郭昊然，李志道，陳 波，陳澤林，郭 義

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

李志道，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，曾任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)腧穴分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，師承針灸世家，為著名針灸專家李中和之子，集家學(xué)傳承與系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)于一身，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從事中醫(yī)教育和臨床 50 余年，臨證針?biāo)幗Y(jié)合，尤善針砭。李志道教授基于對(duì)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的研究，將中醫(yī)針灸學(xué)與西醫(yī)解剖生理學(xué)相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋與解剖學(xué)的神經(jīng)、肌肉密切相關(guān)，臨床在治療經(jīng)筋病時(shí)，常選用分布于神經(jīng)干周圍的穴位，直接刺激神經(jīng)干以及在功能障礙的肌腹上進(jìn)行排刺，手足陰陽經(jīng)、伸肌屈肌并用，用于治療弛緩性癱瘓效果顯著。筆者有幸跟師李教授，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將李教授運(yùn)用平衡陰陽針法治療弛緩性癱瘓臨床應(yīng)用及相關(guān)理論介紹如下，以饗同道。

1 中西醫(yī)對(duì)弛緩性癱瘓的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1]表明腦卒中后弛緩性癱瘓是由于錐體束的迅速中斷，使下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到損害，肢體的運(yùn)動(dòng)能力還未建立，上位神經(jīng)元就對(duì)低級(jí)中樞失去控制，導(dǎo)致肌肉牽張反射被抑制，進(jìn)而引起肌張力低下或消失，肌力減弱，肌肉松弛甚至萎縮，同時(shí)腱反射減弱或消失，呈軟癱狀態(tài)。卒中后軟癱期的自然恢復(fù)時(shí)間一般為3周或可達(dá)4周以上，軟癱患者若不經(jīng)正規(guī)治療，肢體癱痿的病情將停滯不前或此期延長(zhǎng)導(dǎo)致預(yù)后較差[2]，在臨床上也可以看到已渡過腦卒中急性期并超過軟癱自然恢復(fù)期的患者仍處于軟癱狀態(tài)，屬后遺癥期弛緩性癱瘓。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)很早就有關(guān)于中風(fēng)軟癱的記載，如《中藏經(jīng)·論痹》提及人的五臟六腑外感邪氣后“或緩而不能收持，或拳而不能舒張，或行立艱難，或言語謇澀，或半身不遂，或四肢攣縮，或口眼偏邪，或手足欹側(cè)，或能行步而不能言語，或能言語而不能行步……”；《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》提及的中風(fēng)痱，邪中于臟“身體不能自收持，口不能言……”；張介賓《景岳全書·非風(fēng)》中:“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛”，皆表達(dá)了卒中患者肌力下降、肢體弛緩的病理狀態(tài)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)經(jīng)筋病范疇，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！薄端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”,十二經(jīng)筋主要的生理功能是約束骨骼、聯(lián)絡(luò)四肢,主司關(guān)節(jié)之屈伸,與人體的肢體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能有著密不可分的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論將經(jīng)筋病分為三大類，其中就包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肌肉、韌帶等軟組織病變，如偏癱、痿證等[3]。

2 平衡陰陽法選穴明理

李志道教授基于對(duì)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的研究，將中醫(yī)針灸學(xué)與西醫(yī)解剖生理學(xué)相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋與解剖學(xué)的神經(jīng)、肌肉密切相關(guān)[4]，臨床治療本病常選用分布于神經(jīng)干周圍的穴位，直接刺激神經(jīng)干以及在功能障礙的肌腹上進(jìn)行排刺，興奮支配此區(qū)域的周圍神經(jīng)并通過反射弧興奮支配該區(qū)域的中樞, 從而誘發(fā)被動(dòng)反射或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[5]。陰陽經(jīng)筋之間具有拮抗作用，每一屬陰經(jīng)筋, 皆有一屬陽經(jīng)筋與之拮抗, 反之亦然, 從而保持陰陽經(jīng)筋協(xié)調(diào)平衡、互相制約，經(jīng)筋依循經(jīng)脈, 并受經(jīng)脈運(yùn)行氣血的濡養(yǎng)，經(jīng)筋為病, 可在其所屬經(jīng)脈上選穴治療[6]。對(duì)于弛緩性癱瘓所表現(xiàn)出的“陰陽俱緩”的病理狀態(tài)，李教授在臨床常用平衡陰陽針法治療，即手足陰陽經(jīng)、伸肌屈肌并用，使癱瘓肌肉興奮，肌力平穩(wěn)增長(zhǎng)，并與其拮抗肌達(dá)成平衡，陰、陽經(jīng)經(jīng)氣漸復(fù)，防止肢體經(jīng)氣恢復(fù)程度不平衡，使一方過強(qiáng)或過弱，以致陰陽失衡從而出現(xiàn)“陽緩陰急”“陰緩陽急”的情況。

