胡正中，廖園園，周毅峰，彭瑨，秦月蘭

（湖南省人民醫(yī)院暨湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤， 手術(shù)是根治結(jié)直腸癌最有效的治療方式。 由于手術(shù)切口的特殊位置，術(shù)中并發(fā)切口感染最為常見[1-3]。 2014 年我國(guó)醫(yī)院手術(shù)切口感染現(xiàn)患率達(dá)1.01%[4]。感染的發(fā)生不僅增加了治療費(fèi)用、住院天數(shù)，還會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅[5]。 對(duì)感染危險(xiǎn)因素的充分認(rèn)識(shí)可有效預(yù)防手術(shù)切口感染的發(fā)生。 盡管國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了結(jié)直腸癌手術(shù)部位感染多種可能的危險(xiǎn)因素， 但存在樣本量不足，納入的危險(xiǎn)因素較少等問題，且各因素與結(jié)直腸癌手術(shù)部位感染的關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度在不同研究中報(bào)道不一[6-7]。因此，本研究對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)性分析， 以進(jìn)一步明確影響結(jié)直腸癌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素， 為有效預(yù)防切口感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略 系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc,CBMdisc）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、 維普數(shù)據(jù)庫(kù)、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)。 中文檢索式為（“結(jié)直腸癌”O(jiān)R“直腸癌”O(jiān)R“結(jié)腸癌”）AND（“手術(shù)部位感染”O(jiān)R“切口感染”）AND（“危險(xiǎn)因素”O(jiān)R“影響因素”O(jiān)R“相關(guān)因素”）。英文檢索式為“colorectal neoplasms”AND“surgical wound infection” AND（“risk factors”O(jiān)R“influence factors”O(jiān)R“dangerous factors”）。同時(shí)采取滾雪球的方法人工補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。 檢索時(shí)間為2011 年1 月—2020 年10 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；（2） 研究對(duì)象為結(jié)直腸癌患者，年齡≥18 歲；（3）研究結(jié)果中提供或可以換算成OR 值、95%CI 及標(biāo)準(zhǔn)誤數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）研究?jī)?nèi)容涉及結(jié)直腸癌患者手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素或影響因素；（5）語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）基本數(shù)據(jù)不全或無法獲取全文的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，使用Note Express V3.0 進(jìn)行文獻(xiàn)管理，篩查重復(fù)文獻(xiàn)。 由2 名研究者根據(jù)文章標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，閱讀全文進(jìn)一步篩選， 意見不一致時(shí)進(jìn)行討論或第三方參與。 提取的資料信息包括：研究對(duì)象、研究方法、樣本量、手術(shù)類型、發(fā)表年份、危險(xiǎn)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]，該量表主要包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素3 個(gè)方面，總分為9 分，一般總分>6 分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高，適合納入Meta 分析。若評(píng)分結(jié)果不一致時(shí)，請(qǐng)第3 方參與決定。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。采用Cochrane Q 檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，采用I2來評(píng)價(jià)納入研究間的異質(zhì)性大小。 當(dāng)P>0.1 且I2<50%時(shí)，表明各項(xiàng)研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[9]。 采用更換效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析， 驗(yàn)證分析結(jié)果的穩(wěn)定性。 采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫(kù)初檢共獲得文獻(xiàn)1 867 篇。經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題、摘要及全文后，最終共納入文獻(xiàn)17 篇[10-26]。 文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程

2.2 文獻(xiàn)納入特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入17 篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)8 篇，英文文獻(xiàn)9 篇，發(fā)表時(shí)間為2011 年1 月—2020 年10 月，研究樣本量為16 992例。 NOS 評(píng)分均≥7 分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。 見表1。

表1 納入Meta 分析文獻(xiàn)一般特征及質(zhì)量評(píng)分

2.3 危險(xiǎn)因素Meta 分析 對(duì)8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示，糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、手術(shù)方式、腫瘤分期、年齡5 個(gè)因素在各研究間異質(zhì)性較小， 采用固定效應(yīng)模型， 體質(zhì)量指數(shù) （Body Mass Index, BMI）≥30 kg/m2、開腹手術(shù)、低白蛋白在各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果表明，除低白蛋白項(xiàng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各因素合并OR 值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染危險(xiǎn)因素的Meta 分析

2.4 敏感性分析 本研究對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)其合并OR 值及95%CI，結(jié)果非常接近，表明本研究的合并結(jié)果基本可靠。 見表3。

表3 結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染危險(xiǎn)因素的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析 結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染各危險(xiǎn)因素漏斗圖均基本對(duì)稱，表明Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。以危險(xiǎn)因素糖尿病漏斗圖結(jié)果為例，納入的6 個(gè)文獻(xiàn)基本位于95%CI 內(nèi)且分布較為對(duì)稱，呈倒漏斗狀分布，提示無明顯的發(fā)表偏倚，見圖2。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響因素

