王迪 張立新 龔龍 羅杰

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受擠壓或刺激而引起的以橈側3個半手指(拇指、示指、中指及環(huán)指橈側)麻木、疼痛、感覺減退等不適為表現(xiàn)的一類綜合征[1]。癥狀常呈持續(xù)性，多在夜間加重，甚可麻醒。隨著病情進展，可造成神經(jīng)肌肉營養(yǎng)障礙，以致出現(xiàn)患側大魚際肌肉萎縮、拇指對掌功能減弱等癥[2]。此病是最常見的周圍神經(jīng)卡壓疾病[3]。臨床上對輕中度的患者多采用保守治療的方式，如中藥、針灸、腕夾板固定、口服營養(yǎng)神經(jīng)類藥物、局部藥物注射等方法。中藥湯劑是中醫(yī)骨傷科常用的治療手段，自2018年10月至2020年3月期間筆者應用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合腕關節(jié)支具制動的方法治療輕中度腕管綜合征(氣虛血瘀型)患者49例，取得了不錯的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2018年10月至2020年3月，共納入49例來本院就診的患有腕管綜合征的患者。其中男10例，女39例；年齡36～65歲，平均48.7歲；病程3 d～6個月，平均病程25.7 d。

1.2 診斷標準

參照美國神經(jīng)病學學會[4]及北京協(xié)和醫(yī)院《骨科診療常規(guī)》[5]中的診斷標準：1)癥狀以橈側3個半手指出現(xiàn)麻木、疼痛或異常感覺為主；2)腕部過量活動后會加重上述不適癥狀，休息后可略減輕；3)夜間睡眠時不適加重，甚可痛醒；4)Phalen征或腕部叩擊征(Tinel’s征)陽性；5)握拳或持物無力，大魚際萎縮。符合上述5項中2項或以上即可確診。

中醫(yī)證型診斷標準：患肢橈側3個半手指麻木、疼痛、乏力等不適，或可有感覺異常，舌淡暗，苔薄白，脈微澀而緊。

神經(jīng)電生理診斷標準[6]：考慮為腕管綜合征的患者常規(guī)行肌電圖檢查。正中神經(jīng)感覺傳導速度(Sensory Nerve Conduction Velocity，SNCV)<42 m/s，正中神經(jīng)至大魚際肌中段的復合肌動作電位(Compound Muscle Action Potential，CMAP)潛伏期>4 ms或消失。

腕管綜合征的分級診斷[7]：1)輕型：輕度麻木感，無肌肉萎縮或活動受限，兩點辨別覺(2-PD)小于4 mm，正中神經(jīng)末端運動潛伏期(Distal Motor Latency，DML)小于4.5 ms，伴或不伴波幅降低。2)中型：麻木半掌側感覺減退，無肌肉萎縮或?qū)φ苹顒邮芟蓿? mm<2-PD<10 mm，4.5 ms<潛伏期<10 ms。3)重型：手掌麻伴感覺消失，大魚際萎縮，對掌活動受限，2-PD>10 mm，潛伏期>10 ms。

1.3 納入標準

1)符合上述腕管綜合征診斷標準；2)年齡≥18歲；3)辨證屬于氣虛血瘀證；4)分級屬于輕型或中型的患者。

1.4 排除標準

1)分級為重型腕管綜合征的患者；2)具有周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根型頸椎病、下臂叢損害和正中神經(jīng)近端卡壓或病變者；3)腕部外傷或畸形者；4)同時接受其他治療的患者；5)合并有嚴重的內(nèi)科疾病或精神疾病的患者。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均予以黃芪桂枝五物湯口服，處方如下：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗6 g，生姜10 g。水煎口服，1劑/d，早晚分服。療程為4周。癥狀重者可加桑枝10 g作為引經(jīng)藥；偏血瘀者可加當歸、雞血藤、郁金各10 g等；偏氣虛者可適量加大黃芪用量，并加用黨參。在治療的前兩周同時予以腕關節(jié)支具制動，如治療期間痊愈則提前停止治療。于治療后每周復診觀察。

2.2 觀察指標

2.2.1Boston問卷評分 在治療前及治療結束時填寫波士頓腕管綜合征問卷評分(Boston Carpal Tunnel Questionnaire，BCTQ)[8]，以評價患者癥狀嚴重程度及功能狀態(tài)改善情況。此評分評價了患者主觀癥狀及日常功能活動情況的兩大維度，分值越高表示病情影響越重。

2.2.2VAS評分 對患者主觀疼痛癥狀進行評估。疼痛視覺模擬標尺法(VAS)記錄患者治療期間各隨訪點的疼痛程度。把一直表11等分，各單元格分別標記數(shù)碼1～10，病人根據(jù)自己疼痛的程度在相應格內(nèi)標記。無疼痛為0分，極度疼痛為10分。無疼痛：0，無任何疼痛。輕度疼痛：1～3，時痛時止。中度疼痛：4～6，呈持續(xù)性。重度疼痛：7～9，需服止痛藥。極度疼痛：10，疼痛劇烈，無法忍受。

2.2.3神經(jīng)電生理檢查 對所有患者治療前后進行肌電圖檢查。檢查內(nèi)容包括正中神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位波幅(Sensory Nerve Action Potential，SNAP)、傳導速度、正中神經(jīng)末端運動潛伏期等[9]。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 BCTQ評分的比較