選穴處方：上肢弛緩性癱瘓取穴：患側(cè)下極泉、青靈、尺澤、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、前臂內(nèi)外側(cè)六針、肱二頭肌三針和肱三頭肌三針；下肢弛緩性癱瘓取穴：患側(cè)環(huán)跳、沖門、陽陵泉、足三里、三陰交、股前九針、股后五針；健側(cè)取穴：足三里、三陰交和內(nèi)關(guān)。

選穴明理：經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系, 是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng), 其循行走向自四肢末端至軀干頭面[7]，《素問·五臟生成》曰：“諸筋者, 皆屬于節(jié)”，即十二經(jīng)筋在循行分布中多結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部和肌肉豐盛之處，是十二經(jīng)筋氣血深聚之處，針刺此處可達(dá)到行氣活血、舒筋止痛的療效[8]。因此，上述所選穴位大都位于關(guān)節(jié)附近，即經(jīng)筋結(jié)聚處。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》記載的經(jīng)筋循行規(guī)律，足少陽之筋“結(jié)于膝外廉……后者結(jié)于尻”，故選取陽陵泉穴、環(huán)跳穴，陽陵泉又稱筋會(huì)，位于膝下，膝為筋之府，凡諸病筋，皆可取用，《針灸大成》云：“主膝伸不得屈……偏風(fēng)半身不遂……”，環(huán)跳穴為足太陽、足少陽的交會(huì)穴，《針灸大成》曰：“主冷風(fēng)濕痹，不仁，風(fēng)疹遍身，半身不遂，腰胯痛，蹇膝，不得轉(zhuǎn)側(cè)伸縮”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”；足陽明之筋“結(jié)于膝”對(duì)應(yīng)足三里穴，《針灸甲乙經(jīng)》云：“……膝痿寒，三里主之”,且足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《素問·痿論》曰:“陽明者, 五臟六腑之海, 主潤(rùn)宗筋”,取足陽明經(jīng)經(jīng)穴可起到補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈的功效；足太陰之筋“起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝……結(jié)于髀”，取三陰交穴、太沖穴，關(guān)于足太陰脾經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》載有:“是主脾所生病者……強(qiáng)立, 股膝內(nèi)腫厥, 足大指不用……虛則百節(jié)皆縱”，且三陰交為腎、肝和脾三脈之交會(huì)，可宣通氣血，《針灸大成》曰：主“四肢不舉”“足痿不能行”；手少陽之筋“結(jié)于腕中”，對(duì)應(yīng)外關(guān)穴，外關(guān)穴為八脈交會(huì)穴，通于陽維脈，可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》云：“治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物……”；手太陰之筋“結(jié)肘中”，對(duì)應(yīng)尺澤穴，尺澤穴為手太陰經(jīng)合穴，《針灸大成》曰：“主肩臂痛，汗出中風(fēng)……寒熱風(fēng)痹，臑肘攣，手臂不舉……”；手少陰之筋“上結(jié)肘內(nèi)廉，上入腋”，取下極泉穴、青靈穴，在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸大成》中記載青靈穴可治“肩臂不舉，不能帶衣也”，極泉穴主“四肢不收”“肩膊不舉”；手心主之筋“起于中指，與太陰之筋并行，結(jié)于肘內(nèi)廉”，循經(jīng)取內(nèi)關(guān)穴，內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，可調(diào)理經(jīng)氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行，《針灸大成》云：“主手中風(fēng)熱……支滿肘攣”。上述內(nèi)容為平衡陰陽針法的穴位選取提供了中醫(yī)理論支撐。

