周益萍，秦語陽，蔣文博，劉莉

(深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市 518000)

按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(Diagnosis-Related Groups，DRGs)已經(jīng)是大勢(shì)所趨，2019年6月5日，國(guó)家四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào))，確定北京、天津市等30個(gè)城市作為DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，文件明確指出“要指導(dǎo)參與DRGs試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度”。深圳作為先行示范區(qū)，早已開展DRGs工作，深圳市第二人民醫(yī)院作為第二批試點(diǎn)醫(yī)院，于2019年9月開始按DRGs獲得醫(yī)保償付，在此背景下，探討以DRGs為工具發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)中的問題，實(shí)現(xiàn)資源的最大化利用和精細(xì)化管理有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于深圳市DRGs綜合管理應(yīng)用平臺(tái)2019年9月至2019年12月某三甲綜合醫(yī)院的入組數(shù)據(jù)。納入排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)通過C-DRGs分組器進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療病組(病組編號(hào)為A3xxx，A代表神經(jīng)系統(tǒng)，3代表內(nèi)科治療)，進(jìn)而選取出神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科均有入組的病組；(2)患者年齡分布范圍為18歲到100歲；(3)住院時(shí)間<60 d；(4)刪除入組后無權(quán)重的病例；(5)總費(fèi)用數(shù)據(jù)呈陡峭正偏態(tài)分布，刪除住院費(fèi)用高于50萬元的異常數(shù)據(jù)。經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗，共獲得470例有效數(shù)據(jù)。通過病案首頁及分組情況，獲得該部分病例的人口學(xué)信息(年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè))、住院信息(付款方式、是否搶救、是否再入院、出院科別、相對(duì)權(quán)重、住院天數(shù)等)和費(fèi)用信息(住院費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi))。

1.2 研究方法

1.2.1 住院費(fèi)用影響因素分析。本文將科室性質(zhì)分為內(nèi)科和外科，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)不同科室性質(zhì)的住院費(fèi)用是否有差異。文獻(xiàn)研究[1-6]和專家咨詢表明，性別、年齡、病情危重程度、住院天數(shù)、離院方式、是否搶救等是住院費(fèi)用的影響因素，為了控制這些變量的影響，綜合考慮后將性別、年齡、婚姻狀況、付款方式、離院方式、相對(duì)權(quán)重、住院天數(shù)、是否搶救、是否再入院、科室性質(zhì)等10個(gè)變量作為住院費(fèi)用的可能影響因素納入研究。年齡和相對(duì)權(quán)重為連續(xù)變量，與住院費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)性分析；由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kmskal-wallis H檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析。將住院費(fèi)用采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后，采用一元線性回歸模型進(jìn)行多因素分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法。本研究運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、相關(guān)性分析和回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用的影響因素分析

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，科室性質(zhì)確實(shí)對(duì)住院費(fèi)用有影響，內(nèi)科科室治療患者的平均費(fèi)用比外科科室治療患者低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，是否搶救、是否再入院和付款方式等3個(gè)因素對(duì)住院費(fèi)用的影響也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

相關(guān)性分析表明，年齡對(duì)住院費(fèi)用的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相對(duì)權(quán)重和住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用有影響且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 不同因素與住院費(fèi)用的相關(guān)性

2.2 一元線性回歸分析

將對(duì)數(shù)處理后的住院費(fèi)用作為因變量，將是否搶救、是否再入院、付款方式、科室性質(zhì)和相對(duì)權(quán)重等5個(gè)自變量以進(jìn)入法納入回歸模型，將婚姻、年齡、離院方式等控制變量以逐步法納入回歸模型，結(jié)果顯示科室性質(zhì)確實(shí)是住院費(fèi)用的影響因素(見表3)。

表3 住院費(fèi)用線性回歸結(jié)果

此次回歸，模型的顯著水平sig<0.001，證明用這些自變量來預(yù)測(cè)住院費(fèi)用是有價(jià)值的，殘差Durbin-Watson為1.921，接近完全獨(dú)立殘差(完全獨(dú)立時(shí)值為2)，表明模型擬合度良好；模型的調(diào)整R2為0.552，表明因變量y的全部變異中能夠通過回歸關(guān)系被自變量解釋的部分達(dá)到55.2%，模型的解釋度良好[7]?？剖翌悇e的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為負(fù)，表明對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療病組而言，相對(duì)于外科科室，內(nèi)科科室收治的病人住院費(fèi)用更低。

