張萍 趙振剛 楊雪梅 楊露 丁杰

610000 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管疾病綜合病房/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院(張萍、楊雪梅、楊露、丁杰)； 610000 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科(趙振剛)

對(duì)行手術(shù)治療的心臟病患者，較之于臥床靜養(yǎng)，予以科學(xué)、規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，能提高患者心肌收縮能力，增加肌肉力量，不僅對(duì)術(shù)后心臟恢復(fù)更為有益，也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。但對(duì)于心臟手術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與方法，臨床目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往研究認(rèn)為，長(zhǎng)期規(guī)律的中、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可改善冠心病患者預(yù)后[2]。然而也有研究提出，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)更能提高有氧適應(yīng)能力，對(duì)改善患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生存質(zhì)量的效果更佳[3]。因此，本研究根據(jù)目前可獲得的相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)估比較中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練與高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)改善心臟術(shù)后人群心肺功能的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究主要納入公開(kāi)發(fā)表且語(yǔ)種僅限于中文與英文的研究。應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Data)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間設(shè)置為：2010—2020年。中文以“中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟手術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、心肺功能、氧耗峰值”等為關(guān)鍵詞；英文以“moderate-intensity continuous training，high-intensity interval training，coronary heart disease，angina pectoris，myocardial infarction，cardiac surgery，percutaneous coronary intervention，cardiopulmonary function，VO2peak”等為關(guān)鍵詞。檢索策略采用主題詞結(jié)合自由詞的形式，并對(duì)所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，以獲取數(shù)據(jù)庫(kù)檢索未發(fā)現(xiàn)的文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：確診的心臟疾病患者；(3)干預(yù)方法：中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練或高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練；(4)觀察指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間不少于4周，有訓(xùn)練前后完整的臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基線資料不全；(2)會(huì)議論文、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、理論探討、臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)等；(3)數(shù)據(jù)重復(fù)不可靠等；(4)結(jié)局指標(biāo)不全面。

1.2 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有數(shù)據(jù)均由一位研究人員使用標(biāo)準(zhǔn)化表格進(jìn)行記錄，并由另一位研究人員進(jìn)行核對(duì)。提取數(shù)據(jù)包括：(1)文獻(xiàn)第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間；(2)受試對(duì)象的樣本量、分組及人數(shù)；(3)干預(yù)措施，如中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練等；(4)數(shù)據(jù)結(jié)果，包括性別、年齡、體質(zhì)量、峰值氧耗量等。由2位研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。依據(jù)Jadad評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別完成，有分歧的文獻(xiàn)則通過(guò)第三方協(xié)助評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由兩位研究人員基于Cochrane工具對(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，包括隨機(jī)分組、分配隱藏、研究人員設(shè)盲、評(píng)估結(jié)局人員設(shè)盲、退出及失訪、選擇性報(bào)告和其他偏倚等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.2軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料以均數(shù)差(mean difference，MD)分析，計(jì)數(shù)資料以比值比(odds ratio，OR)分析，合并效應(yīng)量大小以95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表述；使用P值與I2值對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，P<0.1且I2>50%時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；P>0.1且I2<50%時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本次研究共檢索到有關(guān)心臟術(shù)后訓(xùn)練干預(yù)的文獻(xiàn)7 020篇，包括英文文獻(xiàn)4 239篇，中文文獻(xiàn)2 781篇。逐步剔除不符合要求的文獻(xiàn)后，最終有10篇文獻(xiàn)被納入本次研究當(dāng)中[5-14]。納入文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分組、盲法，所有文獻(xiàn)的重要數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)結(jié)果均有完整記錄；經(jīng)Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)，本次納入的10篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)7篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)3篇。

2.2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的10篇臨床研究文獻(xiàn)中[5-14]，均為隨機(jī)分組、分配隱藏；其中3篇文獻(xiàn)為雙盲，1篇為單盲，其余6篇不清楚評(píng)估結(jié)局人員是否設(shè)盲；有7篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述了退出及失訪病例，所有文獻(xiàn)均未出現(xiàn)選擇性報(bào)告結(jié)果。

