張國棟，鞠海濤，黃平，岳鵬，萬方，竇長武

腦膠質(zhì)瘤是一種起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的40%～50%，約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的80%，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)上升[1]。雖然近年來在腦膠質(zhì)瘤的治療上有了不少進(jìn)展，如積極手術(shù)切除、放化療或兩者聯(lián)合治療[2]、抗血管生成治療和分子靶向治療等，但是患者的生存率仍然很低[3]，平均生存期只有14.6個月。腦膠質(zhì)瘤易復(fù)發(fā)和長期生存率低的主要因素包括：(1)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)腫瘤的血-腦屏障，化療藥物的遞送困難；(2)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受系統(tǒng)性免疫反應(yīng)的影響小，限制了系統(tǒng)性免疫的殺傷效力；(3)由于膠質(zhì)瘤腫瘤細(xì)胞沿血管和腦白質(zhì)的具有高度侵襲性彌漫性生長，難以完全手術(shù)切除腫瘤；(4)由于腫瘤干細(xì)胞細(xì)胞群對腫瘤自我更新，對化療和放療耐藥[4]。因此迫切需要研究新的治療方式。目前越來越多關(guān)于腦膠質(zhì)瘤新分子治療方法的研究引起了關(guān)注，其中基因治療、溶瘤病毒療法和免疫治療在早期臨床研究中顯示出極好的前景?，F(xiàn)對基因治療的遞送載體、膠質(zhì)瘤的治療基因、常見的溶瘤病毒，以及溶瘤病毒攜帶治療基因的組合療法及其優(yōu)點綜述如下。

1 膠質(zhì)瘤的治療基因

膠質(zhì)瘤不同類型基因治療的臨床試驗證實基因治療是安全的[5]。腦腫瘤一般局限于腦部，很少轉(zhuǎn)移到其他組織；故可以直接針對膠質(zhì)瘤中分裂的腫瘤細(xì)胞(大多數(shù)腦細(xì)胞是有絲分裂后期的)進(jìn)行治療，以此來抑制腫瘤的生長。膠質(zhì)瘤的獨特性使其成為基因治療的目標(biāo)。

1.1 條件細(xì)胞毒性基因 有條件細(xì)胞毒性基因治療的目標(biāo)是將最初的非細(xì)胞毒性酶遞送到腫瘤細(xì)胞中，然后沒有毒性的前藥通過相應(yīng)的酶轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性代謝物。由于并非所有腫瘤細(xì)胞都能表達(dá)靶酶，因此其功效很大程度上取決于所謂的“旁觀者效應(yīng)”；其中毒性代謝物能夠擴(kuò)散并作用于周圍的腫瘤細(xì)胞。該療法可抑制血管生成并產(chǎn)生抗腫瘤作用[6]。

1.1.1 單純皰疹病毒-胸苷激酶(herpes simplex virus-thymidine kinase,HSV-TK)/更昔洛韋(ganciclovir,GCV)系統(tǒng) HSV-TK/GCV系統(tǒng)已在臨床前和臨床上進(jìn)行了廣泛的基因治療研究[7]。在該系統(tǒng)中，GCV不能被哺乳動物的TK磷酸化，但是病毒的TK可以使其磷酸化。HSV-TK可將GCV轉(zhuǎn)化為GCV的毒性磷酸化代謝產(chǎn)物，從而抑制S期細(xì)胞的DNA合成并引發(fā)細(xì)胞凋亡。雖然GCV三磷酸不能穿過細(xì)胞膜，但可以通過間隙連接分布并引起旁觀者效應(yīng)。在接受HSV-TK/GCV基因治療的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中也顯示出抗腫瘤免疫反應(yīng)[8]；與對照組相比，接受基因治療的患者的白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-12和干擾素-γ(interferon γ,INF-γ)水平顯著升高，這與腫瘤細(xì)胞壞死后血液中釋放的抗腫瘤抗原的免疫系統(tǒng)激活有關(guān)[8]。

