吳偉 劉曉峰
踝關節(jié)骨折是臨床上較常見的骨折,其受傷機制主要為旋轉暴力。踝關節(jié)骨折嚴重時常合并下脛腓聯(lián)合損傷,約占踝關節(jié)骨折的10%~20%[1]。下脛腓聯(lián)合在維持踝關節(jié)的穩(wěn)定方面具有重要意義,如不能及時診斷并得當處理,常會遺留慢性疼痛、踝關節(jié)不穩(wěn)定,導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎,踝關節(jié)功能活動受到嚴重影響[2]。筆者從2016年1月至2019年12月,應用絲攻試驗聯(lián)合紐扣鋼板診治24例踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)患者,臨床療效滿意。
本組24例,男14例,女10例;年齡24~74歲,平均46.8歲;扭傷18例,車禍傷5例,重物壓傷1例。均為閉合性骨折,無開放性骨折,無合并復合傷;就診時受傷時間1~29 h,平均6.8 h;入院至手術1~12 d,平均5.84 d。入院后常規(guī)攝脛腓骨全長正側位X線片,行踝關節(jié)CT平掃加三維重建明確診斷,其中Lauge-Hansen分型旋后-外旋Ⅳ度6例;旋前-外旋型Ⅳ度8例;旋前-外展型Ⅱ度4例,Ⅲ度6例。入院后患肢行支具外固定制動,如有骨折脫位行骨折脫位手法復位并石膏外固定。
蛛網膜下腔麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后,患側大腿根部上氣囊止血帶,按次序行踝關節(jié)骨折切開復位內固定,手術順序為腓骨、后踝、內踝、下脛腓聯(lián)合。復位腓骨骨折斷端以鋼板固定,上釘時預留下脛腓水平鋼板孔以備下脛腓固定時使用。后踝視骨塊大小以空心釘或者后踝鋼板固定,內踝骨折以空心釘固定,如三角韌帶斷裂則用帶線鉚釘縫合修復。此時判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。在下脛腓聯(lián)合踝關節(jié)平面上2~5 cm(如外踝有鋼板固定則盡量通過預留鋼板上的空孔),平行關節(jié)線以2.5 mm鉆頭自后外向前內與冠狀面呈25°~30°方向在腓骨鉆孔,在穿過腓骨兩層皮質后立即停止鉆孔。拔出鉆頭,自該孔擰入直徑3.5 mm絲攻,仔細體會突破腓骨兩層骨皮質后,C臂機透視踝關節(jié)踝穴位X線影像,以利于對比。繼續(xù)擰入絲攻,遇到阻力時,表明絲攻已頂到下脛腓聯(lián)合的脛骨外側緣,此時繼續(xù)再擰入3圈,以增加下脛腓聯(lián)合脛骨和腓骨間的分離應力,再次C臂機透視踝關節(jié)踝穴位X線影像,如脛腓骨間隙和/或距骨內踝間隙的寬度增加>2 mm,則為絲攻試驗陽性,判定為下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定(見圖1)。取出絲攻,在踝關節(jié)背伸5°時進行鉗夾復位,用直徑3.5 mm的鉆頭沿骨孔繼續(xù)鉆孔直至對側皮下,在該處切開皮膚約1 cm,注意避免損傷大隱靜脈。將帶回環(huán)線的Endobutton鋼板(美 國 Smith-Nephew 公司)外側孔預留一根牽引線,沿孔道將鋼絲由外向內穿過孔道,將紐扣鋼板上的牽引線卡入鋼絲自內向外拉出紐扣鋼板至外側,回環(huán)線端留于脛骨內側。外踝有鋼板的可將紐扣鋼板放置于鋼板表面,該處無鋼板可放置于腓骨表面,將另一塊紐扣鋼板于脛骨內側卡入回環(huán)線內,逐步收緊線纜,使內側紐扣鋼板貼緊于脛骨內側皮質表面,并打結固定。C臂機證實下脛腓聯(lián)合分離復位固定滿意。其中單獨固定3例,經腓骨鋼板孔固定21例,均未另外加用下脛腓螺釘。手術時間60~154 min,平均97 min。術后抬高患肢,常規(guī)抗生素靜脈點滴24 h,術后第3天開始指導進行踝關節(jié)不負重功能鍛煉(有3例三角韌帶斷裂行修補術的患者行功能位石膏固定,術后4周拆除石膏),6周左右開始逐步扶拐負重,8~12周根據骨折愈合情況恢復完全負重行走。
住院時間7~26 d,平均14.6 d。24例切口均一期愈合,術后恢復負重活動時間5~7 周,平均6.1周。隨訪時間 7~24個月,平均15.5個月。無傷口感染不愈、鋼板松動斷裂下沉、骨不連及下脛腓聯(lián)合復位丟失情況。術后6個月按照美國足踝外科學會AOFAS踝-后足評分標準[3]:優(yōu)21例,良2例,可1例。除3例單獨固定者未拆除紐扣鋼板外,其余21例1 a左右拆除內固定。典型病例見圖1。
