李志鵬 昝強(qiáng) 張為寶 楊謝安 支力強(qiáng)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，是中老年常見(jiàn)病[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)作為KOA晚期的有效治療方法，可極大提高患者生活質(zhì)量[2-3]?？焖倏祻?fù)(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)[4]理念在緩解TKA患者圍術(shù)期疼痛及改善關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能方面有明顯提高和幫助[5-6]。其中切口恰當(dāng)?shù)目p合有利于患者傷口的如期愈合及早期活動(dòng)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于縫合方式的報(bào)道較少且均為伸直位與屈曲90°位縫合[7-10]，缺乏半屈曲位縫合的臨床研究，在臨床操作中部分醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇縫合方式。本研究通過(guò)比較TKA術(shù)中切口在不同屈曲角度下連續(xù)縫合的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇更有利于膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的縫合方式提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，按術(shù)中縫合時(shí)屈膝角度將2019年2月至2019年10月在西安市紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)科住院并行初次TKA的124例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為四組。第1組采用伸直位連續(xù)縫合關(guān)閉切口；第2組采用屈曲30°位連續(xù)縫合關(guān)閉切口；第3組采用屈曲60°位連續(xù)縫合關(guān)閉切口；第4組采用屈曲90°位連續(xù)縫合關(guān)閉切口。四組患者術(shù)中均由同一組醫(yī)生進(jìn)行縫合。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；2)X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；3)年齡≥50歲；4)晨僵時(shí)間≤30 min；5)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1)+2)3)4)5)條中的任意2條可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合TKA手術(shù)適應(yīng)證且為初次置換；3)內(nèi)、外翻畸形<20°；4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；5)患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)皮膚病或術(shù)區(qū)皮膚條件較差；2)合并有原發(fā)性或繼發(fā)性下肢血管病變；3)合并有膝關(guān)節(jié)僵直；4)>10°的屈曲攣縮畸形；5)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者或合并其他疾病(例如糖尿病)影響切口愈合者；6)長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、細(xì)胞抑制劑、激素類或抗凝等藥物治療者；7)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變，為手術(shù)禁忌證者。

1.5 方法

1.5.1手術(shù)方法 手術(shù)操作流程：四組患者均采用全身麻醉，取仰臥位，麻醉后將患側(cè)小腿置于我院自制“足部限位器”上調(diào)整好位置，上止血帶后開(kāi)始手術(shù)。行關(guān)節(jié)正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路。將股骨髁和脛骨平臺(tái)充分暴露后進(jìn)行截骨，依次為：股骨遠(yuǎn)端截骨，股骨前踝截骨，股骨遠(yuǎn)端斜面及后髁截骨，脛骨近端水平截骨。選擇美國(guó)施樂(lè)輝PS(Posterior-Stabilized)型膝關(guān)節(jié)假體，不對(duì)后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行特殊松解操作，截骨完成后試模，選擇合適假體，涂抹骨水泥，安置假體。松開(kāi)止血帶，等待骨水泥凝固后徹底沖洗假體、關(guān)節(jié)腔和周圍軟組織，并使用高頻電刀充分止血，使用“雞尾酒”療法及氨甲環(huán)酸灌洗，放置一次性引流管，采用Vicryl薇喬縫線(強(qiáng)生公司，美國(guó))縫合關(guān)閉切口。

切口縫合方法：第1組患者膝關(guān)節(jié)伸直位，第2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°位，第3組患者膝關(guān)節(jié)屈曲60°位，第4組患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°位(圖1)，分4層逐層縫合：使用薇喬1-0可吸收縫線在關(guān)節(jié)囊正中、脂肪墊、髕骨上、髕骨下等位置對(duì)位縫合，再連續(xù)縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊。進(jìn)行水密性試驗(yàn)：使用吸球通過(guò)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)推入約60 mL氨甲環(huán)酸(TXA)以檢查關(guān)節(jié)囊是否縫合緊密，再使用薇喬2-0可吸收縫線連續(xù)縫合筋膜層及皮下組織層，最后薇喬3-0可吸收縫線對(duì)皮膚進(jìn)行美容縫合。