治療4周后患者BCTQ評分低于治療前評分，且P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明黃芪桂枝五物湯聯(lián)合腕部制動可以改善氣虛血瘀型腕管綜合征患者的癥狀及功能，見表1。

表1 治療前后BCTQ評分比較

3.2 VAS評分的比較

治療后患者VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明黃芪桂枝五物湯聯(lián)合腕部制動的治療方式可以明顯緩解患者疼痛的癥狀，見表2。

表2 治療前后VAS評分比較

3.3 神經(jīng)電生理指標的比較

在神經(jīng)電生理檢查方面，經(jīng)上述治療后中指-腕感覺神經(jīng)動作電位波幅、中指-腕感覺神經(jīng)傳導速度、示指-腕感覺神經(jīng)動作電位波幅、示指-腕感覺神經(jīng)傳導速度值明顯上升，正中神經(jīng)末端運動潛伏期值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后各神經(jīng)電生理指標的比較

4 討論

腕管綜合征是以橈側3指半(拇指、食指、中指及環(huán)指橈側)感覺麻木、疼痛、活動不利等不適為主癥，屬于中醫(yī)學“痹證”或“痿證”的范疇[10]。其病因多為素體正氣虛弱，腠理不密，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失調(diào)等為內(nèi)因；加之腕部勞損，復感外邪，脈絡阻滯，“因虛致瘀”而為痹[11]，因而本病本虛標實。病情遷延日久者，久病入絡，因而表現(xiàn)為麻木、疼痛，甚則肢體乏力、肌肉萎縮[12]，因此本病主要病機可概括為氣虛血瘀、脈絡不通。

黃芪桂枝五物湯載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，是用于治療“血痹”證的經(jīng)典方劑。血痹是以營衛(wèi)不調(diào)、氣虛血虧為內(nèi)因，加之復感風邪，衛(wèi)陽氣機受阻，營血運行不暢，從而表現(xiàn)出肢體酸麻、疼痛等主要癥狀的一類癥候，而肢體疼痛、麻木等癥狀正是腕管綜合征最常見的臨床表現(xiàn)[13]。本方重用黃芪以益氣固表，桂枝和白芍是常用藥對，均有行血痹之功。桂枝具有溫通、溫散之功，溫能運行氣血，汗出、疼痛、乏力是其主治；白芍不僅是緩急止痛的要藥，更能養(yǎng)陰柔筋，具有緩解麻木的功能。配以大棗、生姜以溫行氣血，共同達到益氣行血柔筋的作用。

目前用于評價腕管綜合征臨床癥狀嚴重程度和功能狀態(tài)的常用量表是BCTQ量表[14]，其以患者的自我感覺為前提，涵蓋日間、夜間手部疼痛或麻木的程度、頻率、持續(xù)時間和日常動作障礙，如寫字、系扣等活動，有利于對病情的觀察和評估，用于評價腕管綜合征有很好的針對性和敏感性。此量表的應用非常廣泛，已成為用于對腕管綜合征患者病情評估和療效判斷的首要評價工具[15]。本研究中治療后BCTQ評分明顯下降，說明黃芪桂枝五物湯用于治療氣虛血瘀型腕管綜合征有效，可以改善腕管綜合征引起的手指麻木等癥狀及手部功能。疼痛也是本病臨床癥狀的常見表現(xiàn)，在患者主觀疼痛癥狀評估方面，治療后患者VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，說明黃芪桂枝五物湯聯(lián)合腕部制動的治療方式可以明顯緩解患者疼痛。神經(jīng)電生理指標可以客觀反映本治療的效果。經(jīng)過本治療后中指-腕感覺神經(jīng)動作電位、中指-腕感覺神經(jīng)傳導速度、示指-腕感覺神經(jīng)動作電位、示指-腕感覺神經(jīng)傳導速度及正中神經(jīng)末端運動潛伏期明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義，說明黃芪桂枝五物湯聯(lián)合腕部制動的治療方式可以明顯改善正中神經(jīng)功能、緩解癥狀。

腕管是由腕骨和屈肌支持帶所構成的骨-纖維管道[16]，研究表明腕關節(jié)于中立位時腕管容積最大，屈曲時容積最小[17]。因而將腕關節(jié)置于中立位固定是治療腕管綜合征的常規(guī)治療方式，尤其適用于輕中度的腕管綜合征患者[18]。但臨床上由于操作較繁瑣、患者依從性差等原因，此治療方式往往被忽視。腕關節(jié)支具具有佩戴簡便舒適、透氣性好等優(yōu)點，是理想的腕關節(jié)制動工具，因而筆者主張在治療的早期就于腕關節(jié)中立位佩戴支具制動，達到輔助治療的目的。

現(xiàn)代研究表明黃芪桂枝五物湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛[19]、促進神經(jīng)細胞修復、改善神經(jīng)傳導功能、緩解皮膚感覺異常的作用[20]，在過往的研究[21]中也常被用于治療頸椎病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變等疾病。臨床觀察顯示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合腕關節(jié)支具制動的治療方式可緩解輕中度腕管綜合征(氣虛血瘀型)患者手指麻木、疼痛等不適，改善手腕部功能，療效良好，值得進一步研究。