林忠勤 駱國(guó)鋼 卓超然 謝海風(fēng) 陳偉凱 張鴻振 姚劍川△

隨著體育運(yùn)動(dòng)的日趨普及和運(yùn)動(dòng)方式的多樣化，ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折的發(fā)病率也呈不斷升高趨勢(shì)，常見于交通事故傷、跌落傷和球類運(yùn)動(dòng)等。脛骨髁間嵴撕脫骨折可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常伴發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織損傷，若不能對(duì)髁間嵴骨折進(jìn)行早期積極的治療，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)受損結(jié)構(gòu)，會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[1-2]，給患者日后的正常生活造成諸多不便。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下雙錨釘四向縫合技術(shù)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，取得了十分滿意的效果。

1 臨床資料

2017年1月至2020年1月期間本科收治的脛骨髁間嵴撕脫骨折患者共24例，其中運(yùn)動(dòng)傷12例，交通事故傷7例，摔傷5例；男16例，女8例；年齡19～51歲，平均 32.2歲；右側(cè) 14例，左側(cè)10例。脛骨髁間嵴撕脫骨折的Meyers-McKeever 分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。前抽屜試驗(yàn)及Lachma試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，Lysholm 評(píng)分為(51.6±4.6)分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)2000主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(57.1±3.3)分。受傷至手術(shù)時(shí)間為 3～18 d，平均8.5 d。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

腰麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿近端氣壓止血帶，選擇關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和髕骨下緣正中入路，穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。先清理關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊，游離碎骨塊，增生滑膜，并探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，特別注意探查半月板、交叉韌帶，如存在半月板撕裂等其他組織損傷，先處理該組織。再次清理髁間嵴骨折端周圍及之間血凝塊、嵌入的軟組織，注意保護(hù)膝橫韌帶。在骨塊相鄰的內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)各用施樂輝(美國(guó) Smith-Nephew 公司)3.5 mm外排開孔器開孔，至標(biāo)準(zhǔn)線位置，骨質(zhì)較硬者可以利用絲攻進(jìn)行擴(kuò)道，分別擰入直徑5.5 mm大小的錨釘，確定錨釘固定穩(wěn)定，退出錨釘手柄，管理錨釘線待打結(jié)。內(nèi)、外側(cè)錨釘共有4條線(分別標(biāo)記1、2、3、4)，1、2號(hào)線為內(nèi)側(cè)平臺(tái)錨釘尾線，3、4號(hào)線為外側(cè)平臺(tái)錨釘尾線，將1號(hào)線的一端繞過前交叉韌帶后方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的 ACL 基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴前1/3)，2號(hào)線一端繞過前交叉韌帶前方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的 ACL 基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴后1/3)，外側(cè)的3、4號(hào)線類同1、2號(hào)線縫法。具體縫法見手繪簡(jiǎn)圖(見圖1)。打結(jié)時(shí)先予一把直血管鉗經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中入路維持復(fù)位的骨折塊，同時(shí)要注意1、4號(hào)或2、3號(hào)線同時(shí)對(duì)稱打結(jié)，類似輪胎擰螺絲要對(duì)角固定避免力量偏心，這樣更利于骨折復(fù)位，固定可靠，同時(shí)4條線形成一網(wǎng)狀對(duì)骨折塊有向下擠壓，避免移位的作用，對(duì)于Meyers-McKeever 分型Ⅳ型的也能良好固定。

圖1 縫法手繪簡(jiǎn)圖

將內(nèi)、外側(cè)錨釘?shù)闹萌朦c(diǎn)分兩幅圖解釋，該兩簡(jiǎn)圖均為右膝關(guān)節(jié)，圖中灰色代表脛骨平臺(tái)，中間藍(lán)色橢圓形為前叉交韌帶脛骨髁間嵴止點(diǎn)，前、內(nèi)、外、后分別指代脛骨平臺(tái)的前方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)，A點(diǎn)為內(nèi)側(cè)平臺(tái)錨釘植入位置，B點(diǎn)為外側(cè)平臺(tái)錨植入位置。A點(diǎn)和B點(diǎn)錨釘各引出的錨釘尾線分別標(biāo)注1、2、3、4，均在對(duì)側(cè)打結(jié)。將1號(hào)線(白色)的一端繞過前交叉韌帶后方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的ACL基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴前1/3)，2號(hào)線(藍(lán)白相間)一端繞過前交叉韌帶前方，另一端應(yīng)用縫合鉤將錨釘線穿過附有骨折塊的ACL基底部引向?qū)?cè)(該縫線要經(jīng)過脛骨髁間嵴后1/3)。B點(diǎn)的外側(cè)錨釘3、4號(hào)線類同1、2號(hào)線縫法。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后局部冰敷，藥物予以消炎、止痛等對(duì)癥處理，使用可調(diào)節(jié)度數(shù)的支具將患肢固定于伸直位，固定期間同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢靜力性縮收、踝泵等，預(yù)防靜脈血栓及肌肉萎縮。術(shù)后2周內(nèi)支具調(diào)節(jié)0°～30°范圍活動(dòng)，每天3次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)小幅度屈伸活動(dòng)。2～4周內(nèi)逐漸調(diào)節(jié)支具固定范圍大于90°，增加角度時(shí)盡量使患者沒感覺到明顯不適，第4周開始扶雙拐，少量部分負(fù)重行走。6～8周內(nèi)改單拐部分負(fù)重行走。8～12周逐漸增加患肢負(fù)重直至完全負(fù)重。

