夏超，段培蓓，楊玲，楊麗萍，韓斯璇，王阿芹

（1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院a.腫瘤內(nèi)科；b.護理部；江蘇 南京210029）

胃癌是常見的惡性腫瘤， 居消化道惡性腫瘤發(fā)病率之首[1]，嚴重危害人類身心健康。 據(jù)全球腫瘤流行病學統(tǒng)計[1]，2018 年全球新增胃癌例數(shù)約為103.4萬，新增死亡例數(shù)約為78.3 萬，分別位于惡性腫瘤新增發(fā)病率第5 位、死亡率第3 位。胃癌發(fā)病率有明顯的地域差異性，其中東亞地區(qū)胃癌發(fā)病率最高，主要集中在中國；2015 年我國胃癌新發(fā)病例約為40.3萬例，位于我國惡性腫瘤發(fā)病率第2 位；新增死亡病例約為29.1 萬例，位于死亡率的第3 位[2]。胃癌首選手術治療，同時輔以化療，患者經(jīng)歷著各種生理和心理的癥狀困擾，且癥狀多以“集群”形式出現(xiàn)[3]。Dodd等[4]在2001 年提出“癥狀群”的概念，后癥狀群逐漸被關注。文獻計量學研究顯示，國內(nèi)外腫瘤患者癥狀群的研究多集中于癥狀群的分類研究； 癥狀群干預研究相對較少，多為單癥狀干預的集合，未能體現(xiàn)癥狀群整體干預優(yōu)勢[5]。 由于缺乏癥狀群干預的切入點，Jean 等[6]在研究中首次提到了“前哨癥狀”的概念，即癥狀群中起指示和標志作用的癥狀。有少量研究認為腫瘤癥狀群內(nèi)前哨癥狀應具備敏感性、 重要性、普遍性、驅(qū)動性等特征，可以促發(fā)其他癥狀的產(chǎn)生或加重[7]。 目前國內(nèi)外腫瘤患者癥狀群內(nèi)前哨癥狀研究文獻較少，僅有的數(shù)十篇文獻，且多集中在乳癌、肺癌患者的前哨癥狀研究，采用主成分分析法、Logistic 回歸分析、Pearson 相關分析、 預測分析及LCS 建模分析進行統(tǒng)計分析。 其中LCS 模型方程的構建，結合癥狀出現(xiàn)時間、潛在嚴重度變化、以及癥狀之間的關系進行研究，將出現(xiàn)較早并能預測、促進其他癥狀發(fā)生的癥狀定義為前哨癥狀[8]，方法更為科學。而胃癌患者癥狀群前哨癥狀研究鮮有報道。本研究在課題組前期研究基礎上[9-10]，采用前瞻性縱向研究的方法， 通過調(diào)查胃癌患者化療期各癥狀首發(fā)時間并分析各癥狀群內(nèi)癥狀發(fā)生的關聯(lián)關系， 確定各癥狀群內(nèi)的前哨癥狀， 并探討不同特征胃癌術后化療患者前哨癥狀評分上的差異， 為胃癌患者癥狀評估、 探索性前哨癥狀干預及個性化癥狀群管理提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣方法， 選取2019 年1—11 月入住江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)外科病房的胃癌術后化療患者作為研究對象。 納入標準：（1）病理學檢查診斷為原發(fā)性胃癌并手術治療；（2）術后行化療；（3）年齡18～80 周歲，能進行語言溝通；（4）知情并自愿參加本研究。 排除標準：（1）有嚴重認知功能障礙或精神疾?。唬?）合并有嚴重的心、腦、腎等臟器功能障礙。 剔除標準：（1）治療期間死亡；（2）自行退出調(diào)查。 本研究已通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會倫理審查（2019NL-021-02）。 根據(jù)預實驗測算結果，在確定樣本量時將標準差定為0.8，本次調(diào)查的保證精確程度定為95%，概率度為Zα=1.96，允許誤差范圍為δ=0.13，根據(jù)樣本量計算公式n=（Zα*σ/δ）2[11]得出樣本量為146，考慮到10%的失訪率，最終確定樣本量為151 例。1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括2 部分。（1）人口學資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療支付方式；（2）臨床資料：包括腫瘤分期、手術方式、化療方案、化療次數(shù)、合并癥、中醫(yī)證型。