1.1.2 CD/5-FC系統(tǒng) 胞嘧啶脫氨酶/5-氟胞嘧啶(cytosine deaminase/5-fluorocytosine，CD/5-FC)是另一種有前景的酶/前藥組合。當(dāng)5-FC用作CD底物時，所得的5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)產(chǎn)物抑制胸苷酸合成酶，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。由于5-FU可自由擴(kuò)散到周圍的腫瘤細(xì)胞中，基于CD的基因治療能夠引起腫瘤消退伴隨強大的旁觀者效應(yīng)；并且已經(jīng)在大鼠神經(jīng)膠質(zhì)瘤模型實驗中顯示出其效果[9]。

1.1.3 其他系統(tǒng) 另一個系統(tǒng)是兔羧酸酯酶(rabbit carboxylesterase，rCE)/伊立替康系統(tǒng)。與人羧酸酯酶相比，rCE能更有效地將伊立替康轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性藥物7-乙基-10-羥基喜樹堿；后者是一種毒性更強的物質(zhì)，能強烈抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ[10]。此外，還有脫氧胞苷激酶(deoxycytidine kinase，dCK)/阿糖胞苷(cytarabine Arabinoside，AraC)系統(tǒng)，dCK可將AraC轉(zhuǎn)化為Ara-胞苷-5′-三磷酸，抑制DNA合成[11]。

1.2 靶向毒素 在一些膠質(zhì)瘤亞型中，腫瘤細(xì)胞上的特異性受體的過表達(dá)為膠質(zhì)瘤的靶向治療提供了極好的途徑。這些特異性受體主要包括表皮生長因子受體Ⅲ型突變體(epidermal growth factor receptor variants Ⅲ，EGFRvⅢ)抗體、IL-13Rα2、尿激酶型纖溶酶原激活物(urokinase type plasminogen activator，uPA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白和其他幾種多肽。在靶向毒素方法中，靶受體的天然配體與細(xì)胞毒性細(xì)菌產(chǎn)物如假單胞菌(pseudomonas,PE)和白喉外毒素(diphtherotoxin,DT)的催化和易位結(jié)構(gòu)域融合[12]。由于這些特異性受體在正常腦組織中幾乎不存在，因此這是一種極具吸引力的治療策略，而且其潛在的副作用很小。通過這種方式，在過表達(dá)靶向受體的腫瘤細(xì)胞中選擇性地抑制蛋白質(zhì)合成，而使正常的神經(jīng)細(xì)胞免于細(xì)胞毒性作用。

1.3 靶向膠質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)基因 膠質(zhì)瘤基因治療的另一種策略是特異性靶向腫瘤發(fā)生，以阻止腫瘤的生長。新毛細(xì)血管的形成，是惡性腫瘤的標(biāo)志性特征。其可以通過遞送抗血管生成基因或通過降低促血管生成因子的表達(dá)來靶向治療[13]。大量抗血管生成基因已被用于膠質(zhì)瘤基因治療，包括編碼腦特異性血管生成抑制劑(brain specific angiogenesis inhibitors,BAI)、血管抑素、內(nèi)皮抑素、血栓反應(yīng)素、組織金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP)、C-X-C基序趨化因子配體4(C-X-C motif chemokine ligand 4,CXCL4)和IL-12。編碼血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)和IL-8的促血管生成基因都是基因治療的潛在靶點。另外，通過編碼DNA修復(fù)蛋白MGMT的失活以提高烷化劑替莫唑胺(temozolomide,TMZ)的治療效果，也能達(dá)到治療膠質(zhì)瘤的作用。遞送TP53腫瘤抑癌基因也被認(rèn)為是一種可行的基因治療方法。

