是老年ASCVD患者接受抗血小板治療的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 老年ASCVD118例一般資料與單因素分析結(jié)果

表2 影響老年ASCVD患者抗血小板治療多因素logistic 回歸分析

3 討論

我國老年冠心病患者抗血小板藥物使用率在70%以上[4-5]，老年缺血性腦卒中及TIA患者抗血小板藥物使用率72.3%[6]。本研究中老年ASCVD患者抗血小板藥物使用率為61.9%，可能與本研究中未排除惡性腫瘤晚期等預(yù)測生存期有限患者有關(guān)。高齡、多種共病、惡性腫瘤晚期、預(yù)測生存期有限等，往往作為ASCVD二級預(yù)防藥物相關(guān)研究的除外標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著人口老齡化程度逐漸增加，心腦血管疾病合并多種共病、惡性疾病的情況越來越普遍，這些患者往往病情復(fù)雜，治療上存在矛盾，無法按照指南推薦使用藥物。

本研究結(jié)果提示預(yù)期生存期有限是老年ASCVD患者接受抗血小板治療的獨(dú)立影響因素。一項(xiàng)針對預(yù)期生存期有限的老年患者使用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防的調(diào)查研究顯示，34%有評估材料支持預(yù)期生存期有限的患者停用了阿司匹林，共病數(shù)多、癡呆晚期、食欲差、腎功能不全、日常生活能力差及使用PPIs藥物的患者更容易停用阿司匹林，而≥85歲、糖尿病、充血性心力衰竭及有氣促癥狀的患者更不容易停用阿司匹林[7]。目前缺乏相關(guān)指南或直接證據(jù)說明預(yù)期生存期有限的老年ASCVD患者不接受抗血小板治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，然而調(diào)查顯示阿司匹林是醫(yī)師最建議停用的二級預(yù)防藥物[8]。

中重度貧血的ASCVD患者若血紅蛋白得不到有效的糾正，可能加重缺血癥狀，同時(shí)老年患者的貧血往往為多因素所致，如腎功能不全、營養(yǎng)不良、惡性疾病消耗、消化道出血等，對因治療非常困難。本文多因素回歸分析顯示，已存在中重度貧血會(huì)影響醫(yī)師為老年ASCVD患者處方抗血小板藥物，抗血小板治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，惡化中重度貧血患者的癥狀，綜合權(quán)衡其獲益與風(fēng)險(xiǎn)，臨床決策時(shí)仍保持十分謹(jǐn)慎的態(tài)度。

ASPREE研究及ARRIVE研究均指出老年人服用阿司匹林一級預(yù)防并無顯著獲益，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，動(dòng)搖了阿司匹林在老年人一級預(yù)防中的地位。本文通過分析住院老年ASCVD患者相關(guān)臨床資料及用藥情況，認(rèn)為預(yù)測生存期、中重度貧血、合并使用抗凝藥是老年患者使用抗血小板藥物進(jìn)行二級預(yù)防的獨(dú)立影響因素?？寡“逅幬镌陬A(yù)期生存期有限的老年患者二級預(yù)防中的應(yīng)用得到關(guān)注，是否使用應(yīng)充分考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患共享決策。