金光一 李放

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]屬于骨科常見病、多發(fā)病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確。常見的保守治療主要是針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨磨損、無菌性炎癥或通過中醫(yī)整體辨證論治達(dá)到緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能的目的。此種局部對(duì)癥的治療方法能改善癥狀，但對(duì)病程進(jìn)展無改善作用患者仍會(huì)進(jìn)入疾病中晚期。根據(jù)中醫(yī)的“筋骨并重”[2]及“筋出槽、骨錯(cuò)縫”[3]理論，即局部筋滯引起骨錯(cuò)致膝關(guān)節(jié)受力不均產(chǎn)生臨床癥狀，可以以筋滯骨錯(cuò)解釋此病的發(fā)病機(jī)制，既而通過治療關(guān)節(jié)上下筋骨關(guān)系、平衡下肢力線，從而根本上達(dá)到治療及改善病程進(jìn)展的目的。筆者自2018年6月至2019年6月，對(duì)本院骨科入院的早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，行腰髖膝關(guān)節(jié)綜合手法治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察本院骨科自2018年6月至2019年6月收治入院的早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，其中男25例，女35例；年齡40～70歲(51.1±2.0)；病程為0.5～3.0個(gè)月(1.3±0.5)，WOMAC評(píng)分為(96.45±23.13)分。全部為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)26例，右側(cè)34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛。2)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)(站立或負(fù)重位)顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，屬于0～Ⅲ期者。3)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液呈清亮、黏稠狀(至少2次)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/mL。4)好發(fā)于中老年患者，年齡≥40歲。5)發(fā)生晨僵時(shí)間≤30 min。6)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)具有骨摩擦音(感)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2)年齡40～70歲，性別不限。3)無其他疾病引起膝關(guān)節(jié)癥狀者(例如膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)。4)近3個(gè)月內(nèi)無口服或注射軟骨保護(hù)劑、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素者。5)自愿受試者且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2)其他疾病引起膝關(guān)節(jié)癥狀者(例如膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)。3)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄、畸形、活動(dòng)受限，符合手術(shù)適應(yīng)證者。4)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者以及患有精神類疾病者。5)拒絕加入本研究者。

2 方法

2.1 治療方法

腰、髖、膝綜合手法治療。1)腰部手法治療：患者取俯臥位，予腰部周圍肌肉局部放松后三指觸診腰椎棘突如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位之節(jié)段則行腰部整脊治療。以左側(cè)為例，患者坐于方椅，兩腿張開，醫(yī)者斜坐患者左后方，助手固定患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)防止復(fù)位時(shí)患者下肢旋轉(zhuǎn)。醫(yī)者用右手拇指定點(diǎn)錯(cuò)位之節(jié)段偏左外側(cè)，左手經(jīng)患者腋下繞至頸部并固定。囑患者腰部前屈 60°～90°，然后向左旋轉(zhuǎn)，右手拇指同時(shí)發(fā)力向右上方頂推，可聞及彈響聲。復(fù)位后適當(dāng)放松腰部肌肉及再次三指觸診腰椎棘突以確定復(fù)位完畢。2)髖部手法治療：患者取俯臥位，醫(yī)者揉按法及推法放松紊亂側(cè)腰骶部肌肉(包括背闊肌、豎脊肌、多裂肌、臀大肌、臀中肌、髂腰肋肌、最外側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等)，如發(fā)現(xiàn)緊張度異常的肌肉則著重予以放松松解。患者取仰臥位，醫(yī)者站在患側(cè)，醫(yī)者一手虎口按在腹股溝處，另一手握住小腿下端，將下肢拔直，牽引下環(huán)狀搖晃約6～7次。然后將患側(cè)小腿夾在腋下，拔伸牽引約1 min并囑患者側(cè)向健側(cè)并使患肢盡量屈髖屈膝內(nèi)收，同時(shí)醫(yī)者用拇指按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骶骨側(cè)可配合髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，最后小腿下端之手將患肢拔直。此手法可連續(xù)行3～5次。3)膝關(guān)節(jié)手法治療：患者仰臥位，放松患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉并與健側(cè)對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)緊張度異常的肌肉或骨錯(cuò)情況予以糾正。以常見的脛骨上端內(nèi)側(cè)骨錯(cuò)引起的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛為例，患者取仰臥位并屈膝，醫(yī)者握住踝部與固定大腿的助手相對(duì)牽引并搖晃傷肢6～7次?；枷ト∩熘蔽?，醫(yī)者站在患膝內(nèi)側(cè)一手按住脛骨內(nèi)側(cè)髁另一手按住足踝部并與助手相對(duì)拔伸后，按壓脛骨內(nèi)側(cè)髁同時(shí)使小腿內(nèi)旋同時(shí)盡量屈髖屈膝足跟靠近臀部，最后揉按內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙。膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛則相反。膝關(guān)節(jié)前側(cè)及后側(cè)疼痛者，醫(yī)者在屈膝狀態(tài)下雙手握住膝關(guān)節(jié)雙拇指按住脛骨結(jié)節(jié)隨膝關(guān)節(jié)活動(dòng)按壓或提拉脛骨，以達(dá)到糾正筋滯骨錯(cuò)目的。以上手法根據(jù)病情選擇方法，可連續(xù)做3～5次。

