鄧瑛瑛，裴華清，文梅，殷春梅，張小玲

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州510515）

PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)4.3%～58.0%[1]，在危重患者中發(fā)生率高于腫瘤患者，約為13%～91%[2]。雖然預(yù)防性使用抗凝藥物可緩解血液高凝狀態(tài)，但也會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]，且神經(jīng)外科重癥患者由于意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等因素使其成為血栓發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群[4]。 鑒于此，本研究將總結(jié)神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防的證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 以Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生中心保健中心PIPOST 模型為依據(jù)，確立問題，P （population）： 神經(jīng)外科留置PICC 的重癥患者；I（intervention）：物理預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓的措施；P（professional）：神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）：神經(jīng)外科重癥患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率下降；S（setting）：某醫(yī)院的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房；T（type of evidence）:指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 英文檢索主題詞：“peripherally inserted central catheter*/PICC/PICC line Catheter*”和“venous thrombosis/embolism”和“mechanical prophylaxis/physical prophylaxis” 非“infant/child/newborn/neonate/pediatric”； 中文檢索主題詞：“外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管/外周中心靜脈導(dǎo)管置管/中心靜脈通路裝置”和“物理預(yù)防/機(jī)械預(yù)防”和“血栓/深靜脈血栓形成”。 檢索中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Best Practice (最佳臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(kù))、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)、 臨床決策系統(tǒng)（UpTo-Date）、英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed 及英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）,同時(shí)手工檢索相關(guān)引用文獻(xiàn)。 檢索PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)綜述。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年8 月31 日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥18 歲；上肢留置PICC，導(dǎo)管的材質(zhì)為硅膠或聚氨酯材質(zhì)； 知情同意； 納入的文獻(xiàn)類型為指南、 證據(jù)總結(jié)、 最佳實(shí)踐信息冊(cè)、 系統(tǒng)綜述； 留置PICC 的神經(jīng)外科重癥患者； 發(fā)表語(yǔ)言為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：PICC 腔內(nèi)堵管的文獻(xiàn)；信息不全和重復(fù)的文獻(xiàn)；評(píng)論及灰色文獻(xiàn)；采用藥物預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）運(yùn)用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]。 該評(píng)價(jià)工具總共包括11 個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別是“是、否、不清楚。 ”（2）運(yùn)用AGREEII（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II）表格對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，AGREEII 表格總共涉及到6 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)為1～7分（1 代表很不同意，7 代表很同意），得分越高說明該條目符合程度越高，計(jì)算每個(gè)得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/(最高可能得分-最低可能得分)100%，A 級(jí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60.00%；B 級(jí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%～60%；C 級(jí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分<30%。 （3）對(duì)于納入的證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇JBI 循證衛(wèi)生保健中心Critical Appraisal-Tools（2016 年澳大利亞版本）相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 對(duì)納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由3 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨(dú)立完成，其中1 名研究員參加JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)班， 獲得JBI護(hù)理研究員的資質(zhì)。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨(dú)立完成，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見沖突時(shí)，邀請(qǐng)第3 方評(píng)價(jià)員協(xié)商解決。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用JBI 2014 證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別的劃分[8]，討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性。 不同文獻(xiàn)按照研究類型根據(jù)干預(yù)性研究與質(zhì)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行初步分級(jí)， 再根據(jù)GRADE 系統(tǒng)決定是進(jìn)行證據(jù)升級(jí)或降級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索過程 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索路徑圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征 對(duì)照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入的文獻(xiàn)14 篇，文獻(xiàn)包括指南7 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇，隨機(jī)對(duì)照研究1 篇，納入文獻(xiàn)匯總見表1。

表1 納入文獻(xiàn)清單

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 AGREE II 表格對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)， 本研究評(píng)價(jià)的指南有7 篇， 其中1篇來源于納入的證據(jù)總結(jié)，指南各維度百分比見表2。

表2 納入指南的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)清單來對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有5 篇，其中2 篇來源于納入的1 篇證據(jù)總結(jié)[15-16]，5 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果除田婷等[19]和張銀艷等[17]第11 個(gè)條目為“否”，勞月文等[18]和Fallouh 等[16]第9 個(gè)條目為“否”，其余條目均為“是”。整體質(zhì)量高，予納入。 具體見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與證據(jù)總結(jié)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]研究來源于納入的1篇證據(jù)總結(jié)， 運(yùn)用JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于干預(yù)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該研究除第6 個(gè)條目“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取了盲法”為“否”，其余條目均為“是”。質(zhì)量高，予納入。證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型分別運(yùn)用JBI 循證衛(wèi)生保健中心不同評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.4 證據(jù)匯總結(jié)果 對(duì)納入的文獻(xiàn)選取2014 年澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)和等級(jí)劃分[8]。 分為5 個(gè)等級(jí)，Level 1 為最高級(jí)，Level 5 則為最低等級(jí)。推薦級(jí)別A 級(jí)為強(qiáng)推薦，B 級(jí)為弱推薦。 納入14 篇文獻(xiàn)共獲取證據(jù)12 條， 經(jīng)過雙人提取并綜合成評(píng)估與篩查、健康指導(dǎo)、預(yù)防實(shí)施管理、機(jī)械預(yù)防4 個(gè)方面。具體情況見表4。

