王 琨，李海紅，邢愛民，張 穎，王 爍，謝鳳杰

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 牡丹江 157011)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)中機(jī)械通氣的患者多數(shù)處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，影響機(jī)械通氣效果，不利于治療及康復(fù)，有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常作為基礎(chǔ)性治療。多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物經(jīng)肝臟代謝，肝臟是最容易受炎癥損害的器官，ICU中大約有61%的患者存在肝功能指標(biāo)的異常[1]。因此，應(yīng)用既滿足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求又不加重肝損傷并且會(huì)對(duì)肝損傷患者起到有益作用的藥物，對(duì)肝損傷入ICU行機(jī)械通氣的患者是極其重要的。2013年美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄治療指南[2]以及2018版中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[3]中，右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)被推薦為ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的一線用藥，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)臨床研究已證實(shí)DEX對(duì)心、肺等器官具有保護(hù)作用[4-5]，大劑量時(shí)對(duì)動(dòng)物肝臟發(fā)揮保護(hù)作用[6]，但關(guān)于DEX在正常劑量范圍內(nèi)對(duì)人肝臟的影響目前相關(guān)研究甚少。本研究旨在探討DEX對(duì)肝損傷患者入ICU行機(jī)械通氣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年3月至2020年2月間收治的90例肝損傷入ICU行機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組各30例，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)行機(jī)械通氣患者；(3)無心動(dòng)過緩患者(心率>60次/min)；(4)膿毒癥性肝損傷患者；(5)藥物性性肝損傷患者；(6)創(chuàng)傷性肝損傷患者；(7)TBIL≥34.2 μmol/L以及ALT大于同齡者兩倍正常值上限；(8)接受本項(xiàng)目研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)急性心肌梗死患者；(3)嚴(yán)重肝衰、重度肝炎患者；(4)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；(5)有右美托咪定禁忌者。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者或家屬簽字同意。

1.3 主要藥物及試劑咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027)，右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220)，鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)，人IL-6 ELISA(KLC006)和TNF-α ELISA(KLC009)試劑盒均購自合肥萊爾生物科技有限公司，所有操作均按照說明書執(zhí)行。

1.4 方法符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝損傷患者入ICU后常規(guī)行血壓(Blood Pressure，BP)、心率(Heart Rate，HR)等監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通道，立即給予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，給藥方式采取靜脈泵注，A組：咪達(dá)唑侖0.1 mg/(kg·h)；B組：右美托咪定0.5 μg/(kg·h)；C組：右美托咪定0.7 μg/(kg·h)，三組患者均靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼5 μg/(kg·h)鎮(zhèn)痛，行氣管插管、機(jī)械通氣，選擇一致的呼吸機(jī)模式(SIMV)，調(diào)整呼吸參數(shù)，三組患者均接受升壓、抗感染、保肝以及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.5 觀察指標(biāo)分別記錄三組患者用藥前(T0)、用藥后2 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)、72 h(T5)相對(duì)應(yīng)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)以及鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(RASS)，并采T0、T3、T4和T5各時(shí)間點(diǎn)的靜脈血5 mL作為研究樣本，測(cè)定樣本中谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、白球比(A/G)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平，觀察三組患者低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較行單因素方差分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)AP及HR比較T0時(shí)刻三組患者M(jìn)AP和HR值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組在T1時(shí)刻的MAP值優(yōu)于C組；在T3時(shí)刻的MAP值優(yōu)于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時(shí)刻三組患者M(jìn)AP值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。T1～T5時(shí)刻三組患者HR值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 三組患者各時(shí)段組間MAP值比較

表3 三組患者各時(shí)段組間HR值比較次/分)

2.2 三組患者RASS評(píng)分比較A、B、C三組均可滿足較好的鎮(zhèn)靜水平，B組在T1時(shí)刻RASS評(píng)分較A組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時(shí)刻三組患者RASS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 三組患者組間各時(shí)間點(diǎn)RASS評(píng)分比較分)

2.3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)組間肝功能指標(biāo)比較T0時(shí)刻三組患者的ALT、AST、TBIL、ALP和A/G水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T5時(shí)刻三組患者除A/G明顯的升高外，其余肝功能指標(biāo)均明顯降低。

T4時(shí)刻B組和C組的ALT、AST值均較A組明顯降低，且C組較B組降低更為明顯，在T4時(shí)刻C組的TBIL和ALP值也較A組顯著降低，A/G值顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T5時(shí)刻B組和C組除A/G較A組明顯升高外，其余肝功能指標(biāo)均明顯下降，且C組較B組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時(shí)刻變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5至表9。

表5 ALT水平比較

表6 AST水平比較

表7 TBIL水平比較

表8 ALP水平比較

表9 A/G水平比較

2.4 三組患者組間各時(shí)間點(diǎn)炎性因子水平比較T0時(shí)刻三組患者組間的IL-6和TNF-α值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。T5時(shí)刻三組患者的IL-6和TNF-α值較T0時(shí)刻明顯下降。在T5時(shí)刻B組和C組的IL-6水平均較A組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表10。在T4以及T5兩時(shí)刻B和C組的TNF-α值明顯的較A組降低，且在T5時(shí)刻C組較B組降低的更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時(shí)刻均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表11。

表10 組間各時(shí)間點(diǎn)IL-6值比較

表11 組間各時(shí)間點(diǎn)TNF-α值比較

2.5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較三組患者治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較少且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表12。

表12 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

ICU機(jī)械通氣患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可以有效地避免人機(jī)對(duì)抗、提升患者對(duì)氣管導(dǎo)管及機(jī)械通氣的耐受性[7]。常用的鎮(zhèn)靜藥物包括咪達(dá)唑侖、右美托咪定等，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果好，順行性遺忘效果佳，但半衰期較長(zhǎng)[8]，DEX是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，具有較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，對(duì)呼吸功能影響較小，近年來被廣泛用于ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[9]，本研究除T2時(shí)刻B組RASS評(píng)分較A組高外其余各時(shí)刻比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明DEX可滿足平行于咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜水平。DEX用于ICU機(jī)械通氣患者可縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，降低譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及病死率，并有一定的免疫調(diào)節(jié)作用和器官保護(hù)作用[10]，B、C兩組的ALT、AST、TBIL、ALP、IL-6及TNF-α水平較A組顯著降低，A/G顯著升高，且C組較B組變化更明顯(P<0.05)，表明了DEX可以降低ALT、AST、TBIL、ALP、IL-6及TNF-α水平，升高A/G水平，且呈劑量依賴性，與魏紅芳[11]等人證實(shí)的DEX可抑制炎性因子的釋放，對(duì)肝臟具有保護(hù)作用的結(jié)果相一致。但在T1和T3時(shí)刻A組患者的MAP值優(yōu)于C組(P<0.05)，說明DEX對(duì)組織灌注不足患者可能存在不良影響。

綜上所述，右美托咪定用于肝損傷患者入ICU行機(jī)械通氣時(shí)不僅可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，減弱由各種不良因素引起的應(yīng)激反應(yīng)，也可抑制促炎細(xì)胞因子的釋放，對(duì)受損的肝臟組織具有保護(hù)作用，且呈劑量依賴性，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。但對(duì)組織灌注不足患者血流動(dòng)力學(xué)存在影響需慎用，且具體機(jī)制不明，有待進(jìn)一步觀察及實(shí)驗(yàn)研究。