2.1 神經(jīng)干刺激法：誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

經(jīng)筋病變治療上可刺激支配經(jīng)筋的神經(jīng)干，神經(jīng)干刺激法是根據(jù)穴位與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、周圍神經(jīng)的支配關(guān)系和神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部的間接聯(lián)系等選取分布于神經(jīng)干周圍的穴位，直接刺激神經(jīng)干, 以引起肢體牽張反射，反射由椎體束上行傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng), 通過神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)和肢體的功能，從而實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的治療作用[9-10]。

從解剖學(xué)角度而言，所選穴位中，內(nèi)關(guān)在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，其下為正中神經(jīng), 可支配指淺屈肌、指深屈肌等前臂肌群，與屈腕屈指功能密切相關(guān)；外關(guān)穴下為小指伸肌、指伸肌和示指伸肌，受橈神經(jīng)支配，主伸腕伸指功能；尺澤穴下為肱橈肌、肱肌，穴位直下布有橈神經(jīng)，可支配肘關(guān)節(jié)、前臂屈曲的功能；在臨床實(shí)踐中為了激發(fā)經(jīng)氣，獲得更好的針感，李教授常按心經(jīng)循行規(guī)律選用傳統(tǒng)定位極泉穴下1.5寸處的下極泉穴，下極泉、青靈所屬的手少陰心經(jīng)循行于上肢尺側(cè), 符合尺神經(jīng)分布，刺激尺神經(jīng)可間接作用于受其支配的上肢屈肌，而支配上肢功能運(yùn)動(dòng)的臂叢神經(jīng)在下極泉穴處分出的神經(jīng)支除尺神經(jīng)外，還有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)等，可分別支配肩肘腕指的屈與伸[11]；沖門穴深層有股神經(jīng)，股神經(jīng)主要支配大腿前群肌，股神經(jīng)往下分出隱神經(jīng), 隱神經(jīng)發(fā)出的分支布于膝關(guān)節(jié)、髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及脛骨內(nèi)側(cè)緣；三陰交處于脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，深層布有脛神經(jīng)，其肌支支配著小腿肌后群和足底諸?。魂柫耆ㄏ路植加须杩偵窠?jīng)，足少陽經(jīng)筋“上結(jié)外踝, 上循脛外廉, 結(jié)于膝外廉”，與腓淺神經(jīng)走行相似，其肌支支配小腿肌外側(cè)群、前群及足背?。弧白汴柮髦? 起于中三指, 結(jié)于跗上, 邪外上加于輔骨, 上結(jié)于膝外廉”，這與腓深神經(jīng)走行相吻合，針刺足陽明經(jīng)穴足三里可以刺激腓深神經(jīng)的肌支，治療脛骨前肌無力。

2.2 肌腹刺法：提高肌力

治療弛緩性癱瘓也應(yīng)重視在相應(yīng)肌群上針刺，通過針刺刺激肌肉的方法來提高肌力。李志道教授在多年臨床治療過程中，在傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代西醫(yī)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，獨(dú)創(chuàng)前臂內(nèi)外側(cè)六針(見圖1～2)、肱二頭肌三針(見圖3)、肱三頭肌三針(見圖4)、股前九針(見圖5)和股后五針(見圖6)肌腹刺法[12]，運(yùn)用于弛緩性癱瘓的治療中。

