陳張 孫佳蕾 王曉東 寇智君 詹強

陳舊性踝關節(jié)扭傷是指急性踝關節(jié)扭傷后未及時處理，引起踝關節(jié)周圍血液運行不暢，導致踝部出現(xiàn)反復疼痛、腫脹，關節(jié)活動度減小，踝關節(jié)結構受損，關節(jié)功能下降，扭傷后期遷延不愈可能會出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[1-2]，給患者的工作、生活質量帶來嚴重不良影響。目前西醫(yī)臨床治療該病多采用非甾體抗炎藥(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs，NSAIDs)或手術治療，然而單純西藥可能會產生耐藥性及副作用，并且手術療法的成本較高，療效還不確定[3-4]。浙江省名中醫(yī)詹強教授團隊應用創(chuàng)新的探穴針罐法聯(lián)合摩伸揉法治療典型的陳舊性踝關節(jié)扭傷患者30例并觀察療效，療效確切，現(xiàn)報告如下，以期為治療踝關節(jié)扭傷提供新的方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2020年1月至2020年6月就診于浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院推拿科門診、住院部，符合納入標準的陳舊性踝關節(jié)扭傷患者30例，其中男16例，女14例；年齡21～56歲，平均(40.21±13.03)歲；病程2～52個月，平均(22.45±17.78)個月。已通過醫(yī)院倫理審批，批件號為(ZSYY-KY-2019-055-02)。

1.2 診斷標準

1)參照《實用骨科學》[5]中的相關診斷標準，并經X線片未見踝關節(jié)及足部骨折和脫位；2)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中踝關節(jié)扭傷的診斷依據；3)扭傷時間在1個月以上。

1.3 納入標準

1)符合陳舊性踝關節(jié)扭傷的診斷標準；2)年齡20～60歲；3)同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)合并其他部位骨折者；2)合并足踝部其他畸形者；3)患有踝關節(jié)類風濕性關節(jié)炎、痛風、結核、腫瘤等患者；4)妊娠、哺乳期婦女及惡性腫瘤等特殊人群；5)合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾?。?)合并精神疾病等無法配合治療者。

2 方法

2.1 治療方案

1)摩伸揉手法操作：患者仰臥位或坐位，下肢自然伸直，首先術者用拇指輕摩踝關節(jié)周圍2～3 min；然后術者用一手拇指與輕用力挾持踝關節(jié)兩側，另一手持握患肢前足部，在稍用力拔伸下做踝關節(jié)屈伸，內外翻及環(huán)轉運動2～3 min；最后術者用拇指以柔和深達的方法按揉外踝前下方及跟腱兩側2～3 min，手法操作時宜和緩平穩(wěn)。

2)探穴針罐法操作：術者通過觸診尋找的局部與遠端“經絡痹阻點”，做好標記，在所選治療點常規(guī)消毒后，采用一次性皮試針頭，左手固定足踝部，右手進針迅速平刺至皮下，探刺2～3次，來回擺動進行小幅度掃散，重復以上操作，以針下有松動感、結節(jié)變小為度，直至感覺指下筋節(jié)平緩或消失后出針，選擇合適的火罐或抽氣罐，吸附在進針部位上，拔3～5 min。治療結束后用酒精棉球再次消毒治療部位，囑患者休息片刻觀察病情。每2 d一次，療程為12 d，共治療6次，治療期間，囑患者禁勞累、負重。

2.2 療效評價指標

視覺模擬疼痛量表(VAS)，評估患者治療前后踝關節(jié)的疼痛情況，分值范圍為0～10 分，0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS-AHS)，評估患者治療前后的踝-后足功能，分值范圍為0～100分，評價內容包括：踝-后足存在的疼痛感(40分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、異常步態(tài)(8 分)、踝-后足功能自主活動和支撐情況(10分)、前后內外活動狀況(14 分)、踝-后足穩(wěn)定性(8分)、足部對線(10分)，分值越高，說明踝-后足功能越好。

關節(jié)活動度(ROM)評分法，用量角器測量治療前后患側踝關節(jié)內翻、外翻、背屈、跖屈的活動角度，活動角度越大，ROM評分越高，得分范圍為0～12 分，分值越高說明踝關節(jié)活動度越好。

2.3 療效評價標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]設定下述標準：治愈為踝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀全部消失，踝關節(jié)基本功能恢復正常，可以正?；顒?；顯效為踝關節(jié)疼痛減輕，腫脹程度及范圍減小，可伴有關節(jié)酸痛、步行不穩(wěn)等輕度癥狀；有效為踝關節(jié)腫痛明顯減輕，輕度腫脹，活動稍受限，運動后腫脹加重；無效為踝關節(jié)腫脹、疼痛無改善，關節(jié)不穩(wěn)定，活動受限。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

