梁勇 江平頻 張新武 郭劍波△

兒童肱骨髁上骨折常見于3～10歲兒童，其中伸直型約占90%[1]。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折極不穩(wěn)定，可能伴隨有血管、神經(jīng)的損傷，處理不當(dāng)可出現(xiàn)Volkmann缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重后果[2]。目前閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定是治療該骨折的主要手段[3-4]。閉合復(fù)位的難點在于骨折的復(fù)位手法，目前鮮有針對Gartland Ⅲ型骨折手法復(fù)位的詳細(xì)報道。臨床上部分患者在麻醉下多次復(fù)位失敗，因此將其稱為“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折[5-6]。2014年12月至2019年12月本科采用屈肘位牽引搖擺手法結(jié)合穿針內(nèi)固定治療32名Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，復(fù)位效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組32例患者，男28例，女4例；年齡2～10歲，中位數(shù)6歲。均為在新余市中醫(yī)院骨傷科住院治療的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒。其中左肘17例，右肘15例，其中11例為橈偏型，21例為尺偏型。術(shù)前合并同側(cè)患肢橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折1例，合并有正中神經(jīng)損傷者1例，合并有橈神經(jīng)損傷者1例，同時合并有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷者1例，同時合并有正中神經(jīng)、血管損傷者1例，同時合并有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、血管損傷者1例。本組均無骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮及明顯骨骺損傷者。32例患者均行單人屈肘位牽引搖擺復(fù)位手法閉合復(fù)位、閉合穿針內(nèi)固定治療，其中15例于傷后12 h內(nèi)復(fù)位穿針，8例于12～24 h內(nèi)復(fù)位穿針，3例于48～72 h內(nèi)復(fù)位穿針，6例于72 h以上復(fù)位穿針。

2 方法

2.1 閉合復(fù)位手法

以右側(cè)尺偏型為例，在全麻或全麻+臂叢麻醉下，患兒仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，患肢置于C臂機(jī)成像臺上，肘關(guān)節(jié)正對球管中心。術(shù)者單人操作，垂直患肢站立，左手持患肢腕部，首先將患肢外展約60°，輕柔地將前臂置于屈肘約60°～80°、內(nèi)收約10°中立位，使前臂朝上，輕緩順前臂軸線牽引同時，右手將骨折近端軟組織嵌頓手法松解，此時軸向畸形基本矯正，在此狀態(tài)下透視肱骨遠(yuǎn)端正位(見圖1)，如側(cè)方移位糾正，則術(shù)者將右手掌或前臂置于患肢肘窩處，用恒力壓住上臂的同時，左手持續(xù)屈肘稍內(nèi)收位牽引，并輕微內(nèi)外小幅度搖擺前臂，雙手對向均勻持續(xù)用力，糾正前后移位，然后右手仍持續(xù)壓住上臂，左手將患肢前臂旋前，最后保持前臂旋前位及上臂恒壓下，逐步將肘關(guān)節(jié)極度屈曲，同時將右手逐步撤出，維持極度屈肘旋前位，行C臂機(jī)透視正、側(cè)位及肘關(guān)節(jié)Jones位X線片確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量。

圖1 患者術(shù)前影像資料

2.2 穿針及外固定

在C臂機(jī)透視下檢查，確認(rèn)骨折復(fù)位質(zhì)量，滿意后，將患肘穩(wěn)定在前臂旋前并極度屈肘位，維持復(fù)位，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行外側(cè)或內(nèi)外側(cè)交叉閉合穿針固定，穩(wěn)定固定后，用長臂石膏或支具將患肘關(guān)節(jié)固定于屈肘60°～90°中立位。

2.3 療效評定

療效評定采用Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)為肘關(guān)節(jié)屈伸活動度正常，外翻提攜角范圍在10°～15°內(nèi)；良為肘關(guān)節(jié)輕度屈曲受限，角度在5°內(nèi)，外翻提攜角在0°～10°或發(fā)生0°～5°以內(nèi)的肘內(nèi)翻；中為肘關(guān)節(jié)中度屈伸受限，角度在0°～10°，發(fā)生6°～10°的肘內(nèi)翻；差為肘關(guān)節(jié)重度屈伸受限，角度在11°以上，發(fā)生11°～15°的肘內(nèi)翻。