圖1 前臂內(nèi)側(cè)六針

圖2 前臂外側(cè)六針

圖3 肱二頭肌三針

圖4 肱三頭肌三針

圖5 股前九針

圖6 股后五針

前臂內(nèi)側(cè)六穴刺激手前臂屈肌肌群，前臂外側(cè)六針刺激手前臂伸肌肌群，其主要作用是促進(jìn)腕、指屈伸、前臂屈曲、外展及旋前、旋后功能的恢復(fù)，以完成手和手指的用力運(yùn)動(dòng)及手的技巧性精細(xì)動(dòng)作；肱二頭肌主要作用為屈肘關(guān)節(jié)、前臂旋后，肱三頭肌的作用為伸肘關(guān)節(jié)、助上臂內(nèi)收。股前九針，主要刺激股四頭肌，由于股四頭肌是膝關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的伸肌，股前九針刺激股四頭肌，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的屈伸，有助于弛緩性癱瘓患者下肢的恢復(fù)；股后五針主要刺激大腿的屈肌，是對(duì)于股二頭肌、半膜肌和半腱肌的排刺，可以屈膝關(guān)節(jié)、伸大腿。前臂內(nèi)側(cè)六針、前臂外側(cè)六針,肱二頭肌三針、肱三頭肌三針,股前九針、股后五針?biāo)饔玫募∪夯檗卓辜?，配合使屈肌肌力平衡增長(zhǎng)，共同治療上、下肢部位的弛緩性癱瘓。定位方法詳見《腧穴明理與實(shí)踐心得》[13]。

3 巨刺法選穴明理

巨刺法治療腦卒中后弛緩性癱瘓是于健側(cè)取穴，左病取右，右病取左，可從陰引陽,從陽引陰，使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡。在巨刺法治療中風(fēng)后偏癱相關(guān)文獻(xiàn)資料中，《針灸甲乙經(jīng)》中提到:“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之……”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“左盛則右病，右盛則左病，如此者, 必巨刺之”，明代醫(yī)家喻昌在《寓意草·論楊季蘅風(fēng)廢之證并答門人四問》中提到：“凡治一偏之病，治宜從陰引陽，從陽引陰，從左引右，從右引左，蓋觀樹木之偏枯者，將溉其枯者乎？抑溉其未枯者,使榮茂,而因以條暢其枯者乎？”《靈樞·官針》篇曰：“巨刺者，左取右，右取左。”皆為健側(cè)取穴提供依據(jù)?？梢娋薮谭ㄖ委熌X卒中后弛緩性癱瘓是左病取右、右病取左、左右交叉取穴，這對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是多層次的，針刺一側(cè)穴位可誘導(dǎo)皮膚反射作用于對(duì)側(cè)肢體。巨刺健側(cè)是利用健側(cè)經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣，在針刺下激發(fā)調(diào)動(dòng)患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，共同發(fā)揮驅(qū)除同經(jīng)之邪氣的作用，使患側(cè)潛在的能力得以發(fā)揮，從而促使受損功能恢復(fù)，可達(dá)到事半功倍之效[14]。

健側(cè)針刺足三里、三陰交與內(nèi)關(guān)是巨刺法的具體應(yīng)用?！夺樉拇蟪伞吩唬骸爸酗L(fēng)風(fēng)邪入腑，以致手足不遂……足三里”,三陰交主 “四肢不舉”,內(nèi)關(guān)主“肢滿肘攣”。其中內(nèi)關(guān)穴在中風(fēng)病的治療中可起到標(biāo)本同治的作用，即可調(diào)經(jīng)通絡(luò)以治其標(biāo)，促進(jìn)屈肌肌力的恢復(fù)；又能開竅醒神以治其本。內(nèi)關(guān)、三陰交為石學(xué)敏院士創(chuàng)立“醒腦開竅”針刺法之主穴,大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，此針法可改善微循環(huán)、減輕腦組織氧化損傷及減輕腦細(xì)胞的壞死凋亡[15]。

4 針刺手法及針感特點(diǎn)