3.1.1 糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響 本研究結(jié)果顯示，糖尿?。∣R=1.65，95%CI:1.48～1.84）是結(jié)直腸癌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，這與學(xué)者Wukich 等[27]研究結(jié)果一樣，糖尿病患者切口感染發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者。 隨著社會(huì)生活方式的改變和人口老齡化，糖尿病發(fā)病率逐漸增高，結(jié)直腸癌手術(shù)合并糖尿病患者與日俱增。 研究顯示[28-29]：糖尿病患者糖代謝紊亂和糖酵解能力降低， 中性粒細(xì)胞的游走、 吞噬與殺菌功能降低； 蛋白質(zhì)合成減少，分解加快，使免疫球蛋白、補(bǔ)體、趨化因子等生成減少導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下；在高血糖的環(huán)境下，炎癥細(xì)胞向手術(shù)切口處遷移受到影響， 機(jī)體的抗感染能力下降，手術(shù)創(chuàng)口的滲出液處于一個(gè)高血糖環(huán)境，從而有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，使機(jī)體免疫力下降，術(shù)后發(fā)生切口感染。

3.1.2 手術(shù)時(shí)間對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響 本研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間≥3 h（OR=1.41，95%CI:1.22～1.63） 是結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，與Katsuno 等[30]研究結(jié)果一致。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，使無菌腹內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中， 導(dǎo)致切口處細(xì)菌數(shù)量增多，同時(shí)表明手術(shù)越復(fù)雜，難度越大，創(chuàng)傷越大，故而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致感染發(fā)生率升高。 鄭暉[12]對(duì)2 308 例患者進(jìn)行多因素分析，顯示手術(shù)時(shí)間（OR=1.007,95%CI：1.002～1012）是切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)時(shí)間的控制能夠有效降低切口感染的發(fā)生。

3.1.3 BMI 對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響

先疆燕[31]研究顯示結(jié)直腸癌患者BMI 越高，會(huì)增加患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。 Hirao 等[32]研究顯示BMI≥25 kg/m2時(shí)，切口感染發(fā)病率明顯升高（OR=2.28, 95%CI：1.05～7.52），和本研究結(jié)果一致，陳燕等[33]研究表明若患者比較肥胖，手術(shù)視野的暴露與操作會(huì)受到皮下脂肪的影響， 術(shù)中為了得到更好的視野會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)切口，增加切口與空氣的暴露面積，術(shù)后切口較易發(fā)生液化、壞死、且愈合速度較慢，從而增加手術(shù)切口感染的發(fā)生。

3.1.4 開腹手術(shù)與手術(shù)方式對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響 手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，研究表明[34]傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后恢復(fù)困難；腹腔鏡手術(shù)是近代科學(xué)領(lǐng)域的重要進(jìn)展，已成為結(jié)直腸癌根治術(shù)新的選擇。腹腔鏡在手術(shù)過程中可以清晰的看到病灶的周圍組織， 從而減少對(duì)周圍組織的損傷。 研究表明[35-36]，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)切口感染率為4.9%（47/961）， 較開腹手術(shù)的切口感染率9.6%（95/986）顯著降低，其原因可能是腹腔鏡手術(shù)降低了內(nèi)臟組織直接與周圍環(huán)境細(xì)菌接觸的概率，從而降低了手術(shù)切口感染的增加。本研究表明開腹手術(shù)（OR=1.60,95%CI:1.23～2.07）是結(jié)直腸癌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素， 所以對(duì)于手術(shù)方式的選擇特別重要，盡量選擇腹腔鏡的手術(shù)方式。

3.1.5 腫瘤分期對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腫瘤分期越高，患者術(shù)后發(fā)生切口感染概率就會(huì)增大。本研究結(jié)果顯示，腫瘤分期是結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的危險(xiǎn)因素（OR=1.42，95%CI:1.28～1.58）。 腫瘤分期越高，說明腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，機(jī)體免疫力低，且多數(shù)患者使用免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂， 極易發(fā)生術(shù)后感染。 楊玉波等[13]研究結(jié)果顯示，腫瘤增加了手術(shù)的操作時(shí)間和難度，尤其是合并有腸梗阻的患者，術(shù)前常常無法進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備， 由于積存在腸道的糞便存在大量的細(xì)菌，在切割、吻合過程中容易造成污染，導(dǎo)致切口感染的發(fā)生。

3.1.6 年齡對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者切口感染的影響 年齡作為一個(gè)較容易被忽視的因素, 在手術(shù)切口感染中扮演著關(guān)鍵作用[37]。 老年人器官組織功能退行性改變，而結(jié)直腸癌手術(shù)屬于一種侵襲性治療方式，導(dǎo)致其免疫力下降。 此外，老年患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，這些患者的免疫力較弱，可增加術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 本研究結(jié)果顯示年齡是切口感染的危險(xiǎn)因素 （OR=1.28,95%CI:1.12～1.47），雖然年齡是不可控因素， 但醫(yī)務(wù)人員在圍術(shù)期管理中可多關(guān)注老年患者，給予相應(yīng)預(yù)防性感染措施，可以減少切口感染的發(fā)生。

3.2 本研究局限性 （1）國(guó)內(nèi)外有相關(guān)研究報(bào)道了其他因素對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)切口感染的影響，但由于數(shù)據(jù)較少或其他原因而無法納入本次Meta 分析， 對(duì)分析質(zhì)量和研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（2）納入因素中涉年齡的文獻(xiàn)只有2 篇，導(dǎo)致本Meta 分析結(jié)果可能存在一定偏倚。