3 結(jié)果

本組手法復(fù)位時間(5±3)min。1次復(fù)位成功27例，2次復(fù)位成功5例，其中解剖復(fù)位28例，功能復(fù)位4例。術(shù)中透視(13±5)次，中位數(shù)9次。平均住院日5 d(3～12 d)，32例患兒均獲最短6個月、最長18個月隨訪，中位數(shù)12個月。骨折均在術(shù)后3～5周獲得臨床愈合，拆除外固定和克氏針，指導(dǎo)循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主、被動功能鍛煉。使用Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：術(shù)后3個月統(tǒng)計患肘關(guān)節(jié)總優(yōu)良率為90.6%(29/32)，術(shù)后6個月統(tǒng)計患肘關(guān)節(jié)總優(yōu)良率為100%(32/32)。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)醫(yī)源性血管損傷、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重不良并發(fā)癥。本組有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)食、中、環(huán)指麻木的正中神經(jīng)損傷癥狀，于3 d后即恢復(fù)正常，考慮為挫傷水腫所致。5例術(shù)前合并有神經(jīng)、血管損傷患兒均在3個月內(nèi)得到良好恢復(fù)。本組病例中未發(fā)生肘內(nèi)翻。典型病例復(fù)位前、復(fù)位后及穿針固定后情況及4周復(fù)查片(見圖2)。

圖2 患者手術(shù)前后影像資料

4 討論

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折遠(yuǎn)端骨折塊在側(cè)方、前后、水平等多個維度發(fā)生移位，存在側(cè)方、重疊、成角、旋轉(zhuǎn)等多種組合式移位，且骨折兩斷端之間可能有軟組織(包括神經(jīng)血管束)嵌入，加上骨折后患肢尤其是肘部腫脹明顯，骨性標(biāo)志觸摸不清，增加了復(fù)位難度。復(fù)位時不但必須從前后、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)至少3個維度糾正骨折移位，盡力恢復(fù)其三角形解剖結(jié)構(gòu)、正常的Baumann角、前傾角，更需要注意避免軟組織、神經(jīng)血管的醫(yī)源性損傷[7-8]。

筆者操作時將前臂置于屈肘約60°～80°內(nèi)收約10°中立位，使前臂朝上，適度屈肘使肘前方的軟組織(尤其是血管、神經(jīng))張力明顯減低，讓骨折近端沿軟組織破口回納，在輕度牽引下，軟組織夾板作用將骨折遠(yuǎn)近端軸線回位，極輕柔手法即可糾正側(cè)方移位且并不加重血管、神經(jīng)損傷。屈肘、輕度內(nèi)收，利用肱尺關(guān)節(jié)的冠狀位穩(wěn)定性及肱骨遠(yuǎn)端解剖特點，旋轉(zhuǎn)移位也得到大部分矯正。

側(cè)方移位糾正后術(shù)者將右手掌或前臂置于患肢肘窩處，用恒力壓住上臂的同時，左手持續(xù)屈肘稍內(nèi)收位牽引，并輕微內(nèi)外小幅度搖擺前臂，雙手對向均勻持續(xù)用力，糾正前后移位，此即中醫(yī)搖擺手法，利用肱尺關(guān)節(jié)整體搖擺及軟組織夾板作用，使骨折斷端間更緊密咬合，提高復(fù)位質(zhì)量。此狀態(tài)下可視為遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前下移位，屈肘牽引對向用力，正好與骨折移位方向相反，符合逆損傷復(fù)位機(jī)制糾正前后移位。此時肱骨要求不能離開操作臺面，利用臺面平面與肱骨遠(yuǎn)端平面貼合，進(jìn)一步糾正旋轉(zhuǎn)移位。

