尹銳 劉俊△ 張岱陽 羅政

目前經(jīng)頸前路椎體減壓融合內(nèi)固定手術(shù)是治療頸椎退變及創(chuàng)傷等疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。為了增加頸椎的穩(wěn)定性、提高植骨融合率，在減壓融合的同時，采用鈦合金接骨板及螺釘對頸椎椎體進(jìn)行內(nèi)固定，已成為大多數(shù)頸椎前路手術(shù)的選擇[1]。但隨著該類手術(shù)的廣泛開展，在椎體融合率得到提高的同時，接骨板內(nèi)固定也常常會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，比如部分患者術(shù)后出現(xiàn)咽部不適感、吞咽困難，患椎鄰近節(jié)段退變加快，內(nèi)固定螺釘松動、退出以及斷裂等情況[2]。為了降低頸椎前路減壓融合鈦合金接骨板內(nèi)固定術(shù)后引發(fā)的上述相關(guān)并發(fā)癥，研發(fā)出一種新型AO零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)(簡稱Zero-P)，目前已逐步應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。本文通過回顧性總結(jié)24例2017年1月至2018年12月期間在本科接受應(yīng)用 Zero-P 治療頸椎疾病手術(shù)的患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料，隨訪觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本研究共納入24例患者，男14例，女10例；年齡30～72歲，平均50.84歲；病程7～42個月，平均13個月；神經(jīng)根型11例，脊髓型7例，混合型6例。所使用的融合器由北京富樂公司生產(chǎn)。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X線、CT及MRI。

入選標(biāo)準(zhǔn)：頸椎病診斷明確(明確的影像學(xué)依據(jù)：頸椎MRI顯示椎間盤組織明顯突出，脊髓神經(jīng)受壓嚴(yán)重；臨床查體有典型的頸痛、雙上肢疼痛、走路不穩(wěn)、踩棉花感等癥狀)，排除周圍神經(jīng)病等其他疾病可能；通過營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、止痛等正規(guī)保守治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頸椎手術(shù)史及外傷史，合并感染，骨質(zhì)疏松，腫瘤等。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

全身麻醉顯效后，患者取仰臥位，頸部墊高、頭部適當(dāng)后仰。取右側(cè)頸部橫行或斜行手術(shù)切口，依次切開皮膚及皮下組織，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣自頸血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)行鈍性分離。完整暴露頸椎椎體前緣及椎間盤組織，將定位針插入椎間隙內(nèi)，使用移動C臂機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段。將椎體釘分別固定在實(shí)施手術(shù)椎間隙的上下相鄰兩個椎體內(nèi)，使用撐開器適度撐開并固定椎體。應(yīng)用髓核鉗、椎板咬骨鉗及刮匙對病變椎間盤組織進(jìn)行清除，對造成脊髓神經(jīng)根壓迫的髓核組織、增生的骨贅及后縱韌帶等組織予以徹底去除，仔細(xì)探查確認(rèn)脊髓神經(jīng)無明顯受壓。首先選擇合適大小的Zero-P 內(nèi)固定假體試模置入病變椎間隙內(nèi)，C臂機(jī)透視確定其大小及位置滿意后，選擇相應(yīng)型號的融合器假體，并將同種異體人工松質(zhì)骨顆粒填塞至融合器中，并予以壓緊。然后將Zero-P 內(nèi)固定假體放入椎間隙內(nèi)，放置時注意其高度需略低于椎體前緣，調(diào)整螺釘方向使位于中間的兩枚螺釘指向患者尾側(cè)。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)位置理想后依次鉆孔、測深，擰入固定螺釘，將4 枚螺釘全部擰入后，最后將自攻螺釘予以鎖緊。正確的螺釘植入位置為：頭尾方向的角度為40°，中間及外側(cè)2 枚螺釘分別向外及向內(nèi)成角 2.5°。常規(guī)進(jìn)行沖洗，檢查手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)無活動性出血，清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層縫合關(guān)閉切口，放置一根硅膠引流管。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后均常規(guī)使用抗生素(頭孢替唑鈉2 g+100 mL生理鹽水靜滴，術(shù)前0.5 h及術(shù)后24 h內(nèi)使用)、激素(地塞米松注射液10 mg+100 mL生理鹽水靜滴3 d后改為5 mg繼續(xù)使用3 d)、脫水(甘露醇100 mL靜滴，每日兩次)、霧化吸入、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對癥治療；切口引流管采用負(fù)壓吸引盒吸引，于術(shù)后第2天予以拔除。術(shù)后第3天根據(jù)具體情況囑咐患者可在頸托固定保護(hù)下離床進(jìn)行適當(dāng)活動，避免頭頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)等動作，術(shù)后頸托固定時間一般為2～3個月。