1.2.2 自制癥狀首次出現(xiàn)記錄表 根據(jù)課題組前期研究結果[7-8]得出胃癌術后化療期患者存在5 個穩(wěn)定的癥狀群（病感癥狀群、消化道癥狀群、情緒癥狀群、胃癌特異癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)相關性癥狀群），這5 個癥狀群共包括疼痛、疲乏、睡眠障礙、惡心、嘔吐、口干、食欲下降、悲傷、苦惱、麻木、昏睡、腹瀉、胃口改變、感覺飽脹14 個癥狀。本研究針對該14 個癥狀進行調(diào)查， 自胃癌術后患者入院后首次使用化療藥物開始起連續(xù)7 d 由患者或家屬記錄納入的14 個癥狀首次出現(xiàn)的具體時間。

1.2.3 安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊（M.D.Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI） 安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory， MDASI）由美國德克薩斯州大學安德森腫瘤中心于2000 年研制，多用于癌癥患者癥狀評估[12]。 Wang 等[13]于2004 年對其進行漢化，量表Cronbach α 系數(shù)為0.87。 本模塊由Wang 于2010 年在中文版安德森癥狀評估量表13 個核心條目基礎上增加了5 種消化道癌癥患者的特異性癥狀， 分別為便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變和感覺飽脹，共計18 個條目，用于胃腸道腫瘤患者癥狀評估[14]。量表采用Likert 11 級評分，0 分為無癥狀，10 分為癥狀最嚴重，無法忍受。 條目分值越高，表明受試者該條目癥狀越嚴重。 本研究中選取安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊中與自制癥狀首次出現(xiàn)記錄表中對應的14 個癥狀，自胃癌術后患者入院后首次使用化療藥物開始起連續(xù)7 d，每天記錄14 個癥狀的評分。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員， 采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋調(diào)查的目的、意義及資料收集方法，獲取其知情同意后發(fā)放問卷。 其中一般資料由調(diào)查員參照電子病歷系統(tǒng)中相關內(nèi)容填寫， 患者本人或家屬連續(xù)7 d填寫納入14 個癥狀首發(fā)時間表及安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊中對應的14 個癥狀評分情況。共發(fā)放問卷180 份，回收有效問卷166 份，有效回收率為92.2%。

1.4 前哨癥狀判斷標準及依據(jù) 癥狀群內(nèi)前哨癥狀的確定主要依據(jù)[8，15]：（1）前哨癥狀在群內(nèi)出現(xiàn)最早；（2） 前哨癥狀在癥狀群內(nèi)癥狀Apriori 算法建模的關聯(lián)分析中前項支持度>40%，置信度>60%，置信度>前項支持度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS statistic 22.0 和IBM SPSS modeler 18.0 分析數(shù)據(jù)。 正態(tài)分布資料的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；運用Apriori 算法建模進行關聯(lián)分析，結合癥狀首發(fā)時間確定癥狀群內(nèi)前哨癥狀；比較不同特征組胃癌術后化療患者前哨癥狀的差異采用秩和檢驗，2個獨立樣本采用Mann-Whitney U 檢驗、多個獨立樣本采用Kruskal-Wallist H 檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 166 例胃癌術后化療患者， 年齡（58.20±10.77）歲，其中男性127 例（76.5%），女性39例（23.5%）；多為已婚，141 例（85.0%）；文化程度：小學及以下58 例（34.9%），初中62 例（37.4%），高中31 例（18.7%），大專及以上15 例（9.0%）；職業(yè)狀況：退休98 例（59.0%），腦力勞動26 例（15.7%），體力勞動21 例（12.7%），無業(yè)6 例（3.6%），其他15 例（9.0%）；醫(yī)療費用支付方式多為醫(yī)保，133 例（80.1%）；腫瘤分期：Ⅰ期8 例（4.8%），Ⅱ期38 例（22.9%），Ⅲ期61例（36.8%），Ⅳ期59 例（35.5%）；手術方式：近端胃切除8 例（4.8%），遠端胃癌根治術68 例（41.0%），全胃切除90 例（54.2%）；62 例（37.3%）合并慢性?。换煼桨福阂亮⑻婵?氟尿嘧啶+亞葉酸鈣71 例（42.8%），紫杉醇+氟尿嘧啶68 例（41.0%），紫杉醇+靶向藥15例（9.0%），紫杉醇+伊立替康12 例（7.2%）；化療次數(shù)： 第1 次化療50 例（30.1%）， 第2 次化療40 例（24.1%），第3 次化療30 例（18.1%），第4 次化療21例（12.7%），第5 次化療15 例（9.0%），第6 次化療10 例（6.0%）；中醫(yī)證型：脾胃虛弱型78 例（47.0%），氣滯血瘀型88 例（53.0%）。

