張盼盼，趙麗，鄧霞，邱悅，陳珂，吳旭楠，袁國(guó)躍，楊玲，王東

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江蘇 鎮(zhèn)江212001)

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，2019全球約有9.3%(4.63億人)患有糖尿病，到2045年將上升至10.9%(7億人)，其中超過90%是2型糖尿病(T2DM)[1]。在T2DM患者中，心血管疾病通常比非糖尿病患者早發(fā)生14.6年，且嚴(yán)重程度更高，是其主要的死亡原因，而動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致心血管意外的主要病理生理機(jī)制[2-3]。目前評(píng)估動(dòng)脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)是脈搏波傳導(dǎo)速度[4]，以頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(BaPWV)為常用測(cè)量指標(biāo)。多項(xiàng)研究表明較高的cfPWV 或BaPWV與心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[5]。但是由于該檢測(cè)儀器價(jià)格昂貴、檢測(cè)技術(shù)要求高等原因，目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院尚未普及。

平均動(dòng)脈壓(MAP)可同時(shí)反映外周血管阻力和心排出量，代表了收縮壓和舒張壓之間的關(guān)系，是影響心臟功能和動(dòng)脈管壁特性的關(guān)鍵指標(biāo)，具有重要的生理和臨床意義[6]。既往研究表明，MAP與T2DM[7]、心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)。在一項(xiàng)100萬受試者參與的薈萃分析中，MAP比收縮壓或舒張壓或脈壓更能預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生及相關(guān)死亡率[8]。Kodama等[9]發(fā)現(xiàn)，T2DM患者未來患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)與MAP呈正相關(guān)，MAP每增加10 mmHg，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可增加9%。目前關(guān)于T2DM患者M(jìn)AP與BaPWV相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究以T2DM患者為對(duì)象，探討MAP與BaPWV的相關(guān)性及其對(duì)動(dòng)脈硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月至2020年10月于我科住院的T2DM患者979例，其中男594例、女385例；年齡 19～78 歲，平均年齡(54.8±11.9)歲?；颊呔?999年WHO推薦的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料不全者；② 近期使用糖皮質(zhì)激素及精神藥物者； ③ 1型糖尿病、特殊類型糖尿病以及近期合并糖尿病急性并發(fā)癥者；④ 充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟起搏器植入手術(shù)后患者；⑤ 繼發(fā)性高血壓患者；⑥ 篩選前1個(gè)月內(nèi)使用降壓藥者；⑦ 有嚴(yán)重肝腎功能損害、自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、患惡性腫瘤者；⑧ 妊娠期婦女；⑨ 嚴(yán)重感染或應(yīng)激狀態(tài)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集及血生化指標(biāo)測(cè)定

以問診的方式收集患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史以及既往病史等相關(guān)資料。由專業(yè)人員測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍等一般臨床資料。所有患者在隔夜禁食10～12 h后，次日清晨空腹采集肘靜脈血，以酶法測(cè)定三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C水平；用高效液相層析法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)；葡萄糖氧化法測(cè)定空腹血糖；放射免疫法測(cè)定空腹胰島素(FINS)。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖×FINS/22.5。

1.3 MAP測(cè)定

測(cè)量前1 h患者禁止吸煙、禁止飲用含咖啡因或酒精的飲料，取坐位，安靜狀態(tài)下休息至少5 min。用歐姆龍電子血壓計(jì)檢測(cè)患者右上臂血壓，測(cè)量3次，每次間隔5 min，取其中間值作為最終血壓，根據(jù)所測(cè)得的血壓值，計(jì)算MAP=1/3收縮壓+2/3舒張壓[8]。依據(jù)MAP結(jié)果，采用三分位數(shù)法將患者分為低MAP組(MAP<92.4 mmHg)327例，中MAP組(92.4 mmHg≤ MAP<102.4 mmHg)326例，高M(jìn)AP組(MAP≥102.4 mmHg)326例。

1.4 BaPWV及踝肱指數(shù)測(cè)定

應(yīng)用歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(BP-203RPEIII)測(cè)定BaPWV及踝肱指數(shù)。檢查室室溫20～26 ℃，囑患者檢測(cè)前1 h內(nèi)不吸煙、不飲濃茶、不飲咖啡及含酒精飲料，休息10 min以上。受試者穿薄衣，去枕平臥，將四肢血壓袖帶分別縛于上臂及下肢踝部，于患者心前區(qū)放好心音采集裝置，左右腕部連好心電采集電極。本研究取左、右兩側(cè)BaPWV較大值、踝肱指數(shù)較小值進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)/科學(xué)報(bào)告的判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，將患者分為正常組(BaPWV<1 400 m/s，n=328)和動(dòng)脈硬化組(BaPWV≥1 400 m/s，n=651)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MAP水平三分位分組一般臨床資料及生化指標(biāo)比較

低、中、高M(jìn)AP三組患者年齡、高血壓比例、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、FINS、HOMA-IR、三酰甘油、MAP、BaPWV均逐漸升高，中、高M(jìn)AP組踝肱指數(shù)較低MAP組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇、LDL-C、HDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MAP水平三分位分組一般資料及生化指標(biāo)的比較

2.2 BaPWV分組后一般資料及臨床指標(biāo)比較

根據(jù)BaPWV將患者分為正常組和動(dòng)脈硬化組，兩組間年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、臀圍、HbA1c、空腹血糖、FINS、HOMA-IR、三酰甘油、HDL-C、MAP、BaPWV、踝肱指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間BMI、腰圍、腰臀比、總膽固醇、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 BaPWV分組后一般資料及臨床指標(biāo)比較