圖1 絲攻試驗
影像學評估下脛腓間隙:取距脛骨穹窿近側1 cm 處的CT矢狀位平掃圖像,分別測量健側和患側A、B、C 三個固定位置處下脛腓間隙距離(見圖2),比較術后12周、24 周、48 周及內固定取出術后8周(其中3例單獨固定的紐扣鋼板未予取出,包括1例術后時間短僅隨訪到術后7個月)時隨訪 CT 掃描結果所示患側與健側的下脛腓間隙距離差異,在下脛腓前間隙(A點)、下脛腓中間間隙(B點)、下脛腓后間隙距離(C點)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表 1。
表1 下脛腓聯(lián)合分離患者隨訪時CT測量結果比較
圖2 影像學評估下脛腓位置(取距脛骨穹窿近側1 cm 處的 CT軸位平掃圖像測量A、B、C 三個標準位置下脛腓間隙距離)
踝關節(jié)背伸外旋應力試驗、擠壓試驗、下脛腓前壓痛等術前查體及術前X線片、CT、磁共振、超聲檢查無法完全判斷下脛腓的穩(wěn)定性[4],故術中進一步判斷對于評估下脛腓不穩(wěn)極具價值。本組24個病例均在骨折全部恢復對位固定及內踝三角韌帶修補后采用術中絲攻試驗來診斷證實殘留的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。絲攻試驗的優(yōu)點在于操作的標準化以及X線影像連續(xù)監(jiān)測下判斷的客觀性,同時通過絲攻的扭力轉化為分離應力直接作用于下脛腓聯(lián)合,減少了漏診率,并且維持應力靠絲攻完成[5]。與目前常用的術中試驗如術中應力試驗、術中Hook試驗等相比,術者可遠離射線,減少自身傷害,對下脛腓穩(wěn)定性的判斷不易受主觀因素的影響[6]。黃建華等[7]研究表明術中應力試驗、Hook試驗、絲攻試驗3種方法陽性率的差異無統(tǒng)計學意義,但絲攻試驗診斷的一致性高于外翻外旋應力試驗和Hook試驗,差異均有統(tǒng)計學意義。連續(xù)影像監(jiān)視下絲攻試驗術中診斷下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的特異性和敏感性均較優(yōu)異。絲攻試驗是一個簡單、安全、客觀、評判標準一致、值得推廣的理想方法。
在下脛腓聯(lián)合踝關節(jié)平面上平行關節(jié)線以皮質骨螺釘固定下脛腓是目前治療下脛腓分離的常規(guī)術式。但下脛腓聯(lián)合本身是一個微動關節(jié),負重活動時腓骨相對脛骨會出現腓骨外旋和位移使踝穴增寬。螺釘的堅固固定限制了下脛腓聯(lián)合的微動[8],負重活動可能導致螺釘松動、斷裂,故帶來延遲負重時間、需術后早期取出螺釘等問題[9]。此外螺釘固定下脛腓存在較高的畸形復位率。Laflamme 等研究發(fā)現螺釘固定的復位不良率可達 6%~38%,而使用紐扣鋼板彈性固定下脛腓時復位不良率僅為5%[10]。
當踝關節(jié)跖屈到背伸活動時,下脛腓聯(lián)合處腓骨存在外移、后移和外旋三個方向的活動,下脛腓前韌帶對此有著直接的限制和保護作用,對下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性非常重要。有研究表明,下脛腓前韌帶由于組織學特性和血供的原因,其自我修復能力較差[11-12]。如術后下脛腓前韌帶未及時修復愈合,過早取出下脛腓螺釘后可能出現繼發(fā)性脛腓聯(lián)合間隙增寬復位丟失、下脛腓聯(lián)合骨化[13]。
紐扣鋼板彈性固定在修復下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)時能自發(fā)性復位[14],而且下脛腓仍能有一定程度的微動,具有較好的復位率和更好的生物力學優(yōu)勢,患者負重功能鍛煉更早。臨床研究證實紐扣鋼板固定術后進行主動屈伸功能鍛煉及下地負重行走后,彈性固定仍能保持足夠的固定強度[15]。與螺釘比較,背伸和跖屈功能恢復得更快更好[16]。術后不需早期取出,可以在1 a左右和鋼板內固定一起取出,甚至長期留置體內,減少了因下脛腓前韌帶未愈合卻過早取出下脛腓螺釘后的繼發(fā)不良后果[17]。
綜上所述,絲攻試驗聯(lián)合紐扣鋼板診斷和治療踝關節(jié)下脛腓聯(lián)合損傷,具有操作方法簡單,流程順暢無反復,安全且診斷標準一致不易漏診,固定牢固穩(wěn)妥并且不需特意取出,并發(fā)癥后遺癥較少的優(yōu)勢,值得推廣應用。