于夢(mèng)夏

摘 要：總額預(yù)付制的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理也提出了新的要求，要求醫(yī)院必須完善應(yīng)收賬款管理體系，提高財(cái)務(wù)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保公立醫(yī)院正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。本文基于總額預(yù)付制下的公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理，首先分析了總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理所帶來的影響，并分析了應(yīng)收賬款管理中存在的問題，進(jìn)而系統(tǒng)論述了總額預(yù)付制下公立醫(yī)院應(yīng)收賬款管理的措施。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制;公立醫(yī)院;應(yīng)收賬款管理

公立醫(yī)院在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中有著非常重要的作用，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展階段也面臨新的挑戰(zhàn)，在社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的時(shí)代背景下，醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)各類民營(yíng)醫(yī)院的快速發(fā)展，公立醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)形式也更加嚴(yán)峻。尤其是在總額預(yù)付制下，對(duì)于公立醫(yī)院來說，加強(qiáng)醫(yī)院的自身管理，促進(jìn)提高應(yīng)收賬款管理水平，提高資金使用效率，對(duì)于確保公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)的規(guī)范有序，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益水平具有重要意義。

一、總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和應(yīng)收賬款管理的影響分析

總額預(yù)付制屬于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，也稱之為總額預(yù)算制度，主要是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商后，確定醫(yī)院用于醫(yī)療費(fèi)用支付的年度的總預(yù)算額，按照醫(yī)院的整體支出情況，對(duì)各種不合理的開支進(jìn)行剔除，并綜合考慮醫(yī)院的規(guī)模情況、職工狀況、醫(yī)療質(zhì)量等來確定醫(yī)?；鹚糜谥Ц兜目傤~。實(shí)施總額預(yù)付制，主要是有效控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用所出現(xiàn)的不合理增長(zhǎng)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制力度。在總額預(yù)付制的工作流程上，主要是醫(yī)保機(jī)構(gòu)下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)算總額，一般采取月度撥款、年底清算的方式，進(jìn)行年終考核?？傤~預(yù)付制的應(yīng)用實(shí)施，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和應(yīng)收賬款管理也增加了新的困難，主要表現(xiàn)為：

首先，公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制壓力增加。在總額預(yù)付制下，由于公立醫(yī)院的預(yù)算總額往往是在年初既已確定，當(dāng)出現(xiàn)政策變化或者其他因素時(shí)預(yù)算往往難以變更過度控制醫(yī)療費(fèi)用雖然可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在預(yù)算總額以內(nèi)，但是本年預(yù)算的結(jié)余留用會(huì)造成次年度預(yù)算總額的減少;如果醫(yī)療費(fèi)用控制不力，高于預(yù)算總額，雖然次年預(yù)算總額會(huì)增加，但是當(dāng)年度預(yù)算超支部分需要醫(yī)院承擔(dān)大部分。

其次，公立醫(yī)院的預(yù)算超支狀況難以清晰地進(jìn)行反映。對(duì)于公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款來說，是否對(duì)其區(qū)分總額預(yù)付以及非總額預(yù)付有著非常大的影響，如果公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款沒有區(qū)分是否屬于總額預(yù)算進(jìn)行核算，由于醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)費(fèi)用主要是計(jì)入到了醫(yī)療收入以及應(yīng)收醫(yī)療賬款中，在醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行清算以后，則難以進(jìn)行相應(yīng)的賬務(wù)處理，因而也難以對(duì)公立醫(yī)院的超支情況等進(jìn)行反映。

第三，公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款的余額清理困難增加?？傤~預(yù)付制度下，公立醫(yī)院在完成清算以后，往往會(huì)將預(yù)留金額等留在各類原始科目余額中，并沒有及時(shí)的進(jìn)行應(yīng)收賬款金額與實(shí)際撥付金額之間的核對(duì)以及清理，因而應(yīng)收賬款的余額清理的難度也會(huì)大大增加。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院在應(yīng)收賬款管理中的問題分析

對(duì)于公立醫(yī)院的患者缺乏有效的信用評(píng)估。由于公立醫(yī)院作為公益性單位，往往更加重視的是醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量控制以及醫(yī)療安全管理，而對(duì)于財(cái)務(wù)管理還不夠重視，在對(duì)醫(yī)院的患者區(qū)分管理上也缺乏系統(tǒng)的信用評(píng)估。當(dāng)前公立醫(yī)院應(yīng)收賬款回收困難的群體主要是各類三無人員、醫(yī)療費(fèi)用過高難以負(fù)擔(dān)的患者、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的患者，對(duì)于這些關(guān)鍵的群體缺乏系統(tǒng)的信用評(píng)估管理，則容易出現(xiàn)應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)不強(qiáng)。有的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中往往關(guān)注醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在財(cái)務(wù)管理方面也更多的是關(guān)注增加醫(yī)院的就醫(yī)數(shù)量，以及控制公立醫(yī)院的醫(yī)療成本等方面，關(guān)注的往往是對(duì)科室內(nèi)部績(jī)效水平的提升，對(duì)于醫(yī)保政策、總額預(yù)付制度等還沒有足夠的重視，對(duì)于應(yīng)收賬款管理也缺乏應(yīng)有的意識(shí)，因而控費(fèi)意識(shí)不足往往增加應(yīng)收賬款的不合理性。