1.4 免疫調(diào)節(jié)治療基因 免疫系統(tǒng)是一種強有力的內(nèi)源性資源，可以抗腫瘤生長[14]?；钚远嗫寺】鼓[瘤免疫應(yīng)答具有長期免疫記憶的潛力，并具有清除手術(shù)后殘留的耐藥和抗原丟失的腫瘤細(xì)胞的能力。眾所周知，膠質(zhì)瘤在抗腫瘤免疫治療上存在許多特有的障礙，其中包括由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血-腦屏障(blood brain barrier,BBB)和缺乏經(jīng)典抗原呈遞細(xì)胞(antigen presenting cell,APC)限制了膠質(zhì)瘤的免疫治療；同時，膠質(zhì)瘤微環(huán)境中的免疫抑制細(xì)胞因子和細(xì)胞亞群也抵消有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。然而，這些并非絕對的障礙，在高級別膠質(zhì)瘤(high grade gliomas，HGG)中增加BBB的通透性有利于淋巴細(xì)胞浸潤。廣泛的臨床前研究證據(jù)表明，腫瘤的免疫抑制性微環(huán)境可被逆轉(zhuǎn)以產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答[15]。IL-2、IL-12、IL-4、IFN-γ、IHF-α、β和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)都是細(xì)胞因子途徑的免疫調(diào)節(jié)基因治療的候選者[16]。另一方面，利用表達(dá)Fms樣酪氨酸激酶3(Flt3)配體的ADV載體募集免疫細(xì)胞策略可將樹突狀細(xì)胞(dendritic cell,DC)和其他APC募集到腦腫瘤中。將此方法與提高膠質(zhì)瘤抗原免疫原性的方法相結(jié)合，是產(chǎn)生有效抗腫瘤免疫應(yīng)答的潛在策略。

2 膠質(zhì)瘤溶瘤病毒治療的常見病毒

溶瘤病毒分為具有復(fù)制能力的溶瘤病毒和復(fù)制缺陷型病毒載體。其特點是病毒特異性感染腫瘤細(xì)胞并通過釋放病毒后代誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞溶解，還能激發(fā)免疫反應(yīng)，吸引更多免疫細(xì)胞來繼續(xù)殺死殘余癌細(xì)胞，同時保留周圍正常的腦組織；并且已經(jīng)在早期臨床試驗中證實了其安全性。

2.1 單純皰疹病毒1型(herpes simplex virus-1，HSV-1) 由于HSV-1天然的嗜神經(jīng)性，首次報道經(jīng)基因改造的HSV-1就是于膠質(zhì)瘤溶瘤病毒研究中[17]。為了實現(xiàn)在腫瘤組織中保持有效的溶瘤活性，同時在正常組織中溶瘤活性最小化，已經(jīng)研究了許多遺傳修飾或缺失。如ICP6(由μl39基因編碼)是非分裂細(xì)胞中DNA合成所需的病毒核糖核苷酸還原酶(ribonucleotide reductase，RNR)的大亞基，盡管其對于活躍分裂腫瘤細(xì)胞進(jìn)行病毒復(fù)制不是必需的；然而μl39的缺失誘導(dǎo)HSV-1在活躍分裂細(xì)胞中高水平復(fù)制。另一方面，由HSV-1攜帶的34.5基因編碼的蛋白是dsRNA依賴性蛋白激酶R(protein kinase R,PKR)途徑的負(fù)調(diào)控因子，并且通過恢復(fù)真核起始因子2(eukaryotic initiation factor-2，eIF-2)(蛋白質(zhì)合成中的重要因子)的活性使病毒在正常細(xì)胞中復(fù)制，否則就會被PKR所抑制。由于膠質(zhì)瘤細(xì)胞中的組成型活性表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)，使γ34.5缺失的HSV-1能夠克服功能缺陷并復(fù)制，但在正常細(xì)胞中不會復(fù)制[17]。除了這些特定的遺傳修飾外，還包括其他一系列改進(jìn)，如ICP47額外缺失逆轉(zhuǎn)了主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complexes,MHC)Ⅰ類分子的抗原負(fù)載活性的抑制作用，導(dǎo)致溶瘤性HSV-1誘導(dǎo)腫瘤特異性的免疫應(yīng)答反應(yīng)[18]。

2.2 腺病毒 最常見的腺病毒載體來自于人類腺病毒5型(human adenovirus 5,hAd5)。已知該病毒的纖維旋鈕通過識別細(xì)胞表面的柯薩奇病毒和腺病毒受體從而決定其靶細(xì)胞。然而，由于膠質(zhì)瘤細(xì)胞表面缺乏上述受體從而對hAd5感染具有抗性，這就限制了hAd5病毒載體的臨床應(yīng)用[17]。

