劉清玄，張振香，郭云飛，張樂蕓，林蓓蕾，梅永霞

（鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 鄭州450001）

腦卒中患者的心理狀態(tài)一直是國內(nèi)外研究關(guān)注的重點，近些年研究視角逐漸拓展至積極心理，國內(nèi)外學(xué)者意識到部分患者在與腦卒中斗爭過程中亦會產(chǎn)生欣賞生活、社會關(guān)系增強等獲益體驗，即創(chuàng)傷后成長（post-traumatic growth, PTG）。 目前國內(nèi)外對腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的研究顯示， 影響其成長因素較多且復(fù)雜，缺乏系統(tǒng)全面的整理歸納。明確以上研究問題，是制訂有效促進創(chuàng)傷后成長策略的基礎(chǔ)[1]。故本研究針對以上問題， 旨在系統(tǒng)回顧國內(nèi)外針對腦卒中患者創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀， 以期歸納影響腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的主要因素， 為未來干預(yù)研究提供循證依據(jù)， 從而促進腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的提高，提升其身心康復(fù)水平。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式檢索各大數(shù)據(jù)庫從建庫日期至2020 年12月31 日的相關(guān)文獻。 中文檢索詞為創(chuàng)傷后成長、益處尋求、壓力相關(guān)成長、積極心理變化、逆境成長、腦卒中、中風(fēng)、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦缺血、腦血管疾病、腦血管意外，對應(yīng)檢索中文數(shù)據(jù)庫為中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和百度學(xué)術(shù)；英文檢索詞為：posttraumatic growth、post-traumatic growth、adver sarial growth、perceived benefits、stress-related growth、benefit finding、positive growth、meaning-making、positive adjustment、finding meaning、positive consequences、sense-making、thriving、stroke、cerebral stroke、CVA、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、apoplexy、brain hemorrhage、cerebrovascular accident， 對應(yīng)檢索英文數(shù)據(jù)庫為：Cochrane 圖書館、JBI 循證護理中心圖書館、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準： （1）研究對象為腦卒中患者；（2）研究設(shè)計為描述患者創(chuàng)傷后成長水平及相關(guān)因素的觀察性研究；（3）觀測指標至少包括創(chuàng)傷后成長相關(guān)量表進行測評；（4）文獻語言種類限定為英文或中文；（5）當(dāng)期刊文獻與學(xué)位論文的研究內(nèi)容重復(fù)時，采用學(xué)位論文；（6）在學(xué)術(shù)期刊上公開發(fā)表，且有原始數(shù)據(jù)分析的一次文獻，本研究為保證所納入文獻方法學(xué)的嚴謹性，未納入灰色文獻。排除標準：（1）研究對象為照顧者或醫(yī)護人員等；（2）干預(yù)性研究、質(zhì)性研究；（3）無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的研究；（4）同一作者或同一研究組重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2 名課題組成員獨立檢索、篩選文獻、提取資料后交叉核對，先閱讀文題排除無關(guān)文獻， 再根據(jù)摘要和全文確定最終納入文獻， 遇到分歧時由第3 名資歷較深的研究人員裁決。 本研究采用課題組商定后的統(tǒng)一表格對納入文獻進行資料提取，具體內(nèi)容包括：（1）文獻基本信息，包括作者、國家、發(fā)表年份；（2）研究對象內(nèi)容，包括地區(qū)、人群類型；（3）調(diào)查方法，包括調(diào)查工具、抽樣方法、研究指標、分析方法；（4）主要結(jié)果和結(jié)論。

