朱宇霞，王禮文，李麗秋，孫譯宏

(上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市 201108)

當(dāng)今世界50多個國家地區(qū)建立了家庭醫(yī)生制度，在保障居民健康福利方面發(fā)揮了重要作用[1]。2017年11月底，中國全人群家庭醫(yī)生簽約率達(dá)35%，服務(wù)覆蓋5億人，廈門市“三師共管”和上海市“1+1+1”組合簽約服務(wù)模式是目前典型發(fā)展模式[2]。上海家庭醫(yī)生政策推進(jìn)一直處于全國最前列[1]，于2011年4月，啟動閔行、長寧等10個區(qū)家庭醫(yī)生試點(diǎn)[3-4]，家庭醫(yī)生主要來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱社區(qū))的全科醫(yī)生(general practitioner，GP)[3]，因此家庭醫(yī)生也稱全科醫(yī)生。因有能力、有資質(zhì)GP人力資源不足，上海2015年6月發(fā)布的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展(簡稱綜改革)實(shí)施意見配套文件中，提出將家庭醫(yī)生助理(簡稱GP助理)納入GP團(tuán)隊(duì)[5-6]，主要由臨床護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來的GP助理，功能定位為全力配合GP做好“1+1+1”組合簽約、特殊人群健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢病長處方、公共衛(wèi)生、慢病隨訪管理等服務(wù)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)重要角色和作用。閔行是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革排頭兵，如2012年2月，顓橋社區(qū)最早設(shè)立專職GP助理崗位；2013年，華漕社區(qū)也嘗試引入GP助理制度[4]。2015年6月原閔行衛(wèi)生和計劃生育委員會成功申報以“1+1+1”組合簽約為導(dǎo)向的綜改革試點(diǎn)[5]，要求按目標(biāo)簽約轄區(qū)居民2 500人左右配置 1名GP和1名GP助理[3]。本研究對新時代GP助理這一新興群體的崗位職責(zé)包括崗位基本情況、任職資格、關(guān)鍵職責(zé)等特點(diǎn)及GP團(tuán)隊(duì)配置優(yōu)化進(jìn)行調(diào)研，以明確成員職責(zé)分工與合作，激發(fā)工作積極性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合力，提高團(tuán)隊(duì)綜合服務(wù)能力。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧

在中國知網(wǎng)、萬方、維普和PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，以“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“家庭醫(yī)生助理”“現(xiàn)狀”“服務(wù)內(nèi)容”“服務(wù)項(xiàng)目”“護(hù)理”等詞為主題或關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)100篇以上，定性梳理上海GP助理工作現(xiàn)狀、提供的主要服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)涵等。

1.2 半結(jié)構(gòu)化訪談

自行設(shè)計訪談提綱，于2019年7—9月，由本課題組成員任訪談員，采用立意抽樣法，邀請上海市閔行區(qū)AQ社區(qū)管理人員、GP和社區(qū)管轄簽約居民開展半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談記錄采取編碼分析和重要性排序，梳理專職GP助理崗位基本情況、人力配置、專業(yè)準(zhǔn)入、關(guān)鍵職責(zé)、薪酬等情況。

1.2.1 社區(qū)管理者和家庭醫(yī)生訪談。邀請11名管理者和GP代表作為訪談對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域或全科領(lǐng)域工作年限≥10年；(2)專業(yè)技術(shù)職稱為中級以上；(3)有意愿參與訪談。

1.2.2 社區(qū)管轄簽約居民訪談。邀請?jiān)敢鈪⑴c訪談的40名社區(qū)簽約居民代表作為訪談對象，對專職GP助理職責(zé)，接受GP助理提供服務(wù)、模式建議等進(jìn)行訪談。

1.3 調(diào)查問卷

自行設(shè)計調(diào)查問卷，于2020年3—10月，采用問卷星平臺，對上海市閔行區(qū)GP 54名(AQ社區(qū))、GP助理39名(AQ社區(qū)35名、JC社區(qū)4名)問卷調(diào)查，調(diào)研閔行區(qū)GP助理制度實(shí)施實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)運(yùn)行現(xiàn)狀、服務(wù)項(xiàng)目、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、政策建議等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)回顧要點(diǎn)

