張濤 董曉俊

股骨頭壞死是由于各種原因造成股骨頭的血液供應(yīng)受到了破壞，引起股骨頭部分或全部出現(xiàn)缺血壞死的病理現(xiàn)象[1]，是臨床上一種復(fù)雜、難治的骨科疾病，包含創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)深?lèi)。創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要是指股骨頸骨折后引起股骨頭的血供破壞而發(fā)生的骨壞死；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多以激素、酗酒、痛風(fēng)等為主要病因[2-4]。激素和酗酒易引起體內(nèi)血液高凝而形成血栓，血栓堵塞血管后造成骨細(xì)胞缺血壞死；激素還會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂，使易于形成血栓而造成缺血壞死[5]。對(duì)于早期股骨頭壞死，臨床上還沒(méi)有令患者滿(mǎn)意、療效確切的保髖方案。大多數(shù)患者面臨手術(shù)治療和換關(guān)節(jié)的痛苦，因此有必要尋求一種非手術(shù)保髖治療方案。骨蝕丸[6]為湖北中醫(yī)名師、武漢中醫(yī)名師董曉俊主任根據(jù)二十余年診治股骨頭壞死臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的一種中藥制劑，主要治療股骨頭壞死，臨床反饋效果明顯。蛙泳是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)的一種適合股骨頭壞死患者的運(yùn)動(dòng)方式。筆者發(fā)現(xiàn)采用骨蝕丸結(jié)合蛙泳治療早期股骨頭壞死療效明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年11月間經(jīng)武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科診治的37例早期股骨頭壞死(氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證)患者的臨床資料，其中女16例，男21例；年齡22～65歲，平均年齡為45.7歲；19例為左側(cè)壞死，12例為右側(cè)壞死，6例為雙側(cè)壞死；病程為2～11個(gè)月，平均病程為5.7個(gè)月。患者在就醫(yī)時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛和僵硬，同時(shí)有腹股溝區(qū)疼痛，外展、內(nèi)收、外旋、屈曲等功能活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，患側(cè)關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性。37例患者經(jīng)MRI、CT檢查確診為早期股骨頭壞死，骨盆正位及蛙式位片顯示股骨頭無(wú)明顯變形及塌陷，有不同程度骨量減少。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015版)[7]，患者是否臨床癥狀和體征，是否存在危險(xiǎn)病因，存在以下任意一條可確診。1)骨盆片及蛙式位X線片可見(jiàn)壞死灶被硬化帶包繞，新月征；關(guān)節(jié)間隙存在。2)髖關(guān)節(jié)MRI可見(jiàn)T1WI呈低信號(hào)帶，T2WI呈雙線征；T2WI抑脂可見(jiàn)病灶邊緣高信號(hào)帶；除病灶區(qū)外有明顯的骨髓水腫且T1WI呈低信號(hào)帶。3)髖關(guān)節(jié)CT可見(jiàn)形態(tài)清晰的壞死灶或者軟骨下骨折。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 以《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(2019年版)[8]早期股骨頭壞死為辨證依據(jù)。

1)氣滯血瘀證 此證型一般為早期(國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)分期[9]Ⅰ期、Ⅱ期)創(chuàng)傷性股骨頭壞死。主要癥狀表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛且部位固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限?？杉嬗忻嫔薨祷蛐孛{脹滿(mǎn)疼痛，舌質(zhì)紫/青/暗或有瘀斑，脈弦或澀等次證。

2)痰瘀阻絡(luò)證 此證型多見(jiàn)于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的早期(ARCO分期Ⅰ期、Ⅱ期)。主要癥狀表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，或者靜息狀態(tài)時(shí)疼痛；關(guān)節(jié)有沉重感?？杉嬗行仉涿洕M(mǎn)痞悶、形體肥胖，舌質(zhì)紅或紫、舌體胖大，苔白膩，脈沉澀/滑等次證。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1骨蝕丸口服 患者均口服骨蝕丸治療，骨蝕丸組方：熟地黃20 g，生地黃20 g，山藥10 g，山茱萸10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，雞血藤30 g，片姜黃10 g，骨碎補(bǔ)10 g，續(xù)斷10 g，川牛膝15 g。服用方法：口服，5 g/次，2～3次/d，早晚餐后0.5 h服用。

2.1.2蛙泳運(yùn)動(dòng) 患者均進(jìn)行蛙泳功能鍛煉，1次/d，每次至少45 min。

分別在治療期間的第1周末、第3周末、1個(gè)月末、3個(gè)月末對(duì)患者進(jìn)行隨訪，對(duì)其癥狀、功能進(jìn)行評(píng)估。

2.2 療效評(píng)價(jià)

在治療前、后分別運(yùn)用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估，來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，滿(mǎn)分為 100 分，85分以上者為優(yōu)，70～85 分之間者為較好，55～69分之間者為可，低于 55分者為差。

2.3 不良反應(yīng)

觀察治療過(guò)程有無(wú)胃腸道癥狀發(fā)生。

3 結(jié)果

在治療前后進(jìn)行的髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)見(jiàn)表1，發(fā)現(xiàn)治療后的 Harris 評(píng)分明顯比治療前要高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者治療前后 Harris 評(píng)分情況分)