1.4 文獻質(zhì)量評價 參照美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ) 對于觀察性研究的質(zhì)量評價標準，該量表主要包括11 個條目，如果回答“否”或“不清楚”，則項目得分為“0”；如果回答“是”，則項目得分為“1”（第五條目為反向計分）。 其中0～3 分為低質(zhì)量；4～7 分為中等質(zhì)量；8～11 分為高質(zhì)量。 由2 名研究者獨立完成質(zhì)量評價后，對結(jié)果進行討論并達成共識，若遇分歧則由第3 名資歷較深的研究人員進行評價。 最終將納入文獻質(zhì)量分為高質(zhì)量（A 級）、中等質(zhì)量（B級）、低質(zhì)量（C 級）。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系統(tǒng)歸納并描述納入文獻的信息和結(jié)果。 主要內(nèi)容包括：（1）文獻的基本情況，包括發(fā)表時間、研究地區(qū)、調(diào)查工具；（2）依據(jù)不同影響因素進行分類歸納和相關(guān)結(jié)果的描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索、篩選及質(zhì)量評價結(jié)果 共檢索出726 篇文獻，將題錄導(dǎo)入NoteExpress 軟件去除重復(fù)題錄后剩余252 篇。 閱讀文題和摘要后， 排除220篇。 仔細閱讀全文后，排除未查找到全文，未使用相關(guān)量表，同一作者或團隊文章等9 篇文獻。經(jīng)質(zhì)量評價后排除C 級文獻2 篇，最終納入質(zhì)量為A、B 文獻共計21 篇，以B 級文獻為主。 文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況 納入文獻的發(fā)表時間為2009—2020 年，其中2020 年3 篇，2019 年2 篇，2018 年7 篇，2017 年2 篇，2016 年3 篇，2015 年2篇，2013 年1 篇，2009 年1 篇。 研究樣本量最多為491 例，最少為42 例，共計4 080 例患者。 有7 篇文章未說明抽樣方法， 使用最多的抽樣方法為方便抽樣。納入的文獻有2 篇為縱向研究，其余為橫斷面研究， 其中1 篇混合性研究選取其中量性研究部分資料，研究方法以定量調(diào)查為主。 在使用工具方面，國外來源文獻均使用Tedeschi 學(xué)者研制的創(chuàng)傷后成長評定問卷 （Post-traumatic Growth Inventory，PTGI），國內(nèi)來源文獻均使用汪際學(xué)者漢化的簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定問卷 （Chinese Post-traumatic Growth Inventory，C-PTGI），僅有1 篇文獻[9]漢化版本與其他文獻不同。 對患者創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素的分析方法， 其中13 篇使用了Pearson 相關(guān)分析，11 篇使用了回歸分析方法，有1 篇未提及統(tǒng)計方法。納入文獻的一般情況見表2。

表2 納入文獻的基本情況

續(xù)表2

2.3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的具體情況 2 篇縱向研究[18，19]結(jié)果均證實腦卒中患者病后能夠產(chǎn)生中等水平的心理成長， 且從時間序列上表明腦卒中患病病程與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)。 納入的其他橫斷面研究顯示腦卒中患者普遍存在一定程度創(chuàng)傷后成長，但水平多處于中等或較低水平， 其中最高得分為（76.07±15.02）分，最低得分為（35.14±26.22）分。

2.4 影響腦卒中患者創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素分析 首次提出創(chuàng)傷后成長概念的美國學(xué)者Tedeschi 和Calhoun 曾于2004 年發(fā)表PTG 的理論模型，即創(chuàng)傷后成長功能描述性模型[23]。 該理論認為個體經(jīng)歷事件后原有世界觀及圖式遭到了破壞， 因而需要形成更高級的信念、目標及管理痛苦的能力來應(yīng)對創(chuàng)傷，并試圖采取以降低痛苦為目的的行為。 在適應(yīng)疾病過程中，個人資源、社會支持及應(yīng)對方式等起到很重要的作用。本研究依據(jù)創(chuàng)傷后成長功能描述模型、課題組前期成果以及結(jié)合充分的文獻回顧后[24，25]，將影響創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素劃分為部分：（1）個體內(nèi)部因素（主要指患者社會人口學(xué)、 疾病資料、 心理狀況等）；（2）個體外部因素（如社會支持、家庭支持、應(yīng)對策略等）， 以此進行本文對相關(guān)因素的歸納梳理，見表3。

表3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素分類

2.4.1 個體內(nèi)部因素 納入的21 篇文獻中有19 篇調(diào)查了患者一般情況，有2 篇未收集患者一般資料[2，21]。將一般資料與創(chuàng)傷后成長進行分析的共有13 篇，有14 篇收集患者疾病資料進行分析， 有10 篇收集了患者心理健康狀況進行分析。

2.4.1.1 患者社會人口學(xué) 在對患者一般情況進行分析的文獻中，10 篇文獻結(jié)果均顯示患者受教育水平影響了創(chuàng)傷后成長水平， 且結(jié)論均為受教育程度越高，則創(chuàng)傷后成長水平越高。其中6 篇文獻認為經(jīng)濟狀況（個人收入、家庭人均月收入、家庭經(jīng)濟狀況等）均對創(chuàng)傷后成長水平有較大影響。4 篇文獻認為年齡是創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素，其中3 篇[12，16，22]得出結(jié)論為年齡與創(chuàng)傷后成長呈負相關(guān)， 但其中1 篇結(jié)論相反[14]。 僅有3 篇[5，9，16]文獻認為性格是創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素之一。除以上結(jié)論外，另各有2 篇文獻認為性別、醫(yī)療付費形式、婚姻狀況、家族史等因素與其有關(guān)。1 篇文獻[12]指出宗教信仰是創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素。 另有1 篇[9]顯示照顧者角色、居住地是城市或農(nóng)村影響創(chuàng)傷后成長水平。