本研究總病例數(shù)為30例，無脫落病例，無不良事件發(fā)生，治療結束后1個月隨訪并開始臨床療效評估，治愈24人，顯效2人，有效2人，無效2人，總有效率達93.33%。30例患者治療前、治療結束后的踝關節(jié)VAS、AOFAS-AHS及ROM評分比較見表1，治療結束后的VAS評分顯著降低(t=3.653，P=0.012)，AOFAS-AHS評分(t=12.782，P<0.001)和ROM評分(t=2.395，P=0.009)均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后1個月隨訪的踝關節(jié)VAS、AOFAS-AHS及ROM評分與治療前比較見表2，VAS評分顯著降低(t=5.836，P<0.001)，AOFAS-AHS評分(t=20.926，P<0.001)和ROM評分(t=4.582，P<0.001)均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 治療前后踝關節(jié)VAS、AOFAS-AHS、ROM評分比較分)

表2 治療前及治療后1個月踝關節(jié)VAS、AOFAS-AHS、ROM評分比較分)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為陳舊性踝關節(jié)扭傷是發(fā)生率第一位的運動損傷，占全身關節(jié)、韌帶損傷中的80%以上，多由急性踝關節(jié)扭傷疾病失治、誤治或積勞成疾所致，臨床癥狀上多表現(xiàn)為踝關節(jié)周圍疼痛及活動障礙[7-9]。該病屬中醫(yī)學筋傷、踝縫傷筋等病范疇，《素問·陰陽應象大論》記載：“氣傷痛，形傷腫?！薄峨s病源流犀燭》指出：“撲閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也。”《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》：“為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結之腫，其息可愈?！闭J為踝關節(jié)扭傷處局部筋傷則血脈受損，氣血運行不暢，經絡不通，不通則痛；血溢脈外，瘀阻脈絡，津液輸布不暢則腫脹反復，遇寒濕之氣筋脈攣縮更甚，久病必虛，后期是本虛標實之證。其病理機制與病理狀態(tài)主要為“筋出槽、骨錯縫”，因此中醫(yī)外治法成為治療本病的主要療法之一，以達到“陰平陽秘，骨正筋柔，氣血以和”的目的[10]。

摩伸揉手法為詹強教授治療陳舊性踝關節(jié)扭傷的特色手法，本手法將“柔、和、巧”的特點貫穿于操作始終?！澳Α狈ㄊ侵笇︴撞渴┬休p摩操作，舒緩踝部筋肉的痙攣，松解嵌頓的肌肉韌帶等軟組織，達到輕度緩解疼痛的目的。“伸”法是指通過牽引拔伸、內翻背屈，恢復踝關節(jié)的正常生理解剖位置?！叭唷狈ㄊ侵赣媚粗赴慈唷敖浗j痹阻點”，可以使局部血腫散開，能夠防止血腫機化、促進血腫吸收，使踝筋順位。摩伸揉手法的組合應用可舒筋理筋，整復錯縫，達到筋柔骨正的治療目的。探穴針罐法是指將傳統(tǒng)的“蒼龜探穴”尋氣手法結合民間“刺絡”特色針法，與拔罐合用的一種特色療法，在“經絡痹阻點”行探穴針法，針刺后于所針部位拔罐[11-12]。相關研究表明蒼龜探穴針法能有效松解攣縮之筋肉，疏通壅滯之經氣[13]，刺絡拔罐法具有改善局部血液循環(huán)從而促進致病介質的新陳代謝，調整周圍神經肌肉功能加速炎癥吸收和水腫消退，增強機體免疫功能等綜合作用機制，達到“祛瘀生新”之效，促進損傷軟組織的修復[14-16]。

本研究結果表明，摩伸揉手法聯(lián)合探穴針罐法治療陳舊性踝關節(jié)扭傷的總有效率93.33%，且治療結束后及1個月隨訪時與治療前比較，VAS評分顯著降低，AOFAS-AHS評分和ROM評分均顯著升高。筆者認為確切療效的取得與對踝關節(jié)周圍“經絡痹阻點”進行了手法松解，緩解了筋骨失衡有關，同時探穴針罐法能對粘連的軟組織進行松解，達到“松則不痛”的臨床療效，恢復患者踝關節(jié)的“骨正筋柔”狀態(tài)[17-19]。

因此，摩伸揉手法聯(lián)合探穴針罐法對改善陳舊性踝關節(jié)扭傷后局部壓痛、踝關節(jié)活動障礙具有治療意義，同時減輕行走時踝-后足疼痛感，而且治療安全可靠，為陳舊性踝關節(jié)扭傷的臨床治療方案提供新的選擇，值得臨床推廣應用。然而本研究樣本量不夠，仍有不足之處，值得今后進一步深入研究。