孫學(xué)東，鄭鯤鵬，尹娉，馬芳州，王雅棟，劉潘潘，張建富，王亮，李壯志

高血壓腦出血占急性腦血管病的20%～30%，具有病死率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]；而高血壓腦出血又以基底節(jié)區(qū)出血最為常見(jiàn)，約占70%。治療基底節(jié)腦出血的重點(diǎn)是清除血腫，控制腦水腫的發(fā)展；因此手術(shù)干預(yù)已成為治療基底節(jié)腦出血的有效方法，其中微創(chuàng)穿刺引流血腫為臨床廣泛應(yīng)用的有效方式。傳統(tǒng)的經(jīng)額穿刺法在穿刺角度、穿刺深度方面很難精確掌控，往往需多次調(diào)管甚至反復(fù)穿刺，增加了腦損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)。為此，威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科探索建立了頭顱矢量定位模型，提高了穿刺成功率和準(zhǔn)確性。本研究對(duì)該科于2018年2月—2020年3月，行矢量定位及傳統(tǒng)定位法細(xì)孔鉆顱治療的40例高血壓基底節(jié)出血患者的臨床資料進(jìn)行分析；以探討矢量定位法細(xì)孔鉆顱治療基底節(jié)腦出血的效果及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例高血壓基底節(jié)出血患者中男27例，女13例；年齡33～74歲，平均 54.8 歲；意識(shí)清醒者13例，嗜睡17例，淺昏迷10例。CT檢查示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血19例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例，合并少量腦室出血11例。其中采用矢量定位經(jīng)額細(xì)孔鉆顱法穿刺引流血腫的患者20例(矢量組)，采用傳統(tǒng)定位經(jīng)額細(xì)孔鉆顱穿刺引流血腫的患者20例(傳統(tǒng)組)。矢量組與傳統(tǒng)組患者的性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分、血腫量(用多田公式計(jì)算)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確高血壓病史；(2)急診頭部CT檢查示基底節(jié)區(qū)和(或)伴有少量腦室內(nèi)出血，出血量30～60 mL；(3)發(fā)病后6～24 h內(nèi)入院；(4)意識(shí)狀態(tài)呈嗜睡或淺昏迷，GCS評(píng)分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺腎等器質(zhì)性疾病；(2)合并凝血功能障礙或口服抗凝、抗血小板藥物；(3)腦疝形成、深昏迷及生命體征不平穩(wěn)；(4)可疑或確定顱內(nèi)血管畸形、動(dòng)脈瘤或腦腫瘤所致腦出血；(5)患者或其家屬拒絕手術(shù)治療。

表1 矢量組與傳統(tǒng)組患者的臨床資料比較

1.2 方法

A：標(biāo)出中線及眉心上方7～8 cm所在的點(diǎn)； B：根據(jù)CT測(cè)量血腫中心與γ平面(即眉心上方7～8 cm所在的點(diǎn))的距離m； C：根據(jù)CT在顳側(cè)定位血腫中心位置O′點(diǎn)，并得到曲線a； D：確定穿刺方向即c線； E：計(jì)算穿刺深度c線值

1.2.2 手術(shù)方法 矢量組：根據(jù)矢量模型的數(shù)據(jù)在頭部標(biāo)識(shí)穿刺點(diǎn)、血腫腔中心、穿刺方向，計(jì)算出穿刺深度。傳統(tǒng)組：根據(jù)CT掃描確定的血腫范圍，沿發(fā)際內(nèi)中心旁開(kāi)3 cm或血腫最大截面額部(發(fā)際外)穿刺，穿刺深度預(yù)定為穿刺點(diǎn)至血腫腔中心的距離。穿刺成功或準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn)為穿刺管盲端位于血腫腔中心±5 mm。兩組患者均在CT室進(jìn)行穿刺，操作前CT室用紫外線燈照射消毒30 min，輕度煩躁者使用冬眠合劑鎮(zhèn)靜。操作者及助手穿戴一次性無(wú)菌手術(shù)衣，嚴(yán)格無(wú)菌操作；常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，快速細(xì)孔鉆顱1個(gè)，用帶有針芯的8F或10F腦室穿刺管(盲端至第一側(cè)孔5 mm)緩慢自穿刺點(diǎn)進(jìn)入血腫腔(穿刺深度按術(shù)前測(cè)量所得)，拔出針芯，見(jiàn)有血腫引流后，用一次性無(wú)菌巾覆蓋手術(shù)野，立即行CT檢查，評(píng)估穿刺準(zhǔn)確率。未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的可再次調(diào)管或再次調(diào)整穿刺方向，記錄調(diào)管次數(shù)，直到穿刺管盲端到達(dá)或接近預(yù)期目標(biāo)(每次CT檢查都需及時(shí)更換覆蓋手術(shù)野的一次性無(wú)菌巾)。穿刺成功后緩慢抽取血腫，第一次抽取不超過(guò)1/2的血腫量；再次CT檢查確認(rèn)穿刺管末端仍在血腫腔內(nèi)，固定穿刺管，穿刺點(diǎn)局部使用碘伏棉球包裹穿刺管，無(wú)菌紗布覆蓋。見(jiàn)穿刺管無(wú)明確新鮮出血后，通過(guò)其遠(yuǎn)端連接的無(wú)菌三通道懸閥向血腫腔內(nèi)注射尿激酶2～3萬(wàn)U，夾管1.5～2 h，每日1次。