2.3 T2DM患者M(jìn)AP與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，T2DM患者M(jìn)AP與年齡、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、HOMA-IR、三酰甘油、BaPWV呈正相關(guān)(r分別為0.153、0.167、0.202、0115、0.196、0.119、0.100、0.565，P<0.05或P<0.01)；與HbA1c、空腹血糖、LDL-C、HDL-C等無明顯相關(guān)。

2.4 T2DM患者M(jìn)AP與BaPWV的線性回歸分析

以BaPWV為因變量，以MAP為自變量，線性回歸分析結(jié)果顯示，MAP與BaPWV呈正相關(guān)(P<0.01)；在分別調(diào)整年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、腰臀比、HOMA-IR、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C的其他模型中，仍提示MAP與BaPWV相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 T2DM患者M(jìn)AP與BaPWV的線性回歸分析

2.5 T2DM患者M(jìn)AP與BaPWV的二元Logistic回歸分析

以BaPWV為因變量(BaPWV<1 400 cm/s賦值為0，BaPWV≥1 400 m/s賦值為1)，以MAP為自變量，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、腰臀比、HOMA-IR、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C后， T2DM患者M(jìn)AP仍與BaPWV獨(dú)立相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表4 T2DM患者M(jìn)AP與BaPWV的二元Logistic回歸分析

2.6 MAP對(duì)于T2DM患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

繪制MAP、BMI、腰圍預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的ROC曲線，結(jié)果顯示，MAP的ROC曲線下面積為0.786(95%CI：0.759～0.811，P<0.01)，均大于BMI、腰圍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為8.971、10.187，P<0.01)。MAP最佳臨界值為94.4 mmHg，敏感度為75.0%，特異度為69.2%。見圖1。

圖1 MAP、BMI、腰圍預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的ROC曲線

3 討論

眾所周知，動(dòng)脈硬化增加與早期血管損傷、心血管疾病發(fā)生和死亡率增加密切相關(guān)[2]，是心血管疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。動(dòng)脈彈性改變一般早于其結(jié)構(gòu)改變，因此，對(duì)有心腦血管病高危因素人群的動(dòng)脈僵硬度進(jìn)行早期檢測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)，并給予重點(diǎn)監(jiān)控和干預(yù)，才能有效地預(yù)防或延緩心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。本研究初步探討了T2DM患者M(jìn)AP對(duì)動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)價(jià)值。研究結(jié)果顯示，隨著MAP水平升高，動(dòng)脈僵硬程度增加。在校正多項(xiàng)混雜因素后，MAP與T2DM患者的BaPWV獨(dú)立正相關(guān)。這與Sheng[11]的研究結(jié)果一致。后者是一項(xiàng)納入912例日本體檢人群的研究，在校正多項(xiàng)混雜因素后，MAP與BaPWV仍正相關(guān)，認(rèn)為用簡(jiǎn)單的MAP測(cè)量代替BaPWV，對(duì)BaPWV進(jìn)行粗略預(yù)測(cè)是可行的。本研究進(jìn)一步進(jìn)行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示MAP預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的切點(diǎn)為94.4 mmHg，曲線下面積為0.786，提示MAP可能作為預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化的一個(gè)簡(jiǎn)易指標(biāo)。

動(dòng)脈硬化增加不僅是衰老過程的標(biāo)志，也是許多代謝異常的結(jié)果，如胰島素抵抗、肥胖和代謝紊亂[12]。目前認(rèn)為脈搏波傳導(dǎo)速度是反映動(dòng)脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。張倩等[13]學(xué)者的研究結(jié)果顯示，隨著糖調(diào)節(jié)受損情況加重，cfPWV增高，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，提示T2DM患者更易發(fā)生心血管意外。楊慧等[14]在14 088例參與者的研究中表明，三酰甘油與脈搏波傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)。此外，Brunner等[15]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI增加是動(dòng)脈硬化增加的危險(xiǎn)因素。Kim等[16]在一項(xiàng)1 772體檢者參與的研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙患者的動(dòng)脈僵硬度顯著增加，動(dòng)脈彈性度受損，且該損害在戒煙后不可逆。以上研究表明，BMI、空腹血糖及吸煙均是動(dòng)脈硬化增加的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示MAP與BaPWV呈正相關(guān)，在校正相關(guān)危險(xiǎn)因素后，MAP與BaPWV仍有相關(guān)性，表明MAP也可有效反映動(dòng)脈硬化的程度。

盡管BaPWV評(píng)估動(dòng)脈硬化更為精確，但BaPWV的檢測(cè)儀器較為昂貴，該項(xiàng)檢查在各大醫(yī)院并不能完全普及。而MAP由收縮壓和舒張壓計(jì)算所得，是一個(gè)簡(jiǎn)便易得的指標(biāo)。隨著社會(huì)的發(fā)展、人們醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)水平的提高，各社區(qū)醫(yī)院、藥店甚至家庭擁有血壓計(jì)越來越普及，可實(shí)現(xiàn)家庭血壓監(jiān)測(cè)，通過計(jì)算MAP值，進(jìn)而可評(píng)估動(dòng)脈僵硬程度，該方法方便、經(jīng)濟(jì)。然而，由于血壓有波動(dòng)性，在操作過程中需嚴(yán)格規(guī)范操作流程。本研究為橫斷面研究，且研究對(duì)象為T2DM患者，樣本量相對(duì)較少，未能跟蹤調(diào)查患者最終心血管事件發(fā)生，因此結(jié)果存在局限性，需進(jìn)一步大樣本前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述，在T2DM患者中，MAP對(duì)動(dòng)脈硬化的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其有望成為預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化的簡(jiǎn)易實(shí)用的指標(biāo)。