徐二琴，沈暉，張瓊玉，薛永舉，耿旭

(1. 蚌埠醫(yī)學院診斷教研室，安徽 蚌埠 233030；2. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化科，安徽 蚌埠 233004；3. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

《診斷學》的課程大綱是培養(yǎng)醫(yī)學生運用基礎知識、基本技能和操作對臨床疾病進行診斷的能力[1]，是培養(yǎng)合格醫(yī)學生的必修課。但診斷學教學內容抽象、知識點混雜、重點難于把握，記憶困難，是醫(yī)學教育的一個難點。為培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床診斷思維能力，各種先進的教學手段不斷被應用[2-3]，我校也融入“基于問題”的學習(PBL)、“基于案例”的學習(CBL) 等教學方法[4-5]，并借助于精品課堂、微信、QQ等網絡平臺的優(yōu)勢，開展了翻轉課堂，引導學生思考，鍛煉其分析思辨的能力，形成縝密的臨床思維，實證研究效果明顯[6-7]。但在翻轉課堂的實施中我們也發(fā)現了翻轉課堂的知識碎片化和知識點之間邏輯關系復雜、不容易建立相互之間記憶的聯系等問題。為進一步深化診斷學教改的成果，在翻轉課堂中我們融入了思維導圖，充分調動了學生的學習興趣，利用圖像、顏色、圖形和符號等對記憶產生深刻印象[8]，課下積極主動練習，沿著導圖的思路查閱和復習相關資料。下面介紹實施過程：

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 選擇我院117名2017級臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生。對照組(58名)采用翻轉課堂教學，研究組(59名)采用思維導圖+翻轉課堂教學法。兩組的教師團隊，教學大綱、教材、內容和進度均相同。

1.2 研究方法及授課形式 兩組的學生診斷學均參加講座式授課的理論學習，在完成呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)理論知識的學習后，對照組的學生參加按系統(tǒng)進行的診斷實驗翻轉課堂。

研究組學生參加基于典型病例的思維導圖+翻轉課堂學習：教師為研究組學生提供預選的胸腔積液、心肌梗死、急性闌尾炎的典型案例，重點解決相應癥狀和體征的初步診斷、診斷依據，指導學生自己繪制思維導圖的一級和二級分支，然后課下自我歸納、總結；小組學生之間可以通過圖書館查詢資料、網上查詢、小組之間討論多種學習形式，充分掌握疾病相關知識。繼續(xù)繪制三級、四級甚至更多分支，加深印象，最終均可以將診斷全部內容串聯貫通，領會“同征異病，同病異癥”的精髓，建立嚴謹的診斷思路，最終在病例分析中體現出來效果。

在我們設計的繪制心臟相關檢查的思維導圖中，學習小組的成員發(fā)現心臟的解剖和生理功能對理解心尖搏動點位置的改變、心型的判斷和心音的產生有很大幫助，進一步又發(fā)現了瓣膜結構和心音改變、震顫、雜音的關系，最終結合病理生理知識理解了心臟檢查中各個體征的臨床意義。

下面以心肌梗死為例，講述思維導圖的繪制過程：教師在微課的輔導中，強調學生把主題詞“心肌梗死”放在中間，表達分支時要找準關鍵詞，盡量使用圖像、顏色、符號等生動形象的形式，發(fā)揮自己想象力，做出屬于自己的思維導圖。①從心肌梗死的典型癥狀胸痛開始，引出疼痛的病因、機制、臨床表現及特點，重點導出腹痛的問診要點和腹部體檢的內容；②再從發(fā)熱導出血常規(guī)分析和發(fā)熱病因；③從奔馬律、S1減弱的體征導出心臟視觸叩聽，心衰機制，肺瘀血，肺臟的視觸叩聽；④心肌酶譜的檢查導出轉氨酶、淀粉酶；⑤最后重點復習心電圖的特征性動態(tài)改變；⑥以心梗處理原則與前面癥狀、體征和輔助檢查的診斷作用相呼應(見圖1)。這樣就把整本教材串起來，再結合典型的病例分析，臨床思維能力就容易搭建了。最后插入各種圖片、音頻、視頻、鏈接歷年胸痛微視頻大賽的網址，進一步發(fā)揮多媒體網絡的作用。

圖1 基于心肌梗死的思維導圖范例

1.3 教學效果評價體系

1.3.1 客觀評價 由兩部分構成：理論考試成績 (滿分為100分) 、臨床實踐技能考核(滿分為30分)。技能考核由包括問診技巧 (病史采集、臨床思維) 、體格檢查技能(人文關懷)、化驗單分析、心電圖解讀。

1.3.2 主觀評價 采用不記名方式問卷調查法進行研究組學生對基于思維導圖的翻轉課堂應用感受。告知學生問卷與學習成績無關，要求接受調查的學生思考并選擇最符合自己真實意愿的選項。共發(fā)放問卷59份，收回問卷59份，有效回收率59份，有效問卷為100%。

2 結果

2.1 客觀評價 以兩組學生的前一學年平均總成績、學生男女構成比作為基線數據的比較，采用t檢驗、χ2檢驗，結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；對兩組的理論知識考試成績、實踐技能考試分別進行統(tǒng)計分析，結果顯示研究組均高于對照組，兩組間成績的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。表明研究組中將思維導圖與翻轉課堂結合的教學模式可以提高診斷學的學習效率，對診斷學知識點的掌握起到一定的輔助作用。

表1 兩組的理論、實驗技能成績比較

2.2 主觀評價 問卷調查顯示學生在“提高學習興趣、積極性改善、學生主動參加討論”等方面，認可度均在95%左右；在是否可以“有助于概念的記憶、理解，提高學習效率”等方面，學生的認可度在90%左右，效果比較滿意。具體結果見表2。

表2 基于思維導圖的翻轉課堂問卷調查結果

3 討論

當今社會對學習能力和素質的評判絕對不是簡單的知識積累，而是對信息的獲取、分析、處理、應用的能力。醫(yī)學教育的人才培養(yǎng)模式也從“經典學院模式”轉為“崗位勝任力”[9-10]的培養(yǎng)，國家教育部也推動了課堂教學改革，旨在激發(fā)學生學習熱情和潛能[11]，因此，在進行新的教學方法研究時，我們更加關注能提高學生綜合能力，并能鍛煉其自學能力的新方法的實踐。

我們在《診斷學》教學中引入思維導圖方法這種可視化的組織性思維工具[12]，建立學習型組織，可以充分調動學生的學習興趣，發(fā)揮教與學的互動性，客觀與主觀考核的結果都顯示研究組的學習效果優(yōu)于對照組。以思維導圖作為翻轉課堂實施的架構基礎，使大量碎片化、邏輯關系復雜的翻轉課堂內容的學習過程變得有序，有助于開發(fā)學生大腦潛能[13]，并有助于研究學生通過橫向縱向的融會貫通聯系繪圖，逐步學會獨立完成整體化的臨床思維的建立，從而完成醫(yī)學生的臨床思維建立、臨床技能的培養(yǎng)、崗位勝任力的提高。與國內其它結果相同，都顯示了在醫(yī)學相關的教學中思維導圖的應用有助于提高學生的素質和能力[14-15]?；谒季S導圖的翻轉課堂則可以鞏固翻轉課堂的成果，進一步深化教學改革，形成主動參與的“探究性”教學模式，提高教學質量，值得進一步推廣。

需要注意的是，有10%左右學生認為效果一般或者不好，我們的分析認為這與他們沒有掌握思維導圖的自主繪制的重要性和方法，套用老師的思維導圖，未主動繪圖有關。