2.3 納入文獻(xiàn)基本特征分析

分析納入文獻(xiàn)的基本特征(表1)，文獻(xiàn)納入心臟疾病患者共計(jì)479例，其中男性374例(78.18%)，多數(shù)為冠心病(64.9%)。全部文獻(xiàn)對(duì)兩種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度及方式均采用了相同或者相似的定義，即：中等強(qiáng)度訓(xùn)練為運(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗量為氧耗峰值的50%～75%，或心率為心率峰值的50%～80%；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗量為氧耗峰值的85%及以上，或心率為心率峰值的90%及以上。

2.4 訓(xùn)練前后心肺功能分析

均以峰值攝氧量(VO2peak)為指標(biāo)評(píng)估了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后患者的心肺功能情況。結(jié)果顯示，無(wú)論是中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還是高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，較之運(yùn)動(dòng)前，運(yùn)動(dòng)后患者VO2peak均得到一定程度提升，且采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組VO2peak均優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練的對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.5 運(yùn)動(dòng)期間不良事件發(fā)生情況分析

共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)期間不良事件發(fā)生情況，其中有5篇文獻(xiàn)報(bào)道在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)期間患者均未出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)等明顯的不適癥狀，且無(wú)明顯威脅患者生命的情況；只有谷磊的1篇文獻(xiàn)中報(bào)道了干預(yù)期間患者出現(xiàn)呼吸困難、腿部疲勞不良事件，中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練組與高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練組不良事件均為5例。

2.6 兩組運(yùn)動(dòng)后VO2 peak的Meta分析

經(jīng)Meta分析，顯示采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組VO2peak明顯提高，與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練的對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.32，95%CI：0.85～1.78，P<0.001)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征分析

表2 訓(xùn)練前后VO2 peak分析

2.7 兩組運(yùn)動(dòng)后氧耗量峰值變化的Meta分析

經(jīng)Meta分析，顯示采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組氧耗量峰值變化明顯提高，與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練的對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.84，95%CI：0.79～0.89，P<0.001)。

3 討論

有氧適能是預(yù)測(cè)心血管等疾病死亡率的可靠指標(biāo)之一，臨床常通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試衡量有氧適能，并將VO2peak指標(biāo)作為有氧適能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。VO2peak升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加呈明顯正相關(guān)性，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)提高有氧適能水平，能改善心血管疾病患者預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。但既往研究中多建議患者采用中等強(qiáng)度的持續(xù)性有氧運(yùn)動(dòng)方式訓(xùn)練，例如騎自行車、步行等，而近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練較中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練更能提高患者的有氧適應(yīng)能力。

本次研究發(fā)現(xiàn)心臟疾病患者在術(shù)后接受8～16周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，相較于運(yùn)動(dòng)前VO2peak均有不同程度的升高，提示對(duì)患者采取有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善心肺功能。進(jìn)一步Meta分析顯示，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)患者各方面的整體改善效果更優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練，且國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)果與國(guó)外相比并無(wú)明顯差異，提示高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的效果并不受人種、地域等因素的限制。Ribeiro等[16]的研究，對(duì)冠心病患者進(jìn)行阻力運(yùn)動(dòng)與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練相比，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心血管疾病的改善效果更優(yōu)越。在Normandin等[17]的研究中，分析了心力衰竭患者對(duì)間歇性和持續(xù)性運(yùn)動(dòng)的效果，結(jié)果顯示，與持續(xù)性有氧運(yùn)動(dòng)相比，間歇性有氧運(yùn)動(dòng)的VO2peak明顯升高。因此，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力等方面具有顯著較好。

總而言之，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能夠有效改善心臟術(shù)后患者心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。但由于目前關(guān)于此方面的臨床研究文獻(xiàn)較少，Meta分析時(shí)仍存在病例數(shù)少、缺乏長(zhǎng)期隨訪等問(wèn)題。因此，后期還需做更多研究證實(shí)。

利益沖突：無(wú)