糾正前后移位后仍需持續(xù)壓住上臂，肱骨不離開操作臺面，持續(xù)維持糾正前后移位以及旋轉(zhuǎn)移位，此時再同時將患肢前臂極度旋前或旋后(尺偏型為旋前，橈偏型為旋后)，利用殘存的軟組織鉸鏈進(jìn)行斷端間鎖扣，使得軟組織張力轉(zhuǎn)化成壓應(yīng)力，有利于斷端緊密接觸，使骨折更穩(wěn)定。在保持前臂旋前位(或旋后)及上臂恒壓下，逐步將肘關(guān)節(jié)極度屈曲，維持極度屈肘旋前(或旋后)位[9]。

復(fù)位后，維持極度屈肘旋前(或旋后)位，在C臂機(jī)下檢查復(fù)位質(zhì)量，要求正位片上Baumann角恢復(fù)正常復(fù)位，側(cè)位片上肱骨皮質(zhì)前沿線連續(xù)，且通過肱骨小頭的中間三分之一，Jones位X線片[10]內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)線連續(xù)，確保糾正骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾和尺偏。

兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折伴血管、神經(jīng)損傷者，應(yīng)爭取盡早在麻醉下將骨折復(fù)位，解除神經(jīng)、血管的壓迫及不良刺激[11]。本手法采取特殊體位松解軟組織、牽引，能有效即時解除前方軟組織嵌頓，復(fù)位時不暴力拉扯。復(fù)位后骨折畸形消除且骨折穩(wěn)定，術(shù)后采取屈肘60°～90°中立位外固定，減少對血管、神經(jīng)的不利影響因素，有利于血管、神經(jīng)損傷的恢復(fù)。本組有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀，于3 d后恢復(fù)正常，考慮為挫傷水腫所致。本組血管、神經(jīng)損傷患者未行開放探查，經(jīng)對癥治療后，均在最長3個月內(nèi)完全恢復(fù)，未出現(xiàn)筋膜間室綜合征及缺血性肌攣縮。

本組視腫脹情況復(fù)位穿針時間有所不同，15例于傷后12 h內(nèi)，8例于12～24 h內(nèi)，3例于48～72 h內(nèi)，6例于72 h以上。其中1次復(fù)位成功27例，2次復(fù)位成功5例，無切開復(fù)位病例。48～72 h內(nèi)者復(fù)位相對困難，另一例患者傷后10 d復(fù)位，此4例患者術(shù)中經(jīng)2次復(fù)位成功，另1例2次復(fù)位成功者為低位髁上骨折。筆者認(rèn)為由于本手法對軟組織、血管、神經(jīng)的干擾較小，對于Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，尤其是合并有血管、神經(jīng)損傷的Ⅲ B型，應(yīng)盡量在傷后12 h內(nèi)復(fù)位，能在8 h內(nèi)復(fù)位固定則效果更佳。視腫脹情形及有無麻醉禁忌，部分病例可放寬至24 h內(nèi)實施復(fù)位及手術(shù)，無條件者可于傷后5～7 d時腫脹消退后再行手術(shù)治療，均可嘗試采用本手法閉合復(fù)位。

通過32例臨床觀察可以看出：本手法較傳統(tǒng)順勢牽引折頂法對軟組織、血管、神經(jīng)的干擾較小，更符合逆損傷機(jī)制復(fù)位，符合生物力學(xué)原理，復(fù)位完成后能穩(wěn)定維持骨折端進(jìn)行閉合穿針。充分利用體位、設(shè)備單人復(fù)位，不但較傳統(tǒng)伸肘位徒手牽引法省力，且復(fù)位時力量把握較多人配合更為可控，加入傳統(tǒng)搖擺手法精髓，使復(fù)位質(zhì)量更可靠。但本組觀察例數(shù)較少，對相關(guān)醫(yī)源性損傷的觀察以及掌握本手法的學(xué)習(xí)曲線，尚需進(jìn)一步研究探討。