2.2 各癥狀群內(nèi)前哨癥狀分析結果

2.2.1 疼痛是病感癥狀群的前哨癥狀 病感癥狀群中穩(wěn)定癥狀為疼痛、疲乏、睡眠不安。本研究中各癥狀首次出現(xiàn)時間分別為：疼痛（18.64±23.83）h，疲乏（25.72±15.47）h 及睡眠不安（29.95±22.16）h，其中疼痛出現(xiàn)最早。 Apriori 算法建模進行關聯(lián)性分析，生成2 條有效關聯(lián)規(guī)則，疼痛、疲乏支持度為53.0%，置信度為98.9%，疼痛、睡眠不安支持度為53.0%，置信度為60.2%。 疼痛在此癥狀群中發(fā)生最早，關聯(lián)分析其前項支持度>40%，置信度>60%，置信度>前項支持度[8，15]。 因此，疼痛是病感癥狀群的前哨癥狀。

2.2.2 消化道癥狀群無明確前哨癥狀 消化道癥狀群中穩(wěn)定癥狀包括惡心、嘔吐、口干、食欲下降。本研究中各癥狀首次出現(xiàn)時間分別為：口干（23.67±13.20）h，惡心（28.41±14.96）h，嘔吐（29.95±22.16）h，食欲下降（27.78±15.48）h，其中口干出現(xiàn)最早。 分析生成5條有效關聯(lián)規(guī)則，見表1。 口干在此癥狀群內(nèi)發(fā)生最早，但關聯(lián)分析無口干癥狀前項支持度>40%的規(guī)則生成，故消化道癥狀群無明確前哨癥狀。

表1 消化道癥狀群內(nèi)癥狀關聯(lián)關系Apriori 算法結果（n=166，%）

2.2.3 悲傷是情緒癥狀群的前哨癥狀 情緒癥狀群中穩(wěn)定癥狀包括悲傷、苦惱，本研究中各癥狀首次出現(xiàn)時間分別為：悲傷（11.88±8.95）h、苦惱（13.72±15.10）h，其中悲傷出現(xiàn)最早，分析生成1 條有效關聯(lián)規(guī)則，悲傷、苦惱支持度為86.5%，置信度比為99.1%。根據(jù)評價標準[8，15]，悲傷是情緒癥狀群內(nèi)前哨癥狀。

2.2.4 胃癌特異癥狀群無明確前哨癥狀 胃癌特異性癥狀群中穩(wěn)定癥狀為腹瀉、感覺飽脹、胃口改變，本研究中各癥狀首次出現(xiàn)時間分別為：感覺飽脹（22.58±14.74）h、胃口改變（24.72±10.76）h、腹瀉（35.94±26.96）h；其中感覺飽脹最早出現(xiàn)，分析生成2條有效關聯(lián)規(guī)則，感覺飽脹、胃口改變支持度為51.1%，置信度為66.7%，腹瀉、胃口改變支持度為51.9%，置信度為62.9%。根據(jù)評價標準[8，15]，胃癌特異癥狀群無明確前哨癥狀。

2.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群無前哨癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)相關性癥狀群中穩(wěn)定癥狀為昏睡、麻木，本研究中各癥狀首次出現(xiàn)時間分別為：麻木（26.63±13.48）h、昏睡（27.91±17.39）h，兩者首次出現(xiàn)時間接近，麻木略早，但關聯(lián)分析未分析得出有效關聯(lián)規(guī)則。 因此，神經(jīng)系統(tǒng)相關性癥狀群無前哨癥狀。

2.3 不同特征胃癌術后化療患者前哨癥狀評分的比較 將本組胃癌術后化療患者按性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療支付方式、腫瘤分期、手術方式、化療方案、化療次數(shù)、合并癥、中醫(yī)證型分組，比較其前哨癥狀疼痛、悲傷評分情況。結果顯示，不同性別、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療支付方式、手術方式、化療方案、合并癥組別胃癌術后化療患者，其疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同年齡、腫瘤分期、化療次數(shù)、中醫(yī)證型的胃癌術后化療患者，其疼痛評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療支付方式、合并癥組別胃癌術后化療患者，其悲傷評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同手術方式、教育程度、腫瘤分期、化療方案、化療次數(shù)、中醫(yī)證型的胃癌術后化療患者，其悲傷評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2、表3。

