霍靜 姜海軍 李偉 王璐 王國玉 馮玉梅

067000 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科(霍靜、李偉、王璐、王國玉、馮玉梅)，血管外科(姜海軍)

高血壓是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，易合并多種并發(fā)癥，其中下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是高血壓大血管并發(fā)癥的常見類型之一，近年來其發(fā)病率逐漸增加，已成為顯著影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命的疾病[1]。由于早期下肢動脈硬化缺乏特征性的癥狀和體征，患者往往出現(xiàn)下肢功能障礙時才來進一步就診，嚴重影響患者預(yù)后。因此，早期預(yù)測、及時干預(yù)周圍血管動脈硬化的形成具有非常重要的意義。目前許多研究表明，高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、β2-微球蛋白(beta 2-microglobulin，β2-MG)和尿酸(uric acid，UA)與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2-4]。而在老年原發(fā)性高血壓患者中，上述指標水平變化是否與下肢動脈硬化的形成有關(guān)尚不明確。因此，本研究通過分析比較老年高血壓合并下肢ASO患者與單純高血壓、健康體檢者之間的血清hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平的差異，探討上述指標在老年高血壓合并下肢ASO中的風險評估價值，為臨床早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

橫斷面研究。選取2017年1月至2019年5月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科和血管外科收治的老年原發(fā)性高血壓患者150例作為單純高血壓組，老年原發(fā)性高血壓合并下肢ASO患者150例作為高血壓合并ASO組，另外選取同期健康體檢者100名作為對照組。同時，根據(jù)踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)將高血壓合并ASO組分為輕度組(ABI：0.70～0.89)、中度組(ABI：0.40～0.69)和重度組(ABI<0.40)[5]。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(2017-032)。

納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)原發(fā)性高血壓診斷標準依據(jù)2010版《中國高血壓防治指南》[6]，且所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)高血壓；(3)下肢ASO診斷標準依據(jù)2015年版《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[5]；(4)研究對象知情同意并自愿配合研究。

排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)嚴重心肝腎功能不全；(3)惡性腫瘤；(4)甲狀腺功能障礙疾??；(5)自身免疫性疾??；(6)近期服用葉酸、B族維生素；(7)合并感染、外傷；(8)嚴重精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄所有入選者的性別、年齡、身高、體重、既往病史、有無吸煙史。

1.2.2 血生化指標檢測 所有入選者于清晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血約5 ml，2 h內(nèi)應(yīng)用離心機3 000 r/min離心15 min取血清，采用全自動生化分析儀對血清三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平進行測定；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)采用親和層析微柱法測定。

1.2.3 ABI檢測 所有入選者ABI采用索諾聲(Sonosite)Edge檢測，于仰臥位測雙上臂收縮壓，取最高值為肱動脈壓，測雙脛后動脈與足背動脈收縮壓，取最高值為踝動脈壓，計算兩側(cè)踝動脈與肱動脈血壓之比，取兩側(cè)低值即為該患者ABI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

3組研究對象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史和HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。高血壓合并ASO組和單純高血壓組的血清TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；高血壓合并ASO組的血清LDL-C、hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平均高于單純高血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

表1 3組研究對象的基線資料比較

表2 高血壓合并不同嚴重程度ASO組間血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平比較

2.2 高血壓合并不同嚴重程度ASO組間血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平的比較

根據(jù)ABI結(jié)果，150例老年高血壓合并下肢ASO患者分為輕度組63例、中度組55例和重度組32例。隨著ASO病情嚴重程度增加，血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平逐漸升高，除UA水平在輕度和中度組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

2.3 血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與ABI的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，血清hs-CRP(r=-0.359，P<0.05)、Hcy(r=-0.583，P<0.05)、β2-MG(r=-0.491，P<0.05)和UA水平(r=-0.422，P<0.05)與ABI均負相關(guān)，提示上述血清指標水平越高，ABI越低，下肢動脈血管硬化越嚴重。