溶瘤腺病毒Delta-24-RGD，是以腺病毒5型為基礎(chǔ)進(jìn)行改造的一種溶瘤腺病毒；由于其E1A區(qū)缺失24 bp堿基，可以在RB基因突變的腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。有研究使用病毒的Fiber部分進(jìn)行RGD(arginine-glycine-aspaarticacid，RGD)修飾，修飾后的病毒可以與細(xì)胞表面的整合素 (intergrin)αvβ3和αvβ5結(jié)合并相互作用使病毒進(jìn)入細(xì)胞，提高了病毒的感染性。在一項Ⅰ期臨床試驗中，一次性將這種經(jīng)過改造的腺病毒(Delta-24-RGD)直接注射到25例手術(shù)和其他治療后膠質(zhì)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者的腫瘤中，結(jié)果顯示20%的患者存活了3年或更長的時間[19]。這是溶瘤病毒誘導(dǎo)直接溶瘤效應(yīng)和抗腫瘤免疫反應(yīng)的第一個臨床相關(guān)研究報道。

2.3 呼腸孤病毒 呼腸孤病毒是一類無包膜的dsRNA病毒，可通過結(jié)合大量表達(dá)的唾液酸受體和結(jié)合粘附分子(adhesion molecule，AM)有效感染大多數(shù)人類細(xì)胞，而不會引起任何嚴(yán)重的并發(fā)癥[20]。盡管呼腸孤病毒不具有細(xì)胞選擇性，但由于絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(mitogen activated protein kinase/extracellular signal regulated kinase，MAPK/ERK)信號通路通常在腫瘤中高度活化并抑制PKR功能，因此可以在包括神經(jīng)膠質(zhì)瘤在內(nèi)的腫瘤細(xì)胞中選擇性地復(fù)制。其腫瘤細(xì)胞限制性復(fù)制能力使呼腸孤病毒成為溶瘤病毒治療中一種有希望的高效溶瘤病毒。此外，最近的研究表明呼腸孤病毒療法聯(lián)合常規(guī)分次放療(fractionated radiotherapy,FRT)和化療顯示出協(xié)同作用[21]。

2.4 麻疹病毒(measles virus,MV) 麻疹病毒是一類具有包膜的ssRNA病毒，眾所周知MV引起麻疹并且會導(dǎo)致腦炎[22]。MV的兩種主要蛋白在腦膠質(zhì)瘤治療中具有較高溶瘤特異性。MV的趨向性是由血凝素(hemagglutinin，H)糖蛋白與宿主細(xì)胞受體(如連接蛋白-4和CD46)的親和力決定的。H糖蛋白與CD46受體有高度親和力，在膠質(zhì)瘤等腫瘤細(xì)胞中大量表達(dá)；而F蛋白介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞的融合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。由于其致病性，具有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)表達(dá)的高度減毒的麻疹病毒株-Edmonston菌株(MV-Edm)已在膠質(zhì)瘤中顯示出潛在的治療效果。此外，已經(jīng)開發(fā)出轉(zhuǎn)基因MV，以重新靶向HGG中的表面腫瘤特異性抗原(tumor specific antigen,TSA)；如EGFR變異體Ⅲ(EGFRV Ⅲ)或高親和力IL-13結(jié)合的跨膜蛋白IL-13受體2(IL-13R 2)[23]。

2.5 脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus,PV) 脊髓灰質(zhì)炎病毒是一類具有包膜的ssRNA病毒，是引起脊髓灰質(zhì)炎的高度特異性人類病原體。由于其對CD155[也稱為脊髓灰質(zhì)炎病毒受體(poliovirus receptor,PVR)或nectin樣分子-5(Necl-5)]的結(jié)合親和力引起的嗜神經(jīng)性，已被用于治療HGG。此外，在翻譯水平上進(jìn)行基因改造,即將PV基因組中的內(nèi)部核糖體進(jìn)入位點(IRES)序列替換為人類鼻病毒2型(human rhinovirus 2，HRV2)增強了腫瘤特異性,并使PV的致病性最小化。研究顯示該嵌合PV嚴(yán)格地復(fù)制并且在膠質(zhì)瘤細(xì)胞中具有溶瘤作用，通過刪除編碼衣殼蛋白的基因改造PV復(fù)制子，使得病毒僅經(jīng)歷單個裂解循環(huán)[24]。這種非致病性的病毒復(fù)制在體內(nèi)外膠質(zhì)瘤細(xì)胞中都顯示出了溶瘤活性。