以上手法治療要點(diǎn)是手法以輕柔為主，治療時(shí)需與關(guān)節(jié)活動(dòng)相配合。治療1次/d，10次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

2.2 療效觀察

2.2.1西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)

參照西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，VA3.1，WOMAC)調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日常功能等三個(gè)方面24個(gè)問題進(jìn)行評(píng)分，總積分越小提示病情越輕。

2.2.2中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。治愈：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，WOMAC評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

膝關(guān)節(jié)WOMAC量表評(píng)分治療前與治療后及隨訪1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后患者在關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治愈40例，好轉(zhuǎn)12例，無效8例，總有效率為86.67%。隨訪1個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.85%，見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分量表對(duì)比

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病是由各種原因引起膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主要癥狀的退行性疾病[1]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，而常用的保守治療主要是局部對(duì)癥治療為主。中醫(yī)理論[6]認(rèn)為人體皮膚受到外界風(fēng)寒濕邪侵襲，出現(xiàn)局部筋結(jié)、筋急、筋痹等筋的異常狀態(tài)，使筋不能約束骨、利關(guān)節(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)骨錯(cuò)的現(xiàn)象導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外失衡、產(chǎn)生骨間及軟骨磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。期間筋錯(cuò)和骨錯(cuò)會(huì)相互影響，即骨錯(cuò)使筋受到拉扯進(jìn)一步加重筋的異常狀態(tài)，而筋錯(cuò)拉扯骨而進(jìn)一步產(chǎn)生骨錯(cuò)，最后形成惡性循環(huán)，癥狀逐漸加重。人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定可以分為內(nèi)源靜力性穩(wěn)定和外源動(dòng)力性穩(wěn)定[7]。其中內(nèi)源靜力性穩(wěn)定包括股骨下端、脛骨上端、髕骨、內(nèi)外側(cè)半月板、部分韌帶等等這是相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。外源性動(dòng)力性平衡包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉以及軟組織等等。常態(tài)下除非暴力內(nèi)源性靜力平衡不會(huì)輕易破壞，也不是產(chǎn)生局部癥狀的主要原因。研究證實(shí)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨是沒有血管和神經(jīng)的[8]，所以疼痛也不可能來自關(guān)節(jié)軟骨，而膝關(guān)節(jié)的疼痛主要是由關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、筋膜等軟組織異常導(dǎo)致的，即外源性動(dòng)力平衡系統(tǒng)失衡才是產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)局部癥狀的主要原因。外源性動(dòng)力平衡系統(tǒng)不僅包括膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉及軟組織，也包含腰部及骶髂部的肌肉及周圍軟組織[9]，由此失衡引起的下肢力線失穩(wěn)會(huì)引起膝關(guān)節(jié)面受力不均、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織紊亂[10]而產(chǎn)生一系列膝關(guān)節(jié)癥狀并加重膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，這或許就可以解釋為什么臨床中會(huì)出現(xiàn)早中期膝關(guān)節(jié)炎影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀不一致的情況。據(jù)此筆者認(rèn)為保守治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)是調(diào)整膝關(guān)節(jié)外源性動(dòng)力平衡為主，雖然以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、消除無菌性炎癥為主的局部對(duì)癥治療被證明是有效的，但未解決外源動(dòng)力性平衡失衡的問題，而這或許就是臨床中病情容易遷延纏綿且易復(fù)發(fā)的原因。

手法治療腰、髖關(guān)節(jié)可以通過調(diào)整腰髖周圍肌肉及筋膜等軟組織以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外源性動(dòng)力失衡，達(dá)到恢復(fù)下肢力線、平衡膝關(guān)節(jié)壓力、防止關(guān)節(jié)軟骨磨損的作用，研究證實(shí)腰髖部的治療可以明顯恢復(fù)下肢力線[11]，以減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。而膝關(guān)節(jié)局部手法治療，通過在運(yùn)動(dòng)中對(duì)膝關(guān)節(jié)牽引、松解使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織在運(yùn)動(dòng)中達(dá)到相對(duì)平衡，起到加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及平衡關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力的作用。本研究通過腰髖膝關(guān)節(jié)綜合手法治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，治療后其WOMAC量表評(píng)分明顯下降，總有效率為86.67%，復(fù)發(fā)率為3.85%，證明針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨磨損較輕、下肢力線異常及關(guān)節(jié)外源性動(dòng)力失衡為主的早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，此種方法具有安全有效、患者接受度高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，手法治療腰髖膝關(guān)節(jié)對(duì)早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能明顯改善關(guān)節(jié)癥狀、增加活動(dòng)度、降低復(fù)發(fā)率、避免病情發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。