研究表明，上海初期推出的GP助理，主要協(xié)助GP承擔(dān)電子健康檔案完善、簽約、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、公共衛(wèi)生服務(wù)、處理居民需求等日常輔助工作[2,6]，極大減輕了GP工作壓力負(fù)擔(dān)。閔行區(qū)試點(diǎn)GP助理制度起步較早，GP助理隊(duì)伍以女性、專職、護(hù)理學(xué)、初中級職稱背景為主要特點(diǎn)，形成了一定規(guī)模，但GP助理層次多樣、能力不一，制約了GP助理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展[7]，專業(yè)背景、工作性質(zhì)、從業(yè)年限影響GP助理勝任其工作崗位[8]。表1為英國和我國代表地區(qū)GP助理崗位特點(diǎn)。

研究表明,成都市武侯區(qū)以簽約1 000名居民為基數(shù),核心團(tuán)隊(duì)人員配置為GP∶GP助理∶健康促進(jìn)師=1∶1∶1，GP助理工作涉及面廣、工作量相對較大[9]；GP助理工作專科護(hù)理特色不明顯[10]，上海有的社區(qū)通過競聘設(shè)置專職助理與團(tuán)隊(duì)顧問[11]；職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)實(shí)踐、基礎(chǔ)知識、管理能力等決定著GP助理的崗位勝任[12]。人員特征方面,國外GP助理常為接受“醫(yī)生助理”項(xiàng)目培訓(xùn)并取得相應(yīng)學(xué)歷或資格的專業(yè)人員;我國GP行政助理主要由非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員經(jīng)崗位培訓(xùn)后擔(dān)任,而專職GP助理主要由社區(qū)在崗護(hù)士等聘任或兼任[13]，兩者崗位工作都要求較高、復(fù)雜程度高(見表1)。北京、上海等社區(qū)已構(gòu)建了以GP為團(tuán)隊(duì)核心和責(zé)任主體的、護(hù)士作為主要助理人員的服務(wù)模式。研究和實(shí)際工作表明，藥物品種是GP和居民認(rèn)為最需要改善的一個重要方面[2,14]，社區(qū)居民用藥需求較大，藥師加入GP團(tuán)隊(duì)，具有合理用藥指導(dǎo)為核心的藥學(xué)服務(wù)優(yōu)勢；健康管理師、健康促進(jìn)師的參與同樣也引起業(yè)內(nèi)人士重視。全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)明確團(tuán)隊(duì)成員角色定位,打造良性運(yùn)作模式,有利于提升團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力[15]。

表1 國內(nèi)外家庭醫(yī)生助理崗位主要特點(diǎn)

2.2 半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果

2.2.1 管理人員和家庭醫(yī)生訪談結(jié)果。本次訪談對象11名包括4名AQ社區(qū)管理人員(1名團(tuán)隊(duì)長、2名醫(yī)務(wù)科副科長、1名綜合辦副科長)和7名家庭醫(yī)生。訪談結(jié)果根據(jù)詞頻和重要性排序，首先，政策和制度方面，GP助理隨訪下社區(qū)、下基層是國家導(dǎo)向，也是社區(qū)居民與GP之間的紐帶，但關(guān)于GP助理制度相關(guān)政策無明確規(guī)定，各社區(qū)處于探索中，無統(tǒng)一規(guī)范和固定服務(wù)模式；其次，人力資源方面，配置是醫(yī)生∶助理為1∶1或2∶1，基本匹配；GP助理職稱晉升與護(hù)士相同；GP助理責(zé)任感方面，與病人關(guān)系親密，認(rèn)真負(fù)責(zé)，工作上合理安排，輔助工作做得很好，如約病人、隨訪、聯(lián)系居委等；服務(wù)內(nèi)容方面，內(nèi)容和形式多種多樣，有上門、面對面、電話隨訪、微信互動、電話咨詢(24小時熱線)等；服務(wù)效益方面，“健康守門人”愿景好，醫(yī)生和助理共同下社區(qū)巡回醫(yī)療，極大地方便了轄區(qū)居民，獲得居民認(rèn)可；減少了醫(yī)保費(fèi)用支出，產(chǎn)生了健康教育、干預(yù)、群體效應(yīng)。存在主要問題有績效考核靈活性大，差別大，因人而異，有些影響到工作積極性；條線如精神病、產(chǎn)婦、慢性病等工作量多、雜、廣，指標(biāo)考核多等。