臨床操作中，前臂內(nèi)側(cè)六針及前臂外側(cè)六針應(yīng)斜刺或平刺30～40 mm，肱二頭肌三針向肌腹斜刺30 mm左右，肱三頭肌三針直刺15～25 mm，股前九針、股后五針針尖均向膝關(guān)節(jié)方向呈45°沿肌肉走行方向斜刺，且針刺深度達(dá)50～70 mm，肌腹刺法均應(yīng)取得酸脹針感，如針尖觸及骨骼，應(yīng)略改變針刺的角度及方向。“刺之要，氣至而有效”，李志道教授認(rèn)為除針刺肌腹及健側(cè)穴位要取得酸脹針感外，患側(cè)穴位針刺刺激神經(jīng)干要采用飛經(jīng)走氣提插手法，使其針感呈放電樣放射，以達(dá)氣至病所，增強(qiáng)療效。上肢所選穴位中，內(nèi)關(guān)穴治療上肢不遂時(shí)應(yīng)沿橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣刺入5～7 mm，按心包經(jīng)循行與正中神經(jīng)分布規(guī)律，應(yīng)有電擊或麻脹感向指端放散；外關(guān)穴、尺澤穴均受橈神經(jīng)支配，按所屬經(jīng)絡(luò)循行與橈神經(jīng)分布規(guī)律，針感可達(dá)指端；心經(jīng)循行于上肢尺側(cè), 符合尺神經(jīng)分布，針刺下極泉、青靈可產(chǎn)生放射至指端的針感。下肢所選穴位中，三陰交應(yīng)沿脛骨后緣與皮膚成45°角向后斜刺刺激脛神經(jīng)，針感可達(dá)足心；足太陰脾經(jīng)的循行與隱神經(jīng)的走行十分接近，因此沖門穴針感應(yīng)往關(guān)節(jié)處向下放射，可沿隱神經(jīng)到達(dá)足內(nèi)踝；陽陵泉穴治療下肢不遂時(shí)應(yīng)產(chǎn)生向下放射至足背的膽經(jīng)針感；針刺足三里可以刺激腓深神經(jīng)的肌支，其針感可傳至腳背及腳趾；由于環(huán)跳穴是足太陽、足少陽的交會(huì)穴，其針感有兩種：針尖微向后，針感可沿下肢后側(cè)向下傳導(dǎo)，沿足太陽膀胱經(jīng)走行，自臀部正后方傳至腘窩，再傳至足跟和足底，符合坐骨神經(jīng)-脛神經(jīng)的分布；針尖微向前，針感沿下肢外側(cè)傳導(dǎo)，沿足少陽膽經(jīng)走行，自臀部正后方傳至腘窩，再沿腘窩外側(cè)緣向外下方行至小腿前面，并傳至足背，符合坐骨神經(jīng)-腓總神經(jīng)的分布[13]，臨床應(yīng)根據(jù)病情，做到分經(jīng)得氣、有的放矢。

臨床治療中很難達(dá)到下針即得、百發(fā)百中，須仔細(xì)“微調(diào)”，適度改變針刺的角度和深度方可達(dá)預(yù)期目的，李志道教授在臨床操作中強(qiáng)調(diào)施術(shù)者對(duì)患者行提插手法時(shí)，若多次不得也不可頻繁刺激，需以患者耐受為限度，且抽動(dòng)感1次即可，以免對(duì)患者造成不必要的痛苦及損傷[16]。

5 小結(jié)

中風(fēng)病是臨床常見病，病死率和致殘率很高，其幸存者中有近3/4的人遺留癱瘓等肢體功能障礙[17]，嚴(yán)重影響了患者日常生活自理能力。腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)為臨床難題, 西醫(yī)目前尚無特別有效的醫(yī)治措施，而中醫(yī)針刺療法因其經(jīng)濟(jì)、安全與簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，常用于腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療，并取得了一定的療效[18]，目前針刺臨床相關(guān)研究多集中于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療,有關(guān)弛緩性癱瘓的研究則較少。李志道教授認(rèn)為本病應(yīng)屬經(jīng)筋病范疇，結(jié)合中西醫(yī)解剖學(xué)理論，從經(jīng)筋實(shí)質(zhì)研究入手,運(yùn)用平衡陰陽針法治療腦卒中后遺癥期弛緩性癱瘓，伸肌屈肌并用，陰陽平衡，結(jié)合巨刺法，使經(jīng)氣漸復(fù)、氣血調(diào)和，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，肌群張力平穩(wěn)增長(zhǎng)，并與其拮抗肌達(dá)成平衡，防止出現(xiàn)一側(cè)肢體痙攣的情況。腦卒中后弛緩性癱瘓的治療應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒，需要一定針刺刺激量的積累，方能取得較好的療效，在臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)注重與患者的溝通，增強(qiáng)患者堅(jiān)持治療的信心。長(zhǎng)期的實(shí)踐證明平衡陰陽針法治療腦卒中后遺癥期弛緩性癱瘓療效顯著, 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和科學(xué)研究?jī)r(jià)值，值得借鑒和推廣,但其作用機(jī)制目前還未能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度闡釋清楚，有待于進(jìn)一步的研究。