2.6 其他病毒 新城疫病毒(newcastle disease virus,NDV)是一種已被證實在大多數(shù)禽類中具有高致病性的ssRNA病毒，但通常僅在人類中引起輕度喉炎和結(jié)膜炎。雖然NDV的特異性溶瘤作用已被研究證明，但其相應(yīng)的機(jī)制尚不清楚。痘苗病毒(vaccinia virus，VV)是一種大型的、具有包膜的雙鏈DNA病毒[24]，其在作為天花疫苗使用中已被證明減毒VV是安全的。雖然VV主要用于基因治療和免疫治療，但有許多研究表明其具有較好的腫瘤選擇性溶瘤活性，并且在一項Ⅰ期臨床試驗中證明了其安全性[25]。

3 攜帶治療基因的溶瘤病毒的組合療法

許多學(xué)者進(jìn)行了上述溶瘤病毒和治療基因的組合療法研究。與傳統(tǒng)病毒治療相比，其優(yōu)點不僅體現(xiàn)在溶瘤病毒在腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制并且破壞腫瘤細(xì)胞的傳遞作用，同時也體現(xiàn)在病毒載體中包含的治療基因的殺傷作用。溶瘤性HSV-1攜帶治療性轉(zhuǎn)基因，如TNF-α、VEGF的短發(fā)夾RNA結(jié)構(gòu)或IL-4，已用于組合性膠質(zhì)瘤治療。此外，對溶瘤AdV經(jīng)基因改造以表達(dá)IFN-γ、雙自殺基因CD/5-FC和HSV-TK/GCV或IL-12，在臨床前和臨床研究中均被證明有效；更重要的是，大量的證據(jù)表明使用復(fù)制缺陷型病毒載體或攜帶治療基因的溶瘤病毒治療膠質(zhì)瘤沒有明顯的毒性[26]。因此，臨床可以嘗試?yán)枚喾N治療特點的新病毒平臺或通過編碼病毒載體中的強效基因，通過多種不同治療效果的組合療法來提高膠質(zhì)瘤的療效。

4 基因治療和病毒療法的潛在優(yōu)勢

膠質(zhì)瘤的基因治療和病毒療法的潛在優(yōu)勢已經(jīng)從多項臨床前和臨床研究的結(jié)果中得到證實[17-18,25]。首先，與常規(guī)治療方式不同，基因治療和病毒療法旨在以高度特異性的方式根除膠質(zhì)瘤。遞送至腫瘤細(xì)胞的基因在異常信號傳導(dǎo)時被激活或發(fā)揮其特異性毒性；類似地，溶瘤病毒具有天然嗜神經(jīng)性或通過遺傳修飾來影響膠質(zhì)瘤細(xì)胞，但不作用于正常細(xì)胞，病毒復(fù)制及其溶瘤作用僅限于活躍的增殖細(xì)胞[25]，所有這些因素都提供了極強的治療效應(yīng)。其次，有多項膠質(zhì)瘤基因治療和溶瘤病毒療法研究的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，基因治療和溶瘤病毒療法具有非常有效的腫瘤細(xì)胞殺傷能力和較高的安全性。雖然其臨床效果仍存在一些局限性，但通過深入研究探討一定會解決這些難題。此外，將納米顆粒引入臨床神經(jīng)腫瘤治療可進(jìn)一步提高基因治療和病毒療法在膠質(zhì)瘤治療中的潛在作用[27]。最后，正如許多研究表明的，基因治療可能與傳統(tǒng)的治療方法(如手術(shù)切除及放化療)有協(xié)同作用。

5 結(jié) 論

基因治療和病毒療法可以被認(rèn)為是腦膠質(zhì)瘤治療方法中的新方法，而且其治療潛力才剛剛開始顯露出來。目前多項關(guān)于膠質(zhì)瘤的基因治療和病毒療法的臨床研究正在進(jìn)行，但是究竟哪一項能夠?qū)崿F(xiàn)從臨床前的期望到臨床療效的飛躍仍有待觀察。相信隨著病毒基因治療研究的進(jìn)展，病毒基因治療將在腦膠質(zhì)瘤的治療中發(fā)揮重要作用。