圖1 術(shù)中縫合時(shí)體位

1.5.2術(shù)后處理方法 四組患者術(shù)后處理方法一致。使用醫(yī)用無(wú)菌繃帶加壓包扎術(shù)區(qū)(從小腿遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)上15 cm)。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第1天囑患者在床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，第2天起主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)并配合連續(xù)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器(Continuous Passive Motion，CPM)鍛煉，同時(shí)在助步器輔助下適當(dāng)下地活動(dòng)，每天不超過(guò)3次，每次不超過(guò)20 min。

1.5.3療效評(píng)定方法 記錄四組切口縫合時(shí)間、HWES評(píng)分及切口并發(fā)癥(切口紅腫、皮緣發(fā)黑、關(guān)節(jié)僵硬、持續(xù)滲出、延遲愈合、切口裂開(kāi)等)發(fā)生率。于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月靜息及活動(dòng)時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度；觀察患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)[11]、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(AROM)和被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)[12]進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共124例，四組患者性別、年齡、側(cè)別、BMI、骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料對(duì)比

2.2 圍手術(shù)期情況比較

第2、3、4組患者切口縫合時(shí)間均比第1組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、HWES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2-表3。

表2 四組患者圍術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表3 四組患者術(shù)后HWES評(píng)分比較分)

2.3 四組患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能比較

第2組及第3組在術(shù)后3 d、7 d時(shí)的VAS評(píng)分均優(yōu)于第1組及第4組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但四組術(shù)后1 d、1個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 四組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

第2組與第3組在術(shù)后1、3、7 d時(shí)的AROM和PROM均優(yōu)于第1組及第4組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但術(shù)后1個(gè)月時(shí)除第2組AROM仍與第1組、第4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其他幾組間AROM及PROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第2組與第3組之間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的AROM和PROM對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 四組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)ROM、AROM及PROM比較

四組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的KSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 四組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)KSS評(píng)分比較[中位數(shù)(P25，P75)]

3 討論

3.1 屈曲位連續(xù)縫合理論基礎(chǔ)

影響TKA術(shù)后傷口恢復(fù)的因素眾多，手術(shù)切口的恰當(dāng)縫合是必須考慮的因素，應(yīng)具備縫合時(shí)間短、抗張力強(qiáng)、與周圍組織反應(yīng)輕、切口并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

目前在縫合體位上，TKA術(shù)中伸直位縫合時(shí)切口組織處于松弛狀態(tài)，組織存在褶皺，即使切開(kāi)前做定位標(biāo)記，縫合時(shí)小的對(duì)位差異也是難以避免的，除了皮膚不平整的缺點(diǎn)，還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后屈伸鍛煉時(shí)組織錯(cuò)位被進(jìn)一步放大，增加軟組織承受的拉力，影響局部血液循環(huán)，增加切口組織壞死感染風(fēng)險(xiǎn)等[13]，患者需要相對(duì)更長(zhǎng)的時(shí)間適應(yīng)早期屈伸活動(dòng)時(shí)張力的變化及承受更多的疼痛。而屈曲位縫合配合術(shù)前的定位標(biāo)記能夠增加縫合對(duì)位的準(zhǔn)確性，縫合時(shí)切口具有一定的張力，降低了縫合的難度，也減少了縫合所需時(shí)間。Lee等[10]認(rèn)為屈曲縫合比伸直縫合更早恢復(fù)活動(dòng)度，從而縮短住院時(shí)間，且降低了傷口并發(fā)癥發(fā)生率；Emerson等[14]認(rèn)為屈曲縫合相較于伸直縫合在早期和遠(yuǎn)期都增加了患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。除以上兩項(xiàng)研究外筆者查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均為屈曲90°位與完全伸直位縫合的對(duì)比，缺少對(duì)于半屈曲位縫合的研究[15]。此外，在臨床操作中，較為肥胖的患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)切口張力過(guò)大，增加了縫合難度，需要減小屈曲角度以達(dá)到減張的目的，而TKA術(shù)中不同屈曲角度縫合對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響鮮有報(bào)道。