2.2.2 社區(qū)管轄簽約居民訪談結(jié)果。訪談已簽約居民，調(diào)研人群男10人(25.00%)、女30人(75.00%)，平均年齡68.85±12.35歲，醫(yī)保類型多數(shù)是城鎮(zhèn)醫(yī)保，占比60.00%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比37.50%。居民認(rèn)為GP及助理盡心盡責(zé)，管轄人口多，工作量大，下社區(qū)量血壓、測血糖、送藥、上門服務(wù)，為民服務(wù)做得很好；對GP助理服務(wù)滿意率為87.50%，服務(wù)獲得感強(qiáng)。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 調(diào)研對象基本資料。本次調(diào)研，對AQ社區(qū)GP發(fā)放調(diào)查問卷54份，無效問卷0份，有效問卷54份，回收有效率100.00%；對GP助理發(fā)放調(diào)查問卷35份，未應(yīng)答問卷1份，回收有效問卷34份，回收有效率97.14%。

如表2所示，GP助理與女性GP在年齡結(jié)構(gòu)(χ2=8.980，P=0.010)、文化程度(χ2=7.401，P=0.007)、職稱(χ2=9.572，P=0.002)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。50.00%的GP助理比較年輕，在35歲以下，只有5.88%的助理年齡在45～54歲；和女性GP相比，無碩士學(xué)歷學(xué)位和高級職稱(調(diào)研女醫(yī)師中有4位副主任醫(yī)師)等高層次高素質(zhì)群體。男性醫(yī)師只有17名，與女性醫(yī)師、GP助理人數(shù)懸殊。GP助理隊(duì)伍特點(diǎn)：全部為女性，學(xué)歷以本科為主，職稱以護(hù)師、主管護(hù)師為主。

表2 AQ社區(qū)調(diào)研GP和GP助理基本信息[例(%)]

GP助理認(rèn)為助理入職條件為護(hù)理類27人(79.41%)、醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)15人(44.12%)且任護(hù)理工作3年以上16人(47.06%)。

2.3.2 GP團(tuán)隊(duì)運(yùn)行現(xiàn)狀。GP團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式包括GP專職助理、兼職助理制度、GP和GP助理各司其職等形式。GP團(tuán)隊(duì)目前由GP+GP助理+公衛(wèi)醫(yī)師(GP顧問)組成。GP助理主管部門有家醫(yī)管理科、防保科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、GP團(tuán)隊(duì)、綜合辦等；GP團(tuán)隊(duì)成員配置建議依次有GP、GP助理、公衛(wèi)醫(yī)師、健康管理師、心理咨詢師、藥師、其他成員等。GP和GP助理在門診輸液、臨床預(yù)防、上門服務(wù)、健康管理、健康體檢、下社區(qū)巡回醫(yī)療、慢病隨訪、應(yīng)急保障等服務(wù)項(xiàng)目需要團(tuán)結(jié)協(xié)作完成。

JC社區(qū)4名GP助理(含3名主管護(hù)師、1名護(hù)師)參與了本次問卷調(diào)查，JC社區(qū)GP團(tuán)隊(duì)組成、服務(wù)模式、GP助理入職條件、服務(wù)內(nèi)容和AQ社區(qū)一致。

2.3.3 GP助理面臨障礙和困境。調(diào)研結(jié)果顯示,目前GP助理服務(wù)內(nèi)容多、公衛(wèi)條線比重較大、指標(biāo)較多、臨床診療性質(zhì)弱化、績效激勵機(jī)制有待優(yōu)化完善、上級主管部門分散。研究認(rèn)為應(yīng)減少公衛(wèi)條線工作、學(xué)校專人負(fù)責(zé)、因地制宜、不用指標(biāo)衡量一切，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.4 GP助理崗位特點(diǎn)

如表3所示，GP助理服務(wù)類別分布維度廣，服務(wù)項(xiàng)目覆蓋除了診療以外的眾多方面，具有范圍廣、協(xié)同性、復(fù)雜性、社會性、專業(yè)性等特點(diǎn)。