不良反應(yīng)：在治療過(guò)程中，所有患者均未反饋明顯的胃腸道不良反應(yīng)。

由典型病例影像資料圖片可見(jiàn)治療后骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液信號(hào)明顯較治療前降低(圖1-圖3)。

圖1 患者1，男，24歲，左側(cè)股

圖2 患者2，男，35歲，右側(cè)股

圖3 患者3，男，49歲，左側(cè)股

4 討論

目前，早期股骨頭壞死主要是解決患者髖關(guān)節(jié)的疼痛和功能異常的問(wèn)題，而臨床上早期股骨頭壞死的非手術(shù)保髖治療方案少，有些治療方案主要是治療患者關(guān)節(jié)的疼痛，而忽視了髖關(guān)節(jié)的功能治療。骨蝕丸結(jié)合蛙泳治療早期股骨頭壞死，兼顧了髖關(guān)節(jié)疼痛和功能異常兩個(gè)臨床問(wèn)題。

骨蝕丸處方由經(jīng)方六味地黃丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四妙散化裁加減而成，方中重用二地為君，熟地功能補(bǔ)血?dú)?、通血脈、滋腎水、填精髓；生地功能養(yǎng)陰生津，兩藥配伍使補(bǔ)腎滋陰、填精益髓之功更強(qiáng)。山茱萸功能養(yǎng)肝澀精，山藥功能補(bǔ)脾固精，二者可助君藥充養(yǎng)腎中陰精。方中用黃芪補(bǔ)脾肺氣以資氣血生化，當(dāng)歸加量是重其活血止痛之功，兩藥配伍主治氣虛血瘀之證，可資君藥益氣血、養(yǎng)精血之功，四藥共為臣藥；佐以澤瀉、牡丹皮、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、雞血藤、片姜黃、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷，茯苓健脾滲濕助氣化，使脾氣運(yùn)行，可助臣藥補(bǔ)脾之功，牡丹皮瀉肝伏火、養(yǎng)肝氣，并可制山茱萸之溫澀；澤瀉瀉腎濁，并可減熟地的滋膩；薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)可健脾氣、燥濕化痰，截?cái)嗥⑸禎裰?，主治痰濁阻絡(luò)之證；雞血藤、片姜黃苦溫，可補(bǔ)血行氣、活血通絡(luò)、舒筋止痛，配續(xù)斷、骨碎補(bǔ)苦溫助陽(yáng)，溫以散瘀，兼有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨之效，功善療傷化瘀止痛，以解病灶濕痰瘀阻之困，使筋骨關(guān)節(jié)通利、氣血和順、瘀阻盡消，骨蝕再生，十者共為佐藥，共助補(bǔ)腎活血化瘀通絡(luò)之功；川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，兼可引藥下行達(dá)病所，更解關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，為使藥。全方運(yùn)用七成以上補(bǔ)腎藥量，引諸藥入腎，加強(qiáng)腎主骨之力，補(bǔ)腎方可入骨，在此基礎(chǔ)之上加用活血藥物，補(bǔ)腎活血，促骨之生發(fā)。因而骨蝕丸具有補(bǔ)腎生髓、健脾化痰、益氣活血的功效，可用于治療氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證的早期股骨頭壞死。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一些補(bǔ)益類(lèi)中藥含有的成分可調(diào)節(jié)骨生長(zhǎng)，還有抗凝、降脂作用，而且能促進(jìn)髓系造血和成骨細(xì)胞增殖分化，抑制破骨細(xì)胞增殖[10-11]。君藥熟地黃主要成分有梓醇、地黃苷A、地黃苷D及益母草苷等，可促進(jìn)體外培養(yǎng)大鼠成骨細(xì)胞增殖、分化及促進(jìn)成骨[12-13]。臣藥黃芪中的黃芪多糖成分能夠改善心血管系統(tǒng)的微循環(huán)[14]，臣藥當(dāng)歸揮發(fā)油中的阿魏酸能夠抑制血小板聚集，當(dāng)歸多糖能刺激外周血單個(gè)核細(xì)胞促進(jìn)造血[15]。佐藥骨碎補(bǔ)中的總黃酮能夠顯著地促進(jìn)成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的活性和礦化結(jié)節(jié)形成[16]。使藥牛膝含有三萜皂苷、甾酮、多糖等物質(zhì)，其中三萜皂苷類(lèi)成分能抑制破骨細(xì)胞形成來(lái)發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用[17-18]。

蛙泳作為一種非負(fù)重性運(yùn)動(dòng)，非常適合股骨頭壞死患者，蛙泳是在髖關(guān)節(jié)非負(fù)重情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以鍛煉下肢肌肉力量和耐力；蛙泳能滿(mǎn)足髖關(guān)節(jié)6個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，優(yōu)于單軸向運(yùn)動(dòng)；蛙泳過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)及下肢等各處關(guān)節(jié)可在放松中改善血循環(huán)，加強(qiáng)骨修復(fù)，舒筋止痛。此外，蛙泳時(shí)水的浮力作用讓人體在水中漂浮是一種放松狀態(tài)，可緩解身體和精神壓力，可緩解身體和精神壓力，有助于患者長(zhǎng)期焦慮情緒的改善。

綜上所述，骨蝕丸結(jié)合蛙泳治療早期股骨頭壞死，可以明顯地減輕患者的疼痛和改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，能夠提高其生活質(zhì)量，患者易于理解和接受，建議在臨床上推廣和應(yīng)用。