在縫合方式上有間斷縫合與連續(xù)縫合兩種，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。間斷縫合的優(yōu)點(diǎn)是深部切口及皮膚的間斷縫合只需拆掉局部數(shù)針就可以很好的應(yīng)對(duì)傷口不愈合、傷口感染甚至關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染(Prosthetic Joint Infection，PJI)[16]等并發(fā)癥；缺點(diǎn)是皮膚間斷縫合術(shù)后更易出現(xiàn)傷口滲血等并發(fā)癥，且會(huì)形成比較明顯的手術(shù)瘢痕，對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者更甚。此外，由于膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，深部切口的間斷縫合則會(huì)表現(xiàn)出局部張力分布差異，這種差異可能會(huì)潛在地影響術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。連續(xù)縫合的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)間斷縫合在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可使張力沿整個(gè)切口均勻分布，從而減少術(shù)后疼痛、加快患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。缺點(diǎn)是若發(fā)生斷線，則需重新縫合，否則增加傷口持續(xù)滲血及局部傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生早期傷口感染則處理較麻煩。綜合分析，連續(xù)縫合是更好的選擇。

3.2 屈曲位連續(xù)縫合療效分析

經(jīng)本隨機(jī)對(duì)照研究分析，四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后HWES評(píng)分比較無(wú)顯著差異，但第2、3、4組的縫合時(shí)間明顯快于第1組，提示采用屈曲位連續(xù)縫合關(guān)閉TKA手術(shù)切口較伸直位耗時(shí)短且未明顯增加術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，可獲得滿意的切口愈合效果。

第2、3組在術(shù)后患者的AROM和PROM恢復(fù)方面較其他組快，在術(shù)后1周各時(shí)間點(diǎn)較其他組均能夠恢復(fù)較高的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但1個(gè)月時(shí)各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與患者術(shù)后持續(xù)功能鍛煉有關(guān)[17]。筆者分析這與縫合時(shí)不同部位切口張力的均勻分布有關(guān)，屈曲30°及60°位相較于伸直位及屈曲90°位可使縫合切口時(shí)在獲得必要的適當(dāng)張力同時(shí)避免局部張力差異過(guò)大，且連續(xù)縫合均勻分散切口處張力，減少了患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉所致的屈膝疼痛，使病人術(shù)后前1周能夠在不增加疼痛的同時(shí)獲得更大的ROM，增強(qiáng)患者的滿意度及術(shù)后康復(fù)的自信心，增加患者住院期間對(duì)醫(yī)生的依從性及出院后自主鍛煉的自主性，提高康復(fù)效果，一定程度上彌補(bǔ)正規(guī)完善的康復(fù)機(jī)構(gòu)資源的稀少的不足，這對(duì)于TKA患者術(shù)后遠(yuǎn)期的功能康復(fù)是至關(guān)重要的。在疼痛方面，術(shù)后第1天時(shí)四組患者VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異，考慮與患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。第3、7天時(shí)第2、3組均優(yōu)于第1組及第4組，考慮半屈曲位連續(xù)縫合可獲得良好的關(guān)節(jié)囊及皮下各層組織對(duì)位效果，在完全封閉切口的基礎(chǔ)上可獲得較合適的組織張力，患者術(shù)后切口無(wú)明顯緊張感，因而自覺(jué)恢復(fù)良好。

綜上所述，與伸直位連續(xù)縫合TKA手術(shù)切口比較，適當(dāng)?shù)那p合，患者能夠獲得更滿意的膝關(guān)節(jié)功能，且疼痛程度更輕，不增加傷口并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本研究尚存在一定局限性，如病例數(shù)有限，未對(duì)不同品牌的手術(shù)縫線進(jìn)行對(duì)比研究，以上問(wèn)題均有待進(jìn)一步明確。