2.4.1.2 患者疾病資料 腦卒中對于患者而言是一次巨大的創(chuàng)傷性事件， 個體間的患病狀況根據(jù)其診斷類型、患病時間、后遺癥情況等疾病事件特征會有所不同，也使得創(chuàng)傷后成長有對應(yīng)影響。共有14篇文獻收集研究對象疾病資料， 其中7 篇文獻均認為隨著患者病程時間延長，其成長水平越高，本研究納入的縱向研究也印證了上述結(jié)論。 各有2篇文獻提出合并慢性病數(shù)量少、生活自理能力程度高、診斷類型為腦出血的患者，其成長水平越明顯。其中1 項研究[15]利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）測定患者病情程度， 提出患者病情越輕其創(chuàng)傷后成長水平越高。 1 篇文獻[9]認為后遺癥個數(shù)≥3 的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平高于＜3 的患者。 還有1 篇研究[3]證實卒中后疲勞是創(chuàng)傷后成長的危險因素，疲勞感對于創(chuàng)傷后成長的產(chǎn)生具有負面影響。

2.4.1.3 患者心理因素 在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，往往負性心理與正性心理共存，不斷動態(tài)發(fā)展，直到形成新的平衡， 因此患者心理狀況也是影響其創(chuàng)傷后成長的重要因素。

共有5 篇文獻[15，17，18，21，22]分析了抑郁 對成 長的 影響，其中3 篇文獻均認為患者抑郁癥狀越重，則成長水平越低，有1 篇混合性研究[21]得出抑郁與成長無關(guān)的結(jié)論， 另1 項縱向研究則報道抑郁同成長呈不顯著的正相關(guān)[18]。2 篇文獻提出患者焦慮程度越重則其成長水平越低。 有1 篇文獻[5]指出患者病恥感與創(chuàng)傷后成長之間存在相關(guān)性， 降低病恥感有助于促進患者的創(chuàng)傷后成長與身心恢復(fù)， 但有縱向研究并不支持這一觀點[18]。1 篇文獻報道角色強化即由患者角色向常態(tài)角色轉(zhuǎn)變時仍過于安于患者角色， 對自我能力表示懷疑、失望，對承擔(dān)原來角色感到恐懼不安， 對正常生活缺乏信心， 結(jié)果為角色轉(zhuǎn)換水平越高，創(chuàng)傷后成長水平越低[11]。

3 篇文獻認為心理彈性是創(chuàng)傷后成長的保護性因素，其水平越高正向預(yù)測成長越多[2，6，14]。1 篇研究[16]提出中青年腦卒中患者康復(fù)自我效能同創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)。 另有1 篇文獻則認為患者希望水平越高、疾病不確定感越少，創(chuàng)傷后成長水平越高[10]。

2.4.1.4 患者認知加工 有4 篇文獻提及認知加工對創(chuàng)傷后成長的影響，3 篇文獻[4，20，22]認為反 芻性沉思為主的認知加工過程對創(chuàng)傷后成長有著重要的影響，反芻性沉思同創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)，另有縱向研究證實反芻性沉思可預(yù)測患者后期的創(chuàng)傷后成長。以上結(jié)論驗證了Tedeschi 提出的功能描述模型亦適用于腦卒中患者群體創(chuàng)傷后成長， 表明個體必須基于對事件的反思才能逐漸產(chǎn)生成長而非直接顯現(xiàn)。

2.4.2 個體外部因素 根據(jù)創(chuàng)傷后成長功能描述模型可知個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后， 需要經(jīng)歷應(yīng)對方式等個人行為， 同時受到社會支持等外部因素的影響，使得自身不斷調(diào)適原有世界觀及價值觀，形成全新的生活敘事，最終獲得成長。

2.4.2.1 應(yīng)對方式 有4 篇文獻關(guān)注了應(yīng)對方式對創(chuàng)傷后成長的影響，雖然報告量表不同（分別為：簡易應(yīng)對方式量表、特質(zhì)應(yīng)對問卷、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷以及應(yīng)對量表），但4 項研究結(jié)論顯示一致，均認為積極應(yīng)對方式對個體成長有促進作用， 使患者更容易產(chǎn)生正向的心理成長。