2.3 觀察項目

記錄所有患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后第3天、3個月、6個月、9個月、12個月時間分別行頸椎正側(cè)位X線片檢查，了解頸椎融合及內(nèi)固定情況，詳細(xì)記錄術(shù)后隨訪期間各種并發(fā)癥發(fā)生的情況，分別采用歐洲脊髓病評分(EMS)及Barthel指數(shù)(BI)評定量表對神經(jīng)功能改善情況、生活質(zhì)量狀況進(jìn)行評估。椎體融合評定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后3個月以上X線片顯示植骨塊與上下椎體界面未見透明帶存在，植骨間隙模糊；頸椎無異常活動或不穩(wěn)定情況。

3 結(jié)果

手術(shù)時間及出血量：所有患者平均手術(shù)時間(65.2±17.1)min，出血量(41.4±20.3)mL。神經(jīng)功能改善及生活質(zhì)量量表見表1-表2。

表1 神經(jīng)功能改善情況分)

表2 生活質(zhì)量狀況分)

24例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)1例中度(根據(jù)Bazaz 評分[3])吞咽困難，發(fā)生率4.166%，術(shù)后1個月未出現(xiàn)吞咽困難；術(shù)后12個月椎間融合率100%，未出現(xiàn)鄰椎病情況；隨訪中未出現(xiàn)腦脊液漏、切口感染、喉返神經(jīng)損傷、內(nèi)固定移位等并發(fā)癥。

典型病例：患者，女，34歲，因四肢感覺麻木、活動無力半年余入院，入院后完善檢查，MRI顯示頸4-5/5-6椎間盤突出，在全麻下行頸前路髓核摘除零切跡椎間融合器植入術(shù)，手術(shù)前后影像資料見圖1。

圖1 患者手術(shù)前后影像資料

4 討論

頸椎前路手術(shù)根據(jù)其減壓范圍相對應(yīng)有不同的手術(shù)方式，Smith和Robinson率先報道的頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合手術(shù)(ACDF)，是治療頸椎間盤突出等頸椎退行性疾病的一種經(jīng)典術(shù)式。由于具有能有效恢復(fù)頸椎生理曲度、減壓直接及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，其在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。但單純的前路減壓植骨存在穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)松動、移位，椎體融合率低等并發(fā)癥[4-5]。在減壓植骨的同時聯(lián)合應(yīng)用前路鋼板內(nèi)固定治療頸椎病，能顯著增加病變節(jié)段的即刻穩(wěn)定性，讓患者術(shù)后能早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，還能提高植骨融合率，其優(yōu)勢在多節(jié)段病變病例中更為明顯[6]。與沒有進(jìn)行固定的患者進(jìn)行比較，固定組患者的頸椎穩(wěn)定性能夠得到充分重建，將頸椎畸形通過手術(shù)糾正之后，其對位對線關(guān)系得以良好保持，從而達(dá)到延緩頸椎畸形進(jìn)一步發(fā)展的目的，并且減輕畸形所帶來的疼痛[7]。相關(guān)研究者通過調(diào)查研究指出，若不聯(lián)合應(yīng)用鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，兩個椎間隙的融合手術(shù)術(shù)后大約有20%的患者會出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，即使椎間隙得以融合，其前凸角度的丟失也明顯變大，而通過聯(lián)用前路鋼板后，手術(shù)節(jié)段椎體融合率可接近100%[8]。但前路鋼板的應(yīng)用在增加穩(wěn)定性和融合率的同時也帶來一些新的問題，如術(shù)后吞咽困難、損傷食道、內(nèi)固定松動移位甚至斷裂等[9-10]。

取自體髂骨進(jìn)行填充移植是目前臨床上最常用的一種植骨方法，其融合率在所有植骨方式中也最高，該種植骨方式是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)。但這種植骨方式也存在諸多并發(fā)癥，如取骨部位的慢性疼痛、切口感染、周圍神經(jīng)損害以及發(fā)生骨折等，這些術(shù)后并發(fā)癥也成為影響手術(shù)療效的一大因素，有相關(guān)報道取骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)25%以上[11]。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展與提高，近年來研究出了很多新型融合固定材料，其中最常見的人工骨成分為磷酸鈣。與其他材料相比其具有諸多優(yōu)點(diǎn)(如較好的生物相似性，避免疾病的傳播，無保質(zhì)期局限，生物可吸收性等特點(diǎn))，其植入體內(nèi)后宿主骨不容易發(fā)生排異反應(yīng)。目前臨床上已得到廣泛開展應(yīng)用，該材料提供了良好的支架從而使宿主骨得以充分長入。

