王穎川，林爾兵，胡敬謙，李航宇，李萍，陸卉，韋華

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種較常見(jiàn)的自身免疫性疾病，以慢性、侵襲關(guān)節(jié)炎為主要特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)研究顯示，RA患者與一般人群相比具有更高的心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)發(fā)生率，尤其以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)為主，血清低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和或總膽固醇(total cholesterol，TC)升高的血脂異常是ASCVD的危險(xiǎn)因素[2]。有研究表明，RA患者合并CVD與單純CVD患者的血脂特點(diǎn)存在差異[3]。目前，RA患者血脂水平變化鮮有報(bào)道，本研究運(yùn)用DAS 28評(píng)分評(píng)價(jià)RA病情活動(dòng)情況，進(jìn)一步分析RA活動(dòng)期血脂水平的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.2 信息采集 記錄患者入院時(shí)基本信息，包括民族、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、現(xiàn)病史、既往史(高血壓、糖尿病等病史)、家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)自病人入院24 h內(nèi)采集的靜脈血標(biāo)本，包括血常規(guī)[(白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)]、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白A1(Apo A1)、載脂蛋白B(Apo B)、脂蛋白a[LP(a)]、肝功能、自身免疫檢查。根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年版)[2]，定義TC≥6.2 mmol/L，TG≥2.3 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L，HDL-C<1.0 mmol/L，LP(a)≤140 mmol/L，Apo A1≥1.6 g/L，Apo B≥1.1 g/L為異常。

2 結(jié)果

2.1 RA組與對(duì)照組一般資料及指標(biāo)比較 RA組與對(duì)照組相比，TC、TG、LP(a)、ESR、CRP、NEUT、補(bǔ)體C3水平升高；HDL-C、LDL-C、Apo A1、總膽紅素(TBIL)、非結(jié)合膽紅素(UCB)水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、Apo B、補(bǔ)體C4、結(jié)合膽紅素(DBIL)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 RA組與對(duì)照組入院的一般資料及指標(biāo)比較

表1(續(xù)) RA組與對(duì)照組入院的一般資料及指標(biāo)比較

2.2 RA活動(dòng)期組與緩解期組血脂異常人數(shù)比較 RA活動(dòng)期組與緩解期組相比，混合型高脂血癥發(fā)生多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者高TC血癥、低HDL-C血癥、高TG血癥、高LDL-C血癥人數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 RA活動(dòng)期組與緩解期組血脂異常人數(shù)比較

2.3 RA活動(dòng)期組與緩解期組的病程、血脂比較 RA活動(dòng)期組TC、TG、Apo B、LP(a)水平高于RA緩解期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Apo A1水平低于RA緩解期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者病程、HDL-C、LDL-C水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 RA活動(dòng)期組與緩解期組的病程、血脂比較

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥主要發(fā)生于滑膜組織，更重要的是從滑膜產(chǎn)生的細(xì)胞炎性因子可進(jìn)入血液循環(huán)之中，由此可認(rèn)為RA的發(fā)生、發(fā)展與CVD可能存在著相同的炎癥過(guò)程和免疫介導(dǎo)。

在傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素中，血脂異常是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中LDL-C血癥在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程參與了重要作用，本研究RA活動(dòng)期血脂異常較緩解期更易出現(xiàn)，這與既往文獻(xiàn)相符[5]。國(guó)外研究表明[6]，RA有著特定的血脂成分和組成的改變。與傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理相互矛盾的是，LDL-C水平與RA患者心血管疾病發(fā)生為負(fù)相關(guān)。在RA患者中，LDL-C和HDL-C水平下降已被普遍研究認(rèn)可，出現(xiàn)這種血脂特點(diǎn)與RA的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，抗炎治療后RA患者LDL-C和HDL-C水平出現(xiàn)上升，這說(shuō)明炎癥可促進(jìn)各類載脂蛋白的降解及減少其生成。此外，在RA患者活動(dòng)期，載脂蛋白的功能和結(jié)構(gòu)也同時(shí)出現(xiàn)改變，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥的發(fā)生，但目前研究對(duì)炎癥導(dǎo)致脂質(zhì)水平改變的內(nèi)在機(jī)制理解仍不全面。本研究RA活動(dòng)期組TC、TG、Apo B、LP(a)水平高于RA緩解期組，Apo A1水平低于RA緩解期組。Apo A1在HDL-C顆粒的載脂蛋白成分中占主要成分，約為65%～75%，Apo A1在其他載脂蛋白中含量極低，一般Apo A1可一定程度反應(yīng)HDL-C水平，臨床意義相似，故可以認(rèn)為病情活動(dòng)降低了載脂蛋白的合成。一般情況下，Apo B主要分布于LDL-C中，約占90%，兩者臨床意義相似。本研究中兩組LDL-C并不升高，而活動(dòng)期Apo B水平升高，提示血清中小而密的 sLDL-C(small dense LDL-C)較多，其加速了動(dòng)脈粥樣斑塊形成。Kim JY等[7]研究表明，RA患者的LDL被嚴(yán)重氧化和糖基化，使其中載脂蛋白B(Apo B)更容易通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬作用而至動(dòng)脈粥樣斑塊形成。RA患者Apo B和Apo B/Apo A1水平升高均與頸動(dòng)脈斑塊增加和CVD發(fā)生有關(guān)[8]。LP(a)是一類需要免疫方法檢測(cè)的特殊脂蛋白，其成分類似于LDL，其水平由遺傳決定，基因組分析表明[9]，LPA基因變異導(dǎo)致LP(a)水平升高，與冠心病、中風(fēng)、心力衰竭等多種疾病有關(guān)。相反，遺傳確定的低水平的LP(a)與CVD風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[10]。Apo B和LP(a)這類較小的脂質(zhì)亞組被認(rèn)為具有更高的致動(dòng)脈硬化性，因?yàn)樗鼈兊慕Y(jié)合能力更強(qiáng)，更容易附著于血管壁上。

風(fēng)濕免疫性疾病是全身性疾病，也必須關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括肺部、心臟、血管、腎臟等。RA患者最基本的需要是良好的病情控制，達(dá)成此目標(biāo)往往需要包括風(fēng)濕免疫科、全科醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科的綜合管理，可有效降低RA患者病死率。此外，RA與人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)基因位點(diǎn)聯(lián)系緊密，其中DR4基因陽(yáng)性與類風(fēng)濕因子升高有關(guān)[11]，其基因作用機(jī)制對(duì)RA患者血脂特點(diǎn)影響需進(jìn)一步研究。本研究為回顧性研究，且樣本量較小，故具有一定的局限性，有待大樣本多中心前瞻性研究證實(shí)。