表3 AQ社區(qū)GP助理崗位服務(wù)項(xiàng)目和主要服務(wù)內(nèi)涵

3 討論

3.1 由臨床護(hù)士轉(zhuǎn)崗GP助理優(yōu)勢明顯

主要由護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來的GP助理，將工作內(nèi)容由疾病護(hù)理拓展至疾病預(yù)防與控制、健康教育、健康管理和慢病管理等方面，3年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以上護(hù)士入職GP助理，與非醫(yī)療人員相比，崗位優(yōu)勢明顯。但工作范疇比護(hù)理工作更廣、更復(fù)雜，培訓(xùn)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)實(shí)踐設(shè)置調(diào)整，如增加公共衛(wèi)生、流行病學(xué)、預(yù)防保健等相關(guān)知識培訓(xùn)。

3.2 合理制定GP助理崗位職責(zé)

從當(dāng)前關(guān)于GP團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的報道來看，GP助理主要職責(zé)是負(fù)責(zé)GP日常輔助工作，在GP服務(wù)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行機(jī)制、人員職責(zé)及分工方面，仍然存在諸多需要改進(jìn)的地方，如GP助理與公衛(wèi)醫(yī)師、門診護(hù)士崗位職責(zé)的劃分界定。

3.3 團(tuán)隊(duì)服務(wù)產(chǎn)生社會經(jīng)濟(jì)效益

以家庭醫(yī)生為核心和責(zé)任主體、護(hù)士作為主要助理人員的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，為居民提供全面、連續(xù)、有效、及時且個性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)了以社區(qū)居民為中心的服務(wù)理念，提高了居民生活質(zhì)量，重塑了親密醫(yī)患關(guān)系?！敖】凳亻T人”愿景好，減少了醫(yī)保費(fèi)用支出，產(chǎn)生了健康教育、干預(yù)、群體效應(yīng)。

3.4 簽約居民對GP助理服務(wù)獲得感強(qiáng)

社區(qū)簽約居民認(rèn)為家庭醫(yī)生及GP助理管轄人口多，工作量大，下沉社區(qū)巡回醫(yī)療、送藥并指導(dǎo)正確用藥，提供上門服務(wù)，為民服務(wù)盡心盡責(zé)，深受百姓歡迎；對GP助理提供的服務(wù)獲得感強(qiáng)。

3.5 促進(jìn)GP助理隊(duì)伍成長成熟

GP助理在GP指導(dǎo)下開展各項(xiàng)工作，擁有相應(yīng)管理權(quán)限、承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，職稱晉升通道目前是護(hù)師系列。目前GP助理面臨服務(wù)內(nèi)容多、公衛(wèi)條線比重較大、考核指標(biāo)較多等困境，影響護(hù)士入職積極性。面對今年突如其來的新冠疫情，GP助理承擔(dān)道口測體溫、發(fā)熱預(yù)檢、上門排摸、隔離站點(diǎn)值班等高風(fēng)險工作，彰顯當(dāng)代助理職業(yè)風(fēng)采和敬業(yè)擔(dān)當(dāng)。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況明確崗位職責(zé)、優(yōu)化完善業(yè)務(wù)考核、績效激勵機(jī)制、減少從業(yè)者工作壓力，促進(jìn)助理隊(duì)伍成長成熟。

3.6 完善相關(guān)政策和優(yōu)化人員配置

完善GP助理相關(guān)政策和規(guī)章制度，進(jìn)一步闡明GP助理具體內(nèi)涵與崗位職責(zé)，探索開設(shè)GP助理學(xué)專業(yè)，構(gòu)建制度化、專業(yè)化、系統(tǒng)化教育管理體系，建立獨(dú)立的職稱等級體系。目前以GP及其助理、公衛(wèi)醫(yī)師為核心的團(tuán)隊(duì)配置，在簽約為主的GP服務(wù)中發(fā)揮主體作用，但鑒于GP團(tuán)隊(duì)工作范圍廣、服務(wù)項(xiàng)目多、覆蓋所有不同背景、階層人群，可以考慮健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、藥師等其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員加入團(tuán)隊(duì)的可能和優(yōu)勢。

4 結(jié)語

GP助理崗位范圍廣，要求高，服務(wù)涉及居委、校園、家庭、居民、患者等不同層面對象；GP助理在為GP減負(fù)，提升社區(qū)簽約居民服務(wù)效率和效益，及團(tuán)隊(duì)服務(wù)中發(fā)揮重要角色和作用。探索其他衛(wèi)生技術(shù)人員加入團(tuán)隊(duì)的可能和優(yōu)勢，有利于構(gòu)建團(tuán)隊(duì)良性高效運(yùn)作模式。