楊美好，陳顯琴，林保留，馮祖蓮，曾秋谷，楊華俊，洪思友，林進源

圍術期非計劃性低體溫是指核心體溫<36℃[1]，是手術麻醉的常見并發(fā)癥[1-2]。因為低體溫會直接影響患者的手術安全和康復，長期以來，很多學者對導致低體溫的因素進行了相關研究，其中體腔暴露被公認為術中低體溫的危險因素。目前，腔鏡手術以創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點廣泛應用于臨床，其不需開腹，但需用二氧化碳進行人工氣腹(溫度20～21℃)，以獲得操作空間。本研究通過監(jiān)測術中核心體溫的變化探討二氧化碳氣腹對核心體溫的影響，旨在為腔鏡手術患者預防低體溫措施的改進提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2018年9月至2019年7月的擇期手術患者120例。納入標準：氣管插管全麻手術；年齡18～55歲；術前體溫36～37℃，無感染性疾?。粺o甲狀腺功能異常；無鼻咽疾病；手術時間≥2 h； ASA I-Ⅱ級；非計劃性低體溫病例。開腹手術患者60例為開腹組，腹腔鏡下腹部手術患者60例為腔鏡組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實施方法 兩組患者均常規(guī)保暖，室溫22～24℃。均于麻醉誘導氣管插管后將監(jiān)護儀的體溫探頭置入患者鼻咽部，深度為鼻翼至同側下頜角，手術中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，并于手術開始時、開始后每30分鐘及手術結束時各記錄體溫1次，腔鏡組患者同時記錄二氧化碳總入量。采用監(jiān)護儀體溫探頭探測鼻咽部或直腸溫度作為核心體溫，手術開始30 min后核心體溫<36℃定義為低體溫.對比兩組患者手術開始時,手術1 h及2 h的核心體溫。

1.2.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件行t檢驗和χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間核心體溫及低體溫發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組不同時間核心體溫及低體溫發(fā)生率比較

2.2腔鏡組患者低體溫與正常體溫組氣腹時間、二氧化碳總入量比較 見表3。

表3 腔鏡組低體溫組與正常體溫組氣腹時間、二氧化碳總入量比較

3 討論

二氧化碳具有無色、無味、不易燃燒、在血中溶解度高、不易形成氣栓等優(yōu)點，一直是國內外腹腔鏡手術氣腹中使用的標準氣體[2]。一般情況下，腹腔鏡手術都要使用二氧化碳建立人工氣腹，并在手術中保持腹腔壓力維持在12～13 mmHg，以保證手術視野和操作空間。人工氣腹建立以后，由于氣體的灌注并保持，干燥低溫的二氧化碳氣體與腹膜、腹腔臟器、大血管等廣泛持續(xù)接觸，氣體便開始了被人體被動加溫加濕的過程，通過對流和傳導直接蒸發(fā)、消耗、帶走機體的核心能量,較快地導致核心體溫降低。而開腹手術的腹腔暴露范圍比腔鏡手術暴露于低溫氣體的范圍相對小些，腔鏡手術隨著二氧化碳的不斷補充核心體溫還會繼續(xù)降低。本研究中，在患者符合統(tǒng)一納入標準，影響核心體溫各項因素相等的條件下，兩組患者低體溫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腔鏡組比開腹組更容易發(fā)生低體溫；兩組手術1 h、2 h核心體溫比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，腔鏡組核心體溫明顯低于開腹組。因此，我們認為二氧化碳氣腹加重術中低體溫的發(fā)生，是導致術中低體溫的獨立危險因素，與其他學者的研究相似[2-5]。同時腔鏡組二氧化碳氣腹患者術中具有低體溫出現時間較早、且隨著手術時間延長低體溫發(fā)生概率及嚴重程度逐步增加的趨勢。目前，腹腔鏡手術廣泛應用于臨床，建議將二氧化碳氣腹納入導致術中低體溫因素的項目，術前要充分評估二氧化碳氣腹對核心體溫的影響，術中預見性使用輸液加溫儀持續(xù)加溫輸液，使用加溫加濕二氧化碳進行人工氣腹[2,6]，直接提升患者核心體溫，減少二氧化碳對核心體溫的影響。同時，術前也應升高室溫，使用充氣式加溫毯給患者主動保暖，減少術前階段體溫下降。采取多種聯合的升溫保暖措施[7-8]，減少術中低體溫對患者的風險。

腹腔鏡手術氣腹的目的是達到一定的氣腹壓力，滿足操作需求，氣腹時間與手術時間是相關的。相關研究顯示，氣腹時間長、二氧化碳總入量大是導致核心體溫下降的重要因素[3,9-10]。二氧化碳總入量不僅與氣腹時間有關，尚與術中沖洗、使用電外科設備吸引煙霧、出鏡頻率等操作密切相關。本項目結果顯示，腔鏡手術患者中低體溫組與正常體溫組氣腹時間、二氧化碳總入量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，表明低體溫與氣腹時間、二氧化碳總入量有關。因此，要運用團隊綜合體溫管理策略，提醒醫(yī)生注意優(yōu)化各項手術操作和設備使用，減少不必要的負壓吸引，減少術中二氧化碳漏出，控制二氧化碳總入量，以降低二氧化碳對機體的影響程度。

近年來，國內外對圍術期低體溫危害的認識和預防日益重視，中華護理學會手術室護理專業(yè)委員會[1]將預防圍術期低體溫納入手術患者安全管理目標，2016年《中國加速康復外科圍術期管理專家共識》[11]明確指出，術中保溫是加速術后康復的重要舉措。需充分提高二氧化碳氣腹對核心體溫影響的認識，對腔鏡手術患者進行連續(xù)核心體溫監(jiān)測，同時要嚴格體溫探頭消毒，預防交叉感染，放置探頭操作輕柔、準確，避免鼻咽部黏膜損傷，確?；颊叩氖中g安全，促進術后康復，持續(xù)提高手術護理質量。