2.4 高血壓合并下肢ASO的二元logistic回歸分析

以單純高血壓組為對照組，高血壓患者是否合并ASO為因變量，調(diào)整患者年齡、性別、BMI、吸煙史、HbA1c、TG、TC、LDL-C和HDL-C，使用二元logistic回歸分析觀察hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與ASO的關(guān)系，結(jié)果顯示，hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平是ASO發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素(均為P<0.05)，見表3。

表3 二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

下肢ASO是高血壓大血管并發(fā)癥的常見類型，主要表現(xiàn)為下肢供血障礙、靜息痛、間歇性跛行等，嚴重者可造成下肢殘疾或截肢，甚至感染死亡[1]。因此，早期從高血壓患者中篩查出ASO患者具有重要的衛(wèi)生預(yù)防意義。作為危險預(yù)測因子的生物學(xué)標記物被認為較影像學(xué)檢查更具有臨床篩選價值，目前許多研究表明，血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而與ASO的形成是否有關(guān)尚不明確。本研究以單純高血壓患者、高血壓合并下肢ASO患者、健康體檢者3類人群為研究對象，檢測比較各組血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平差異，結(jié)果顯示，上述指標水平的升高與老年原發(fā)性高血壓合并下肢ASO的發(fā)生相關(guān)，是預(yù)測老年高血壓患者發(fā)生外周血管病變風險較敏感的指標。

hs-CRP是臨床常用的炎癥反應(yīng)標記物，主要由白細胞介素6誘導(dǎo)肝臟合成，可促進炎癥介質(zhì)的釋放引起血管的炎癥反應(yīng)，以及與損傷的組織結(jié)合引起細胞內(nèi)皮功能紊亂，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[7]。β2-MG是機體內(nèi)源性低分子球蛋白，可自由通過腎小球濾過，具有良好的穩(wěn)定性，高血壓病程延長會造成動脈粥樣硬化的加重，從而影響腎小球濾過率，引起β2-MG代謝異常，因此有研究報道稱β2-MG可作為反映患者動脈粥樣硬化程度的重要指標之一[8-9]。Hcy是甲硫氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，可通過損傷動脈血管內(nèi)皮再生，氧化應(yīng)激、促進鈣離子聚集、影響血脂、血糖代謝等多種機制損害血管結(jié)構(gòu)和功能，與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)[10-11]。UA是嘌呤代謝的產(chǎn)物，可通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、促進氧自由基生成、促進血小板粘附和聚集等促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純高血壓組和高血壓合并ASO組的hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平均較對照組顯著升高，提示以上指標升高是引起血壓升高的危險因素；同時，高血壓合并ASO組的hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平又顯著高于單純高血壓組，表明以上指標升高也是高血壓患者發(fā)生ASO的危險因素。以高血壓患者是否合并ASO為因變量的二元logistic回歸分析顯示，hs-CRP、Hcy、β2-MG、UA與ASO發(fā)生的風險顯著相關(guān)，再次證實了以上指標是ASO發(fā)生發(fā)展的危險因素，臨床早期測定這些指標水平對預(yù)測高血壓合并ASO具有重要價值。

ABI是一種簡便、無創(chuàng)性的反映外周動脈血管狹窄與閉塞情況的檢查，眾多研究顯示，ABI數(shù)值越低，動脈硬化程度越重，兩者負相關(guān)，因此ABI已成為反映外周動脈結(jié)構(gòu)和功能有效指標，且具有較高的靈敏度和特異性[13-14]。本研究根據(jù)ABI結(jié)果將高血壓合并ASO組患者分為輕、中和重度組，研究顯示，隨著ASO病情嚴重程度的增加，血清hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平逐漸升高(P<0.05)，相關(guān)性分析亦顯示，血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與ABI均負相關(guān)，表明以上指標對評估高血壓合并ASO患者病情嚴重程度有預(yù)測價值。

綜上所述，血清hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平是預(yù)測老年原發(fā)性高血壓患者發(fā)生外周血管病變危險的敏感指標，可為臨床診治、評估和預(yù)測老年原發(fā)性高血壓合并ASO提供較好的指導(dǎo)。但本研究樣本量較少，屬于單中心研究，具有一定局限性，在今后仍需要多中心大樣本量的研究驗證。

利益沖突：無