2.4.2.2 社會支持系統(tǒng) 6 篇文獻[6，13-16，20]提出社會支持可為患者提供必要的情感支持， 是影響腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長的保護因素， 感知到的社會支持程度越高，腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長的水平越高。既往有研究[25]提出積極的應(yīng)對與積極的尋求社會支持之間有一定的關(guān)聯(lián)性， 2 項縱向研究[18，19]則表明社會支持并未像假設(shè)的那樣， 同創(chuàng)傷后成長呈顯著的正相關(guān)， 推測其可能原因是社會支持的影響可能需要長達幾年并非幾個月的時間內(nèi)才能顯現(xiàn)， 對于創(chuàng)傷后成長的促進作用。 有1 篇文獻[8]采用家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷測得491 例腦卒中患者家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長之間的關(guān)系，顯示家庭關(guān)懷度越好，其創(chuàng)傷后成長水平越高。

3 討論

3.1 有關(guān)創(chuàng)傷后成長理論模型的運用國內(nèi)外研究之間存在差異 本次研究發(fā)現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷后成長理論模型的運用存在差異， 國外學(xué)者較國內(nèi)更多使用創(chuàng)傷后成長理論作為研究基礎(chǔ)或假設(shè)。納入的21 篇文獻中，3 篇國外文獻明確研究中基于的理論模型，并在設(shè)計研究中依據(jù)理論進行收集與分析相關(guān)因素。其中，Kelly 學(xué)者縱向研究[19]就比對了兩種創(chuàng)傷后成長理論模型在腦卒中患者中的適宜性， 結(jié)果顯示Tedeschi 學(xué)者提出的PTG 功能描述模型更加符合腦卒中患者成長發(fā)生發(fā)展的特征。 而國內(nèi)學(xué)者僅有楊亞平在其碩士論文中[16]提及創(chuàng)傷后成長功能描述模型作為研究理論基礎(chǔ)， 其余未見理論的相關(guān)研究或驗證。創(chuàng)傷性事件不同，則具體創(chuàng)傷后成長過程及受影響因素也會有所不同。關(guān)注理論可使研究規(guī)范化、體系化，探究腦卒中患者創(chuàng)傷后成長內(nèi)在機制。國內(nèi)學(xué)者可在目前研究基礎(chǔ)上， 未來應(yīng)關(guān)注理論層面的研究， 以期闡明國內(nèi)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長具體機制。

3.2 個體內(nèi)部因素中文化程度較高、主動反芻及心理彈性是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長促進因素 納入的21 篇文獻中有10 篇均支持受教育程度和創(chuàng)傷后成長水平的正相關(guān)性。具體原因分析如下：一方面自身的文化程度較高可促進患者更加客觀理性的對待自身疾病，有關(guān)疾病的積極反思和認知加工也會深化，從而產(chǎn)生較多的創(chuàng)傷后成長。因此，醫(yī)院臨床工作人員為了獲得對創(chuàng)傷最準確的評估， 研究應(yīng)該使用多種方法尤其要重視他人外顯行為測量法[26]，借鑒開放式訪談以及個人敘事等質(zhì)性研究的結(jié)果， 以考查創(chuàng)傷后成長在個體行為層面的實際情況； 同時應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注受教育程度較低患者并給予更多的支持，同時可對其進行多方面綜合支持， 如疾病知識加強宣教，心理狀態(tài)測評及有效干預(yù)等手段。研究亦證實主動的反芻性沉思可促進成長[4，20]，主動反芻可讓腦卒中患者主動思考發(fā)生腦卒中的原因、 對未來生活的影響以及對經(jīng)歷的主觀感受， 以上認知加工隨著時間的推移而發(fā)展， 并逐漸形成新的世界觀和目標從而促進成長。 同樣心理因素中的心理彈性是創(chuàng)傷后成長的保護性因素， 具有良好心理彈性患者可及時從不良事件中調(diào)整身心， 積極主動的適應(yīng)病后生活，從而產(chǎn)生較高水平的成長。

3.3 個體內(nèi)部因素中疾病狀況不佳是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的危險因素 本研究發(fā)現(xiàn)疾病狀況不理想是創(chuàng)傷后成長的危險因素， 腦卒中患病個體病情程度較重者成長水平較低，除了疾病本身進展以外，研究亦顯示合并的慢性病數(shù)量越多， 則患者疾病感受負擔(dān)沉重，同樣會對成長起到負面作用。也有研究顯示卒中后疲勞這一后遺癥也對創(chuàng)傷后成長具有消極影響。盡管創(chuàng)傷性事件是引起成長的起因，只有在個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件對自身核心信念與原有圖式的破壞后，才有成長的可能，但有學(xué)者認為當(dāng)超過一定程度后反而會起到阻礙作用， 但目前有關(guān)何種程度才能促進創(chuàng)傷后成長暫無明確報道[27]。 未來可在此基礎(chǔ)上進行病例對照或亞組分析， 以期明確疾病同成長之間的具體關(guān)系。