為了降低頸椎前路減壓融合鈦合金接骨板內(nèi)固定術(shù)后引發(fā)的上述相關(guān)并發(fā)癥，有關(guān)人員研發(fā)出一種新型AO零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)(簡稱Zero-P)，目前已應(yīng)用于臨床外科手術(shù)操作中。其設(shè)計相對于傳統(tǒng)內(nèi)固定來說更加符合頸椎生物力學(xué)特點(diǎn)，盡可能的將頸椎前路減壓融合術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率降到更低。相對于傳統(tǒng)的頸椎前路鈦板植骨融合內(nèi)固定，Zero-P在設(shè)計方面具有以下特點(diǎn)[12]：1)植入后可完全容納于椎間隙內(nèi)，大大降低了對椎體前軟組織及食管的侵?jǐn)_；2)其結(jié)合界面為安全牢固的螺釘鎖定界面；3)內(nèi)置物表面齒狀結(jié)構(gòu)可為頸椎提供初始穩(wěn)定性；4)鎖定螺釘可提供與鈦板聯(lián)合融合器固定相似的力學(xué)穩(wěn)定性，達(dá)到內(nèi)固定效果；5)二次手術(shù)中無需取出已存在的鈦板即可進(jìn)行植入。有研究報道在頸椎前路鈦合金接骨板內(nèi)固定術(shù)后的第1個月及第12 個月，患者吞咽困難發(fā)生率分別為 53.2%和 16.8%[8]。朱彥奇等[13]的研究結(jié)果表明，置入前路鈦合金接骨板的厚度越高，術(shù)后患者吞咽困難發(fā)生的比例也就越高。為了達(dá)到減少術(shù)后患者吞咽困難發(fā)生的目的，在手術(shù)操作過程中需對病變頸椎椎體前方的增生骨贅予以充分清除，使椎體前緣表面更加平整光滑，在內(nèi)固定鈦板的選擇中應(yīng)盡可能選用邊緣更薄的低切跡前路鈦合金接骨板。包肇華等[2]研究認(rèn)為在排除術(shù)中對軟組織牽拉的影響前提下，手術(shù)內(nèi)置物對頸前軟組織及食管的干擾程度與術(shù)后吞咽不適癥狀的發(fā)生率成正相關(guān)。而Zero-P的最大特點(diǎn)在于其能完全容納在椎間隙內(nèi)，大大降低了對頸椎前部軟組織及食管的干擾刺激，從而降低患者術(shù)后吞咽困難、咽部不適癥狀的發(fā)生率。術(shù)后早期吞咽困難與前路手術(shù)對頸前軟組織的牽拉刺激、腫脹有關(guān)，但如果長時間存在慢性吞咽困難，則其原因主要為傳統(tǒng)內(nèi)固定占據(jù)了一定的頸前生理空間以及與食道組織反復(fù)的摩擦所致[14]。本研究24例患者中，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)1例吞咽困難，術(shù)后半個月恢復(fù)正常，考慮為手術(shù)對頸前軟組織的牽拉刺激、腫脹所致。Zero-P術(shù)中采用減壓獲得的自體骨或人工骨顆粒填塞、壓緊至融合器中，未另做切口取髂骨植骨，手術(shù)時間較短、出血量較少，避免了取骨處局部血腫、切口感染、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。零切跡椎間植骨融合固定術(shù)可增加頸椎活動度，手術(shù)中選用合適的假體高度可以降低相鄰椎體小關(guān)節(jié)的活動度，這可以減少鄰近節(jié)段退變[15]。有研究表明[16]零切跡頸椎前路融合固定系統(tǒng)彈性與正常人體更為接近，在促進(jìn)骨骼愈合、增大融合性的同時，還能有效避免融合器下沉。本研究所有患者在術(shù)后1 a的隨訪中，未出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變、突出的情況，椎間融合率達(dá)到100%，無內(nèi)固定移位、松動等并發(fā)癥。

由此可以得出以下結(jié)論，零切跡椎間融合內(nèi)固定 Zero-P 系統(tǒng)治療頸椎病操作簡便、療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究還存在一定不足，樣本量相對較少，隨訪時間較短，后期將進(jìn)一步增大樣本數(shù)量，同時延長隨訪時間以統(tǒng)計術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率。