表4 神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述與分析

3.1 評(píng)估與篩查 Kearon 等[9]美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南推薦外科患者使用Caprini 評(píng)估模型對(duì)血栓進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 在西方人群中進(jìn)行的許多大樣本的回顧性驗(yàn)證研究證實(shí)了該模型的有效性和可行性。 付天英[22]指出手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（≥3 h）、肺部疾病、臥床（＞72 h）、BMI（≥25 kg/m2）、合并冠心病和/或高血壓、CRP 升高和D-二聚體升高是神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓的高危因素，Caprini 模型可預(yù)測(cè)神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。雖然D-二聚體在臨床上已成為靜脈血栓排除診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)[14]，但其在重癥患者中預(yù)測(cè)血栓的風(fēng)險(xiǎn)特異性不強(qiáng)[23]。 D-二聚體水平的升高并不是靜脈血栓形成的特異性指標(biāo)，個(gè)體因素中D-二聚體容易受多種因素影響，在高齡、手術(shù)和創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥等情況下，均會(huì)影響D-二聚體水平[24]。 神經(jīng)外科重癥患者存在手術(shù)、創(chuàng)傷等特點(diǎn)，特別是腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，都有可能會(huì)對(duì)D-二聚體水平產(chǎn)生影響。 因此神經(jīng)外科重癥患者在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，D-二聚體指標(biāo)建議結(jié)合患者臨床實(shí)際情況作為判斷。 在評(píng)估是否存在上肢靜脈血栓形成方面，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenous Nurses Society，INS）[13]提出超聲檢查法是首選篩查方法，在神經(jīng)外科重癥患者中使用簡(jiǎn)單方便，因此可使用超聲檢查法來篩查血栓形成。

3.2 健康指導(dǎo) 血流淤滯、血管內(nèi)膜損傷和血液的高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素， 血流淤滯是PICC 血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[12]。 神經(jīng)外科重癥患者因?yàn)楦邼B藥物的使用會(huì)加重血液的高凝狀態(tài)，同時(shí)神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的意識(shí)和肢體活動(dòng)障礙加重了血流瘀滯。神經(jīng)外科患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、神經(jīng)功能障礙都導(dǎo)致患者臥床時(shí)間增加， 臥床時(shí)間的增加也使血流淤滯情況更加嚴(yán)重。 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的指南指出， 早期有效的置管側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率[13]。 有研究認(rèn)為，不恰當(dāng)?shù)纳现\(yùn)動(dòng)反而會(huì)增加PICC 導(dǎo)管異位、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。 指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體功能鍛煉，適度活動(dòng)，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動(dòng)，以免引起導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。長(zhǎng)期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等物理預(yù)防工作來改變肢體血流速度、瘀滯狀態(tài)。神經(jīng)外科重癥患者因神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床、 偏癱無(wú)法主動(dòng)配合進(jìn)行肢體功能鍛煉，因此，需結(jié)合神經(jīng)外科重癥患者實(shí)際，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行正確合適的健康指導(dǎo)來預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

3.3 預(yù)防實(shí)施管理 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《2016 輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南》為高質(zhì)量的指南，是2011INS 指南的更新， 鼓勵(lì)患者使用非藥物策略預(yù)防血栓形成，并提倡機(jī)械預(yù)防，包括早期置管側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行輕柔的日?；顒?dòng)等，還提到有效的上肢運(yùn)動(dòng)可改善血液循環(huán)， 降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[13]。 置管后及留置時(shí)應(yīng)加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)靶向肢體進(jìn)行有目的的活動(dòng)， 促進(jìn)置管后及留置導(dǎo)管期間的血液循環(huán)。 當(dāng)活動(dòng)量減少時(shí)，血流速度減慢，甚至淤血，從而導(dǎo)致血栓形成。 同時(shí)也指出不充分的上肢運(yùn)動(dòng)可能造成患者短時(shí)間內(nèi)勞累，上肢運(yùn)動(dòng)達(dá)不到肌肉收縮的程度，這也是常規(guī)上肢運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)效果不佳的主要原因。 神經(jīng)外科重癥患者在留置PICC 導(dǎo)管后，無(wú)法主動(dòng)積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上肢活動(dòng)，在進(jìn)行被動(dòng)上肢活動(dòng)時(shí)，存在活動(dòng)不充分、達(dá)不到肌肉收縮的強(qiáng)度的可能，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)效果不佳，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)也有增加PICC 導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)。 因此對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者需要基于循證的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)方案來指導(dǎo)患者進(jìn)行有效鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[18]。

3.4 機(jī)械預(yù)防 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《2016 輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南》提倡機(jī)械預(yù)防，包括早期置管側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行輕柔的日?；顒?dòng)等，有效的上肢運(yùn)動(dòng)可改善血液循環(huán)， 降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[13]。 對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者很難做到有效的上肢運(yùn)動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流，有研究提出從理論上講， 物理機(jī)械裝置通過增加靜脈血流量來防止血栓的形成， 從而導(dǎo)致內(nèi)皮衍生的放松因子釋放，并導(dǎo)致尿激酶的釋放，放松因子和尿激酶可以防止或阻止血栓的發(fā)展[10，25]。對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者，《中國(guó)血栓性疾病防治指南》 提出針對(duì)神經(jīng)外科（開顱）手術(shù)者，建議機(jī)械預(yù)防；顱腦損傷、急性脊髓損傷、因創(chuàng)傷行脊柱手術(shù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷者，建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防[14]。 因此，要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇預(yù)防方式。

4 結(jié)論

本研究匯總了神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)血栓物理預(yù)防的證據(jù)， 證據(jù)包括評(píng)估與篩查、 健康指導(dǎo)、預(yù)防實(shí)施與管理、機(jī)械預(yù)防4 個(gè)方面，為醫(yī)護(hù)人員在PICC 相關(guān)血栓物理預(yù)防方面提供了臨床實(shí)踐的循證依據(jù)， 需結(jié)合本科室的實(shí)際情況和現(xiàn)有環(huán)境及家屬意愿分析醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用證據(jù)的利與弊及阻礙因素。 考慮每一條證據(jù)是否能夠?qū)崿F(xiàn)本土化運(yùn)用于臨床，以便更好地服務(wù)于患者，讓患者獲益，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。