3 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)血管神經(jīng)損傷?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均 16 個(gè)月。術(shù)后即刻 X 線片檢查示脛骨髁間嵴撕脫骨折復(fù)位良好，6個(gè)月后CT及MRI檢查示髁間嵴骨折均愈合，前抽屜試驗(yàn)及 Lachman 試驗(yàn)陰性，患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá) 0°～130°；Lysholm 評(píng)分為(92.6±3.2)分，IKDC2000主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(92.3±4.8)分，Lachman和Lysholm評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=21.200，t2=20.500，P<0.001)。典型病例影像資料見圖2-圖3。

圖2 術(shù)中影像資料

圖3 手術(shù)前后影像資料

典型病例：患者，女，39歲，2 h前因車禍撞傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛較劇烈，為持續(xù)性，難以站立、行走入院。入院查體：右膝關(guān)節(jié)局部中度腫脹，浮冰試驗(yàn)(+)、關(guān)節(jié)間隙壓痛(±)、麥?zhǔn)险?±)、前抽屜試驗(yàn)(+)、Lachma試驗(yàn)(+)、側(cè)翻應(yīng)力試驗(yàn)(-)。DX、MRI提示：右脛骨髁間嵴撕脫骨折、右膝前交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)積液。完善各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查后，未見手術(shù)禁忌證，應(yīng)用前面所描述技術(shù)治療。

4 討論

4.1 解剖特點(diǎn)、骨折分型

脛骨髁間嵴位于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面中間，脛骨髁間嵴的前端與ACL相連接，ACL在屈膝時(shí)產(chǎn)生張力，伸膝時(shí)張力消失，在張力作用下能夠共同參與對(duì)抗載荷。ACL的膠原纖維束與脛骨髁間嵴連接處的軟骨相互融合，止點(diǎn)處的應(yīng)力集中向脛骨骨質(zhì)深層傳導(dǎo)，減少了膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)中韌帶的移行過程。當(dāng)暴力作用于膝關(guān)節(jié)時(shí)，超出關(guān)節(jié)內(nèi)組織所能承受的載荷是，就容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，損傷的具體機(jī)制尚不清楚。但在大多數(shù)情況下，骨折的發(fā)生是由于高處墜落、跳躍、運(yùn)動(dòng)或車禍時(shí)膝關(guān)節(jié)過伸或脛骨旋轉(zhuǎn)，超過ACL負(fù)荷時(shí)，可發(fā)生脛骨撕脫骨折。當(dāng)前國(guó)際經(jīng)典的分型是Meyers等以及Zariczny根據(jù)骨折移位程度及粉碎程度將ACL脛骨撕脫骨折分為三種類型：Ⅰ型，骨折無(wú)移位或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直功能不受限；Ⅱ型，撕脫骨折前1/3或1/2移位，后方仍與脛骨干相連；Ⅲ型，骨折塊完全移位。后來(lái)Ⅲ型骨折又被細(xì)分兩類，ⅢA為單純骨折完全移位，ⅢB為骨折完全移位和存在旋轉(zhuǎn)。1977年，Zariczny在原有分型的基礎(chǔ)上對(duì)骨折塊碎裂更嚴(yán)重的情況提出了脛骨髁間嵴骨折Ⅳ型分型(骨折塊呈粉碎性骨折)。