3.4 個體內(nèi)部因素中亟需進一步研究探討的創(chuàng)傷后成長相關(guān)影響因素 腦卒中患者年齡對創(chuàng)傷后成長會產(chǎn)生影響， 但目前有關(guān)年齡對其成長的影響存在爭議。有3 篇文獻顯示患者年齡大，其創(chuàng)傷后成長水平低， 其中1 篇為縱向研究結(jié)論。 其依據(jù)主要是：50 歲以下的患者是社會和家庭責(zé)任的主要承擔(dān)者，需要更多的適應(yīng)和回歸社會，而對自身產(chǎn)生較多的反思和體驗有關(guān)。 但是國內(nèi)向紅霞等研究[23]顯示年齡越大，則創(chuàng)傷后成長水平高，有關(guān)原因在文中尚未闡述。 部分國內(nèi)研究[5，9，15]認為年齡與創(chuàng)傷后成長之間無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，創(chuàng)傷后時間的作用也需進一步探究，普遍認為隨著患病病程增加，創(chuàng)傷后成長報告值也就越高。由于目前縱向研究較少，其余橫斷面研究評估時間點只有一個， 變量間因果關(guān)系不能有力明確。也有學(xué)者指出：由于大部分研究是在創(chuàng)傷事件后的幾個月或幾年才收集數(shù)據(jù)作為參考的，在創(chuàng)傷事件后至評估時間點這段時期， 被試所感受到的壓力和成長體驗難免存在記憶偏差[26]。 Zoellner等[28]通過回顧性分析認為成長的發(fā)生是需要時間的，從長遠來看隨著時間的流逝，創(chuàng)傷后成長的積極面才能顯現(xiàn)出長期的適應(yīng)價值。因此，個體內(nèi)部因素中部分變量須進一步探討明確其發(fā)生機制， 未來還應(yīng)側(cè)重多中心、大樣本、縱向追溯性研究[29]。 有待采取更為巧妙的研究設(shè)計，如采用重要他人評定法，或使用控制分析法，或使用配對控制組法[27]。

3.5 個體外部因素中良好支持、積極應(yīng)對是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長促進因素 本研究結(jié)果顯示良好的社會支持[6，13]以及積極的應(yīng)對方式[9，15]是促進患者創(chuàng)傷后成長的有利因素。 當(dāng)面對腦卒中這一創(chuàng)傷性事件時，無論是家庭內(nèi)成員的陪伴照顧及心理支持，還是家庭外部的社會支持（如朋友、 同事及醫(yī)護人員等） 對于患者有效緩解事件帶來的心理壓力十分有幫助及意義，可以為患者提供必要的情感支持，幫助患者盡快適應(yīng)疾病狀態(tài)，減少負面情緒的產(chǎn)生。根據(jù)Tedeschi 提出的創(chuàng)傷后成長功能描述模型[23]，社會支持及應(yīng)對方式在成長產(chǎn)生過程中就已經(jīng)具有一定影響。應(yīng)對方式是個體面對應(yīng)急事件時，為減輕壓力而作出的努力，調(diào)節(jié)與事件有關(guān)的軀體或情感反應(yīng)，對身心健康的保護有重要作用。楊亞平[16]及Kelly 縱向研究[19]均指出積極和消極應(yīng)對均對患者成長產(chǎn)生一定影響。 消極的應(yīng)對方式可以幫助患者緩解一定負性情緒，但不能從根本上解決問題。相比較消極應(yīng)對， 積極應(yīng)對能使得患者更加容易產(chǎn)生正向的心理成長，減輕患者疾病不確定感，利于身心康復(fù)。

綜上所述， 腦卒中患者存在一定程度的創(chuàng)傷后成長， 并受到個體內(nèi)部因素及外部因素等各個方面的影響。目前，關(guān)于腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的相關(guān)報道在設(shè)計上缺少對理論模型的驗證及討論， 同樣缺乏論證效能高的縱向研究對腦卒中患者創(chuàng)傷后成長與相關(guān)因素的分析，今后應(yīng)當(dāng)重點開展樣本足、高質(zhì)量的縱向研究， 進一步驗證腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的作用機制， 為明晰患者創(chuàng)傷后成長歷程以及開展具有針對性措施的干預(yù)性研究提供科學(xué)合理的實證依據(jù)。