王瑩東，徐玲玲，滕悅，吳悅，李大可

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科，南京 210004)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,婦科手術(shù)入路方式的選擇越來(lái)越多。在傳統(tǒng)開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，又發(fā)展出經(jīng)陰道自然腔道腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。如此紛繁的入路方式，如何選擇是醫(yī)生需要面對(duì)和處理的問題。肥胖患者的病理生理變化會(huì)增加手術(shù)的難度，本研究主要將肥胖患者接受經(jīng)陰道自然腔道腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療的效果做對(duì)比觀察，為臨床醫(yī)生提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月至2020年10月在我院因卵巢囊腫就診并行經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)(vNOTES)治療的肥胖患者15例，年齡范圍22～57歲，年齡(33.3±3.1)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(26.3±5.4)kg/m2；同期因卵巢囊腫行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(TU-LESS)治療的肥胖患者30例，年齡范圍25～56歲，年齡(35.2±6.4)歲，BMI為(26.1±4.2)kg/m2。兩組患者的年齡、肥胖程度、手術(shù)病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]納入標(biāo)準(zhǔn)：① 判定為肥胖患者；②育齡期女性，有性生活且不合并生殖道畸形或狹窄；③術(shù)前考慮系單側(cè)卵巢良性腫瘤有手術(shù)指征，卵巢囊腫直徑<7 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥查體考慮子宮直腸陷凹封閉者；②既往有盆腔膿腫、腹膜炎病史，考慮盆腔粘連嚴(yán)重者。

1.3 肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn) 采用體質(zhì)指數(shù)(BMI)來(lái)確定，根據(jù)2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖癥特別工作組提出的亞洲成人體質(zhì)量分級(jí)建議：BMI 18.6～ 22.9 kg/m2為正常，BMI 23.0～24.9 kg/m2為超重，BMI 25.0～29.9 kg/m2為I度肥胖，BMI≥30.0 kg/m2為Ⅱ度肥胖[1]，本文以BMI≥25.0 kg/m2為判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定肥胖，以BMI 18.6～22.9 kg/m2為正常。

1.4 手術(shù)方法 TU-LESS組：全身麻醉后行氣管插管，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)臍做一縱切口長(zhǎng)2.5 cm，建立氣腹，置入單孔多通道套管，探查盆腔及腹腔后進(jìn)行手術(shù)操作。vNOTES組患者： 同樣采用全身麻醉，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，嚴(yán)格消毒陰道后，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇顯露陰道后穹隆，取正中部位橫切口長(zhǎng)約3cm，切開陰道黏膜及子宮直腸窩腹膜進(jìn)入盆腔，置入單孔多通道套管，建立氣腹探查盆腔及腹腔后進(jìn)行手術(shù)操作。

1.5 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量；(2)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；(3)并發(fā)癥(術(shù)后感染、切口愈合不良)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 45例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)全程未更改術(shù)式，最終全部順利出院。vNOTES組的手術(shù)時(shí)間較TU-LESS組稍縮短(P>0.05)，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05),見表1。

表1 兩組肥胖患者手術(shù)情況比較[M(P25，P75)]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 vNOTES組術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等均較TU-LESS組明顯縮短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肥胖患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥情況 TU-LESS組術(shù)中發(fā)生皮下氣腫1例，未經(jīng)特殊處理自行吸收。vNOTES組無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口全部甲級(jí)愈合，有發(fā)熱伴血象升高患者2例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。TU-LESS組出現(xiàn)切口感染1例，經(jīng)換藥于術(shù)后9 d愈合。兩組在術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

用“最小的創(chuàng)傷解決手術(shù)問題”始終是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。相較于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，在有效性和安全性相似的前提下，能更大限度減少創(chuàng)傷及疤痕的單孔腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床。在婦科領(lǐng)域，vNOTES和TU-LESS[2]臨床都有應(yīng)用，如何選擇？

相對(duì)TU-LESS，vNOTES擁有自身的優(yōu)勢(shì)：首先，vNOTES切口取于陰道穹窿，入路隱蔽，腹部體表完全無(wú)瘢痕，比TU-LESS更加美觀。由于陰道黏膜的愈合能力更強(qiáng)，目前尚無(wú)陰道切口裂開及疝的報(bào)道，患者術(shù)后疼痛程度相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯更輕或幾無(wú)疼痛[3]。其次，vNOTES操作局限于盆腔，相比于TU-LESS，對(duì)腹膜和腹腔臟器接觸更少，術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生機(jī)會(huì)進(jìn)一步顯著減少[4]。另外，TU-LESS因鏡體、操作器械均經(jīng)同一孔道進(jìn)入腹腔形成“筷子效應(yīng)”，失去了操作三角，限制了器械的活動(dòng)角度，使術(shù)中精細(xì)分離、縫合打結(jié)造成一定困難[5]。vNOTES因陰道黏膜的彈性與可擴(kuò)張性好，鏡體和操作器械時(shí) “筷子效應(yīng)”減輕了，方便了手術(shù)操作。經(jīng)陰道切口距離子宮和附件更近，器械的體外部分長(zhǎng)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，器械的體外碰撞明顯減輕，增加了器械使用的靈活度[4]。TU-LESS術(shù)者因強(qiáng)迫體位術(shù)后頸肩部、腰背部及腿部肌肉疼痛感明顯增加[6]，vNOTES可減輕術(shù)者術(shù)中被動(dòng)、非自然姿勢(shì)導(dǎo)致的疲勞，以及軀體損傷等帶來(lái)的術(shù)后疼痛[4]。

肥胖者由于腹壁脂肪厚，腹腔內(nèi)腸系膜、大網(wǎng)膜肥厚，腹腔內(nèi)容物多，操作空間狹小，暴露視野困難，操作難度增加，常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。另外，肥胖患者腹腔內(nèi)臟器脂肪多，脆性高，不易牽拉，結(jié)扎血管時(shí)易扯斷血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量多。肥胖患者切口感染和愈合不良率增加，切口愈合困難[7]。對(duì)于已婚肥胖患者來(lái)說，陰道切口距離子宮和附件更近，手術(shù)操作更加方便;加之有骨性盆腔的支撐，暴露也更滿意,比TU-LESS更有優(yōu)勢(shì);但因切口位于陰道，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究45例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)全程未更改術(shù)式，最終全部順利出院。分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明vNOTES組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與TU-LESS組相近，但vNOTES組術(shù)中出血更少，留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短。兩組均無(wú)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。vNOTES組切口全部甲級(jí)愈合，術(shù)后發(fā)熱伴血象升高2例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。TU-LESS組出現(xiàn)切口感染1例，經(jīng)換藥于術(shù)后9 d愈合。vNOTES組術(shù)后切口感染率更低，盆腔感染發(fā)生率較TU-LESS更高,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)已婚肥胖患者而言，vNOTES是一種安全、有效的手術(shù)方式，可以減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)速度，有利于改善生活質(zhì)量，比TU-LESS更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。