4.2 診斷及治療方法

脛骨髁間嵴骨折，早期治療，使骨塊解剖復(fù)位，能夠更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。脛骨髁間嵴骨折的診斷，主要診斷依據(jù)為：1)患者有明確的外傷史，而且暴力較大。2)膝關(guān)節(jié)局部往往出現(xiàn)腫脹，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)明顯受限，浮冰試驗(yàn)(+)，Lachman 試驗(yàn)(+)和前抽屜試驗(yàn)(+)。3)影像學(xué)檢查常用X線、CT、MRI：X 線檢查可以觀察到撕脫骨塊的位置、大小。膝關(guān)節(jié) CT 檢查可以清楚顯示撕脫的骨塊形狀，與周圍組織的位置關(guān)系，甚至可以發(fā)現(xiàn)骨塊是否粉碎。膝關(guān)節(jié)的MRI 檢查能更好地對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織是否損傷進(jìn)行探測(cè)。特別是ACL、半月板、軟骨損傷。傳統(tǒng)治療：1)保守治療：不同類型骨折的治療也存在爭(zhēng)議，但對(duì)于Ⅰ型骨折大多數(shù)研究者以保守治療為主，通常采取抽出關(guān)節(jié)積液，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，石膏或支具固定。對(duì)于Ⅱ型骨折的治療有不同的建議，膝關(guān)節(jié)可完全伸直的Ⅱ型骨折可采用保守治療，其理由是可利用伸直位時(shí)股骨髁頂住撕脫骨塊，使其固定于骨床。反對(duì)保守治療的研究者認(rèn)為骨折面間可能有軟組織嵌入，報(bào)道在Ⅱ型骨折中骨折塊下嵌入半月板的發(fā)生率較高，保守治療導(dǎo)致延誤或加重病情。2)手術(shù)治療：切開復(fù)位，利用縫線鋼絲[3-6]、克氏針[7]、螺釘[8-9]內(nèi)固均取得良好效果。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定牢靠。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，需二期手術(shù)取內(nèi)置物，難以處理Ⅳ型骨折，同時(shí)不能觀察及處理半月板的后角的合并傷。隨著微創(chuàng)、快速康復(fù)理念在國(guó)際臨床上不斷的受到重視，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展。近些年來(lái)很多專家應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合鋼絲克氏針[10]、螺釘[11-13]、錨釘固定觀察術(shù)后的療效[14]，獲得良好療效，沒有發(fā)生骨折不愈合及關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化等并發(fā)癥，但目前對(duì)手術(shù)方法及固定材料的選擇尚未達(dá)成一致。

4.3 本手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、優(yōu)缺點(diǎn)及技術(shù)要點(diǎn)

適應(yīng)證：1)新鮮脛骨髁間嵴撕脫骨折(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)的患者。2)新鮮脛骨髁間嵴撕脫骨折伴有半月板撕裂或膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織損傷需要關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療的患者。3)對(duì)于疤痕體質(zhì)及術(shù)后皮膚美觀要求較高的患者。

禁忌證：1)新鮮脛骨髁間嵴撕脫骨折合并脛骨平臺(tái)骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折的患者。2)陳舊性脛骨髁間嵴撕脫骨折無(wú)法復(fù)位的患者。3)陳舊性脛骨髁間嵴撕脫骨前交叉韌帶攣縮的患者。4)對(duì)于兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折不建議使用。5)經(jīng)濟(jì)條件難以接受的患者。

優(yōu)點(diǎn)：1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、術(shù)后全身反應(yīng)較輕、肢體功能恢復(fù)快。2)微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)患者更容易接受，利于早發(fā)現(xiàn)早治療，避免形成骨不愈合畸形愈合等，增加后期治療難度，影響關(guān)節(jié)功能。3)鏡下可以有效的清除軟組織的卡壓、準(zhǔn)確地復(fù)位骨折塊，更利于骨折愈合。4)在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下同時(shí)可以對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的損傷(如半月板、軟骨等)進(jìn)行治療，避免二次手術(shù)。5)錨釘聯(lián)合4向縫合技術(shù)，使4條線形成一網(wǎng)狀對(duì)骨折塊有向下擠壓，更利于骨折塊的固定，對(duì)于Meyers-McKeever分型Ⅳ型的骨折也能良好固定，使患者能夠獲得早期功能鍛煉，提高臨床療效。

缺點(diǎn)：1)費(fèi)用方面較常規(guī)治療費(fèi)用略高。2)該手術(shù)方案手術(shù)醫(yī)生需具備關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，對(duì)于基層無(wú)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備醫(yī)院難以進(jìn)行操作。3)隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)仍較少。4)錨釘線的牽拉對(duì)骨塊和韌帶的切割作用對(duì)其術(shù)后療效帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。5)對(duì)于陳舊性的脛骨髁間嵴撕脫骨折合并前交叉韌帶攣縮患者不宜使用該技術(shù)。

4.4 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

1)入路選擇在常規(guī)的髕旁內(nèi)、外側(cè)入路再加一個(gè)髕下正中入路(見圖1)，利于術(shù)后觀察及內(nèi)固定的置入。2)探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)后如發(fā)現(xiàn)如半月板等組織結(jié)構(gòu)損傷時(shí)先處理該組織，避免先固定骨折塊后擺放膝關(guān)節(jié)位置影響骨折固定。3)認(rèn)真清理骨折端可能的軟組織卡壓，對(duì)于非新鮮的骨折，要對(duì)骨折面進(jìn)行打磨，術(shù)中要注意判斷ACL在骨折塊復(fù)位后其張力情況。4)打結(jié)時(shí)先予一把直血管鉗經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中入路維持復(fù)位的骨折塊，同時(shí)要注意對(duì)稱打結(jié)，類似輪胎擰螺絲要對(duì)角固定避免力量偏心，這樣更利于骨折復(fù)位，固定可靠。

膝關(guān)節(jié)鏡下雙錨釘四向縫合治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，復(fù)位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢固、無(wú)需二次取內(nèi)固定裝置，是值得推薦的一種手術(shù)技術(shù)。