1.2.3 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)首次穿刺成功率或準(zhǔn)確率；(2)術(shù)中調(diào)管次數(shù)；(3)穿刺道出血率；(4)血腫清除率，術(shù)后3 d復(fù)查CT，與術(shù)前CT檢查結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算血腫清除率。

2 結(jié) 果

矢量組與傳統(tǒng)組患者的手術(shù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。矢量組患者的首次穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)組，調(diào)管次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組患者的穿刺道出血率和血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血中最常見(jiàn)的類型[2]。高血壓患者的基底節(jié)供血?jiǎng)用}垂直從大腦中動(dòng)脈上發(fā)出，并且長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，血管壁極易發(fā)生纖維化病變；一旦受過(guò)度勞累、情緒波動(dòng)等誘因刺激，基底節(jié)區(qū)穿支動(dòng)脈血管所受壓力激增，血管難以耐受發(fā)生破裂，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，血腫形成，顱內(nèi)壓升高，腦組織發(fā)生缺血缺氧致水腫、壞死，甚至腦疝形成[3]。腦出血對(duì)腦組織造成的損害主要表現(xiàn)為以下兩方面[4-5]：(1)血腫壓迫周圍腦組織；(2)血腫分解產(chǎn)物對(duì)周圍組織造成的毒性作用，引起腦組織海綿狀變性壞死等繼發(fā)性損害，從而導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損害。內(nèi)科保守治療僅限于脫水及對(duì)并發(fā)癥的處理，不能改善血腫形成的占位效應(yīng)、高顱內(nèi)壓及腦疝形成等，存在一定的局限性。外科治療的優(yōu)勢(shì)在于可早期有效清除血腫，緩解血腫所導(dǎo)致的腦組織壓迫和腦水腫，抑制局部炎癥反應(yīng)；其治療原則為及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、抑制血液滲出[6]。目前研究表明，對(duì)于有手術(shù)指征的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，外科規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療[7]。高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方法主要包括：穿刺引流術(shù)(包括軟管道、硬管道穿刺)、小骨窗血腫清除術(shù)(包括顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡)、傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)等[8-12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，其在臨床腦出血治療中已得到廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)或鉆孔引流術(shù)可及時(shí)有效減少血腫及腦水腫，降低其對(duì)周圍神經(jīng)組織的影響；因其有損傷小、操作簡(jiǎn)便[11]、療效明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療高血壓基底節(jié)腦出血的重要手段?；坠?jié)腦出血的穿刺引流術(shù)可分為經(jīng)顳穿刺和經(jīng)額穿刺兩種。經(jīng)顳穿刺往往需經(jīng)側(cè)裂周圍，而側(cè)裂周圍有密集的大腦中動(dòng)脈分支及側(cè)裂靜脈屬支，穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)高。而經(jīng)額穿刺，由于穿刺路徑無(wú)重要的血管和神經(jīng)功能區(qū)，安全性高[12]。因此目前對(duì)于基底節(jié)腦出血多選擇經(jīng)額穿刺引流。

表2 矢量組與傳統(tǒng)組手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較例，%)