表2 不同特征胃癌術后化療患者疼痛評分的比較[n=166，M（P25，P75）]

表3 不同特征胃癌術后化療患者悲傷評分的比較[n=166，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 胃癌術后化療患者癥狀群的前哨癥狀分析

3.1.1 疼痛是病感癥狀群的前哨癥狀 本研究結果顯示，疼痛是病感癥狀群的前哨癥狀，其首發(fā)時間為化療開始后（18.64±23.83）h，群內(nèi)出現(xiàn)最早，且疼痛患者中有53%會伴發(fā)疲乏或睡眠障礙； 與文獻報道的結果一致[6，16]。 究其原因，可能為疼痛可直接引發(fā)群內(nèi)其他癥狀，例如：患者疼痛癥狀嚴重會直接影響睡眠質(zhì)量；患者疼痛直接影響進食，繼而產(chǎn)生疲乏；病感癥狀群內(nèi)可能存在某個機制或共同的病因能夠同時引發(fā)群內(nèi)癥狀的發(fā)生， 而疼痛癥狀在所有癥狀中發(fā)生最早。Iwase 等[17]認為有效控制晚期腫瘤患者的疼痛程度， 可以在很大程度上改善患者的癌因性疲乏。 Carson 等[18]對晚期乳腺癌患者進行長期跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)心身療法能有效改善患者疼痛，進而患者疲勞、睡眠質(zhì)量及焦慮心理也得到一定程度改善。由此可見，前哨癥狀疼痛在病感癥狀群中警示性作用，一旦患者出現(xiàn)疼痛，尤其是易被忽略的輕度疼痛時，醫(yī)務人員應立即啟動警惕性癥狀評估、 針對性疼痛干預，預防其他癥狀發(fā)生或減輕其嚴重度，從控制癥狀向預防癥狀進行改變，利于癥狀群綜合管理。

3.1.2 悲傷是情緒癥狀群的前哨癥狀 本研究結果顯示，悲傷是情緒癥狀群的前哨癥狀，悲傷的首發(fā)時間為化療時起（11.88±8.95）h，在群內(nèi)發(fā)生最早，出現(xiàn)悲傷患者中86.5%會后續(xù)伴發(fā)苦惱。 究其原因，可能是腫瘤患者的疾病因素、 治療因素等均影響其悲傷情緒的發(fā)生發(fā)展。悲傷情緒在疾病確診后就已存在，且患者負性情緒對其機體內(nèi)分泌、 免疫功能均會產(chǎn)生影響，降低其對醫(yī)療護理的配合度，進而影響治療及療效[19]，但在臨床中悲傷常常被醫(yī)務人員忽視，從而引發(fā)其他癥狀如苦惱癥狀的發(fā)生發(fā)展。目前，我國對于腫瘤患者悲傷的相關研究較少， 鑒于本研究中悲傷為情緒癥狀群中前哨癥狀， 醫(yī)務人員應盡早評估患者悲傷癥狀，進行針對性健康教育，消除患者因為知識缺乏而產(chǎn)生的疑慮和悲哀； 制定個性化的心理護理措施，例如暗示療法、音樂療法等增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心； 實行同伴教育， 緩解患者的悲哀情緒；從而達到改善患者情緒癥狀群的目的。

3.1.3 消化道癥狀群、胃癌特異性癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)相關性癥狀群中不存在前哨癥狀 本研究結果顯示，消化道癥狀群、胃癌特異性癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)相關性癥狀群中不存在前哨癥狀，該3 個癥狀群內(nèi)首發(fā)癥狀在進行各癥狀群內(nèi)關聯(lián)分析后，未得出有效規(guī)則。 該結果與相關文獻報道[20-22]研究結果存在差異，可能與研究對象及評估工具不一致有關。 究其原因：（1）本研究選擇的受試對象為胃癌術后化療患者，更容易出現(xiàn)胃腸道方面的不良反應；（2）患者腫瘤病位在胃，手術后胃腸道結構改變，加之化療藥物使用后對于腦部神經(jīng)中樞影響等均會促發(fā)患者出現(xiàn)構成消化道癥狀群、胃癌特異性癥狀群的各類胃腸道反應；（3）患者胃腸道癥狀數(shù)量多，關系復雜，交替出現(xiàn)，癥狀相互影響，循環(huán)作用。 因此無法通過統(tǒng)計學方法得出前哨癥狀。 提示醫(yī)護人員可針對消化道癥狀群、胃癌特異性癥狀群進行探索性核心癥狀研究及干預，以達到有效管理癥狀群的目的。 神經(jīng)系統(tǒng)相關性癥狀群中癥狀主要與化療相關，受化療藥物與化療次數(shù)影響較大，且群內(nèi)癥狀僅包含麻木、昏睡，未見明顯優(yōu)勢癥狀，因而無法分析出確定的前哨癥狀。