公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款會(huì)計(jì)處理不夠科學(xué)。一些公立醫(yī)院在應(yīng)收賬款的核算過程中，對(duì)于醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)處理不科學(xué)，對(duì)于醫(yī)?；鸬目劭詈歪t(yī)?；鸬某У葻o法進(jìn)行清晰的反映，同時(shí)在公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理方面也缺乏完善的催收機(jī)制以及對(duì)賬機(jī)制，壞賬準(zhǔn)備金額不足等等，都增加了公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)問題。

三、總額預(yù)付制下加強(qiáng)公立醫(yī)院應(yīng)收賬款管理的措施

在總額預(yù)付制下做好公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理，重點(diǎn)是通過完善應(yīng)收賬款的管理措施，來減少醫(yī)保費(fèi)用的超支問題，提高醫(yī)保資金的回款效率，減少超支扣發(fā)等造成的壞賬問題，并進(jìn)一步加快公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率，重點(diǎn)可以在以下方面完善應(yīng)收賬款的管控措施：

在公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款事前管理階段，重點(diǎn)應(yīng)該完善以下措施：首先，建立完善公立醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師制度，進(jìn)一步增強(qiáng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理決策監(jiān)督意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理從會(huì)計(jì)核算向戰(zhàn)略規(guī)劃以及財(cái)務(wù)分析轉(zhuǎn)變，并結(jié)合公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理以及醫(yī)保管理的實(shí)際需要來建立完善應(yīng)收賬款管理組織架構(gòu)，在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)科室、醫(yī)?？剖乙约皟r(jià)格管理科室等明確應(yīng)收賬款管理工作責(zé)任。其次，應(yīng)該進(jìn)一步增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部臨床科室的醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，確保醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療科室重視醫(yī)保超支以及醫(yī)?？劭畹葐栴}，在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)。第三，應(yīng)該針對(duì)公立醫(yī)院的建立完善患者的信用評(píng)估體系，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)保入院流程進(jìn)行優(yōu)化，按照患者信用評(píng)估情況的不同來針對(duì)性的設(shè)置信用政策，避免出現(xiàn)應(yīng)收賬款回收的困難的問題。

在公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款事中管理階段，重點(diǎn)應(yīng)該從以下幾方面采取措施：首先，針對(duì)應(yīng)收賬款完善監(jiān)督預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)于患者的信用評(píng)級(jí)相對(duì)較低，預(yù)交金不足的情況下，及時(shí)提醒患者按照規(guī)定繳納相應(yīng)的預(yù)交金，同時(shí)建立完善公立醫(yī)院的費(fèi)用監(jiān)督管理系統(tǒng)，按照醫(yī)保政策規(guī)定以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)等，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督管理，避免欠費(fèi)行為的發(fā)生，降低應(yīng)收賬款的發(fā)生概率。其次，建立完善公立醫(yī)院的內(nèi)部信息的共享平臺(tái)，由公立醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)部門或者醫(yī)保部門等對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)及時(shí)的共享分析，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部不同臨床科室、財(cái)務(wù)部門之間的溝通協(xié)調(diào)，對(duì)于可能出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行必要的規(guī)范處理，最大程度的控制應(yīng)收賬款問題的發(fā)生。

在公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的事后管理階段，重點(diǎn)應(yīng)該在以下方面完善管理措施：首先，對(duì)公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款的會(huì)計(jì)處理進(jìn)行規(guī)范完善，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌款等核算科目進(jìn)行計(jì)劃，并在會(huì)計(jì)核算過程中區(qū)分總額預(yù)算與費(fèi)總額預(yù)算，按照債權(quán)人的不同來區(qū)分大病、疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及民政費(fèi)用核算等內(nèi)容，并對(duì)公立醫(yī)院的長(zhǎng)期掛賬余額進(jìn)行清理，做好公立醫(yī)院的壞賬計(jì)提。其次，建立完善公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理制度機(jī)制，在公立醫(yī)院?jiǎn)为?dú)成立應(yīng)收賬款管理業(yè)務(wù)組，優(yōu)化公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理業(yè)務(wù)流程，對(duì)醫(yī)院的回款情況、扣款情況等進(jìn)行定期的匯總分析，對(duì)于公立醫(yī)院各類掛賬時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的科目進(jìn)行分析，可以根據(jù)患者的信用狀況等開展應(yīng)收賬款的賬齡分析，也可以根據(jù)欠費(fèi)的規(guī)模進(jìn)行賬齡分析，做好應(yīng)收賬款的欠費(fèi)清收，確保公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的及時(shí)回收。最后，公立醫(yī)院可以將每個(gè)臨床科室的績(jī)效與該科室的應(yīng)收賬款金額直接掛鉤，若應(yīng)收賬款的催款責(zé)任落實(shí)到臨床科室，各科室為降低其成本，提高績(jī)效工資水平，努力做好欠款清收工作。

四、結(jié)語

在總額預(yù)付制下提高公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理水平，應(yīng)該轉(zhuǎn)變應(yīng)收賬款管理的思路目標(biāo)，完善應(yīng)收賬款的階段性管理，在事前、事中以及事后細(xì)化完善賬款管理措施，確保公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款及時(shí)足額回收，促進(jìn)提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作水平，保證公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的穩(wěn)定有序。

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