近幾年來(lái)，隨著有框和無(wú)框(機(jī)器人輔助)立體定位技術(shù)發(fā)展，對(duì)于血腫的經(jīng)額定位的準(zhǔn)確性和安全性逐漸提高，并發(fā)癥也隨之減少。但這些先進(jìn)技術(shù)在廣大基層醫(yī)院因條件限制(設(shè)備、資質(zhì)培訓(xùn)等)無(wú)法普及開(kāi)展。經(jīng)CT定位穿刺術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)在基層醫(yī)院得到普遍應(yīng)用。但因?yàn)轭^顱是一個(gè)相對(duì)不規(guī)則的球體，無(wú)法直接較準(zhǔn)確地應(yīng)用CT檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)去計(jì)算穿刺的角度及深度；因此穿刺管位置往往不理想以及反復(fù)調(diào)管或穿刺導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。為解決上述問(wèn)題，本研究建立了頭顱矢量定位模型，通過(guò)與采用傳統(tǒng)經(jīng)額穿刺的患者對(duì)比，采用矢量定位經(jīng)額穿刺患者的首次穿刺成功率明顯增高、調(diào)管次數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)果表明矢量定位模型細(xì)孔鉆顱法可有效提高基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺的成功率和準(zhǔn)確率，避免穿刺過(guò)程中的盲目性，減少了調(diào)管次數(shù)，從而降低對(duì)局部腦組織的損傷。

雖然本研究?jī)山M患者穿刺道出血率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但矢量組患者中穿刺道出血的患者例數(shù)少于傳統(tǒng)組患者，分析可能與樣本病例數(shù)較少有關(guān)。因理論上講隨著調(diào)管次數(shù)增多會(huì)增加穿刺道出血風(fēng)險(xiǎn)，下一步可擴(kuò)大病例數(shù)研究進(jìn)行比較。兩組患者在血腫清除率的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者的血腫清除率均大于75%，達(dá)到了手術(shù)治療的預(yù)期目的。基底節(jié)區(qū)腦出血清除的效果取決于穿刺管盲端在血腫腔的位置，以及與配合使用尿激酶有關(guān)。因穿刺管盲端位于血腫腔中心，術(shù)中適當(dāng)抽取膠凍樣或醬油樣血腫，可快速有效地減輕血腫壓迫和降低顱內(nèi)壓[13]；而尿激酶是一種無(wú)抗原性纖溶酶原激活劑，有較強(qiáng)的溶解血腫作用[14]，并且無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，可局部反復(fù)使用，安全性好[15]。

分析本研究矢量定位法細(xì)孔鉆顱穿刺血腫引流治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果，有以下幾點(diǎn)體會(huì)。(1)矢量定位模型的建立及數(shù)據(jù)測(cè)量最好由兩人或多人合作，保證測(cè)量穿刺點(diǎn)及穿刺深度、方向等數(shù)據(jù)的可靠性；(2)穿刺點(diǎn)的選擇在兼顧血腫最長(zhǎng)軸平面的情況下，最好選擇在眉心上方7～8 cm、中線旁開(kāi)>3 cm的發(fā)際線內(nèi)，此處既可以避開(kāi)大腦鐮旁的靜脈腔隙和引流靜脈，也避免了額部發(fā)際線外留有瘢痕，有利于美觀；(3)對(duì)于血腫上下軸較長(zhǎng)者，穿刺軸很難與血腫軸相平行，穿刺點(diǎn)可盡量接近血腫最大平面，以穿刺管盲端位于或接近血腫中心為目的，不宜多次調(diào)管，避免穿刺道出血或再出血；(4)操作過(guò)程需2人密切配合，鉆孔過(guò)程中可以先垂直骨面，鉆一小的固定孔，再調(diào)整穿刺的方向，以免骨孔的方向偏向內(nèi)側(cè)；(5)穿刺的深度最好以穿刺管的外側(cè)口(常見(jiàn)穿刺管盲端居外側(cè)孔5 mm)為起始點(diǎn)計(jì)算，避免置管位置超過(guò)最佳預(yù)測(cè)深度；(6)穿刺管盲端到達(dá)目標(biāo)位置后，抽吸血腫不易過(guò)快，不可為了盡快抽出血塊盲目增加負(fù)壓，防止引發(fā)出血[16]。

綜上所述，本研究通過(guò)建立矢量定位模型應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺引流術(shù)，優(yōu)化了經(jīng)額血腫定位穿刺技術(shù)，提高了穿刺的準(zhǔn)確率，避免反復(fù)穿刺和調(diào)管，安全性高。對(duì)于初學(xué)者更容易掌握其定位要點(diǎn)及相關(guān)手術(shù)操作技巧，值得在廣大基層醫(yī)院的基底節(jié)區(qū)腦出血臨床治療中推廣應(yīng)用。