3.2 不同特征胃癌術后化療患者前哨癥狀評分的比較

3.2.1 50 歲以下、腫瘤Ⅳ期、第3 次化療、氣滯血瘀證型的胃癌術后化療患者， 其疼痛評分最高 本研究結果顯示，不同年齡、腫瘤分期、化療次數(shù)、中醫(yī)證型的胃癌術后化療患者，其疼痛評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與黃艷芳等[23]研究結果基本一致；與Jean 等[6]研究結果有所差異，可能與疾病種類、治療方式選擇以及調(diào)查量表使用不一致有關。50歲以下、腫瘤Ⅳ期、第3 次化療、氣滯血瘀證型的胃癌術后化療患者，其疼痛評分最高。 究其原因，可能在于年輕患者的癌痛比年長者癌痛更難控制， 進展期腫瘤患者與早期患者相比疼痛頻率、 強度都明顯增加[24]；Ⅳ期腫瘤患者疾病進展且多合并骨轉(zhuǎn)移而疼痛更為嚴重； 第3 次化療患者因術后疼痛與化療藥物所致疼痛效果疊加而致疼痛嚴重； 中醫(yī)中氣滯血瘀屬實證，屬“不通則痛”，患者表現(xiàn)出疼痛癥狀體驗強烈。針對以上患者的不同特征，臨床無法直接干預， 但研究結果可為日后前哨癥狀風險預測模型構建奠定基礎，通過構建數(shù)據(jù)庫，明確各種臨床特征對癥狀發(fā)生發(fā)展以及預后所起的作用強度， 形成相應的風險預測模型， 從而有效地為危險人群進行早期監(jiān)測。

3.2.2 遠端胃切除、大專及以上學歷、腫瘤Ⅳ期、行伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣化療方案、第1 次化療（98.87）及氣滯血瘀證型的胃癌術后化療患者，其悲傷評分最高 本研究結果顯示，不同手術方式、教育程度、腫瘤分期、化療方案、化療次數(shù)、中醫(yī)證型的胃癌術后化療患者，其悲傷評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與前期研究[9-10]基本一致；與辛大君[25-26]研究不完全一致，可能與研究對象及調(diào)查量表不一致相關。 遠端胃切除、大專及以上學歷、腫瘤Ⅳ期、行伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣化療方案、第1次化療及氣滯血瘀證型的胃癌術后化療患者， 其悲傷評分最高。究其原因，可能在于遠端胃切除患者多改變了胃腸道正常解剖，從而不適癥狀明顯，悲傷情緒嚴重； 文化程度越高的患者常關注網(wǎng)絡上腫瘤相關疾病、治療信息，信息真?zhèn)坞y辨，某些錯誤信息易造成患者心理壓力增大，悲傷體驗嚴重；Ⅳ期患者因疾病嚴重、行伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣化療方案患者因多化療藥物聯(lián)合使用， 而出現(xiàn)癥狀體驗強烈，心理壓力大，從而加重悲傷癥狀；第1 次化療時患者對于疾病與治療的未知、陌生環(huán)境的恐懼，且術后相關癥狀明顯，患者悲傷癥狀嚴重；氣滯血瘀屬實證，一般多見于術后不久的患者，情緒反應嚴重，悲傷癥狀體驗更為強烈。 醫(yī)務人員在治療疾病及提供康復護理的同時，應關注其心理狀態(tài)，根據(jù)研究結果著重關注悲傷情緒嚴重組別， 分析導致其悲傷的個體化影響因素，實施有針對性的指導，以達到提高治療依從性、促進身心康復的目的，為情緒癥狀群綜合管理提供參考。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于，樣本量較小，缺乏實驗室指標等客觀數(shù)據(jù)， 未關注特異性生物學指標與癥狀群的關系，有待于今后進一步探討。