3 討論

本次研究的病例均由DRGs分組器分組到神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療病組，且這些病組的出院科室同時(shí)含內(nèi)科科室(神經(jīng)內(nèi)科)和外科科室(神經(jīng)外科)。單因素分析和線性回歸分析均表明出院科室性質(zhì)對(duì)住院費(fèi)用有顯著影響，神經(jīng)內(nèi)科出院患者的住院費(fèi)用低于神經(jīng)外科患者。通過此次研究，對(duì)科室的管理有如下幾點(diǎn)思考。

3.1 病案首頁質(zhì)量管理

數(shù)據(jù)顯示存在手術(shù)填寫不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)病例進(jìn)入內(nèi)科治療病組。通過查閱耗材費(fèi)用大于1萬元的神經(jīng)外科病歷資料，發(fā)現(xiàn)存在首頁中漏填手術(shù)和誤將“高濃度氧射流霧化治療”等非手術(shù)操作選為主要操作的情況，導(dǎo)致病例錯(cuò)誤分組到內(nèi)科治療病組。這部分手術(shù)患者的住院費(fèi)用明顯高于同組內(nèi)非手術(shù)患者的費(fèi)用。在DRGs模式下，主要診斷和主要操作的選擇尤為重要，首頁編碼質(zhì)量的掌控者也由病案編碼人員轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生。因此，需要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生編碼知識(shí)的培訓(xùn)，編碼員的工作要從前端編碼轉(zhuǎn)為中后端的編碼質(zhì)量管控，醫(yī)生、編碼員和質(zhì)控員共同合作，保障首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免低編和高編。

3.2 外科資源的最大化利用

外科收治的內(nèi)科組患者費(fèi)用變異大，由表1可知，神經(jīng)外科內(nèi)科組患者的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差為32 500.01，神經(jīng)內(nèi)科僅為6 725.97，進(jìn)一步分析費(fèi)用分布發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科患者住院費(fèi)用存在兩端極值。隨機(jī)選擇進(jìn)入“A303A，腦脊髓出血性疾病，有合并癥并發(fā)癥”病組的43例病歷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用異常低的神經(jīng)外科患者多是收入院進(jìn)行CT或者腦血管造影檢查明確病灶后，患者本人或其家屬拒絕手術(shù)直接要求出院。外科科室是以手術(shù)為主的科室，其收入院應(yīng)考慮患者或其家屬是否有手術(shù)意愿，無手術(shù)意愿的患者應(yīng)推薦前往內(nèi)科科室治療，以實(shí)現(xiàn)資源的最大化合理利用，為更多有需要的患者提供醫(yī)療服務(wù)。費(fèi)用異常高的病例除了手術(shù)漏填病例外，還存在部分病例是患者有手術(shù)意愿，但在進(jìn)行一系列術(shù)前檢查和調(diào)理之后，由于病情變化不適合手術(shù)或者患方改變意愿拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)而采用對(duì)癥的非手術(shù)治療。這部分患者相比直接內(nèi)科治療的患者，消耗的醫(yī)療資源更多一些，產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用。建議外科將優(yōu)質(zhì)資源服務(wù)于有明顯手術(shù)指征的患者，提高手術(shù)患者占比，獲得資源最大化的投入產(chǎn)出效益。

3.3 病組結(jié)構(gòu)調(diào)整

外科科室收治內(nèi)科病人還有一個(gè)考量是為了降低科室的耗材占比，但是在DRGs付費(fèi)模式之下，神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)病組權(quán)重遠(yuǎn)高于內(nèi)科治療病組，收治手術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)效益和學(xué)科效益高于收治內(nèi)科患者。再則，DRGs是打包付費(fèi)理念，藥品耗材等直接作為成本進(jìn)行扣除，對(duì)于醫(yī)生有很強(qiáng)的節(jié)約驅(qū)動(dòng)力，此時(shí)單純考核藥費(fèi)占比和耗材占比已經(jīng)不適用實(shí)際工作情況。在進(jìn)行償付費(fèi)用和實(shí)際成本的對(duì)比分析之后，我院神經(jīng)外科開始調(diào)整病組結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)發(fā)展相對(duì)權(quán)重(RW)高、技術(shù)成熟同時(shí)又具有成本效益的項(xiàng)目，科室也進(jìn)一步規(guī)范臨床路徑，自發(fā)控制耗材和藥品的使用，同時(shí)也將檢驗(yàn)檢查作為科室成本進(jìn)行管控，最大化實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。

此次研究樣本量較少，存在一定的偏倚，研究結(jié)果也不一定適用于其他系統(tǒng)。但是本研究為科室如何在DRGs付費(fèi)模式下進(jìn)行精細(xì)化管理提供了一定的思路，DRGs付費(fèi)方式改革是以經(jīng)濟(jì)為杠桿的一次全面改革，醫(yī)院也要緊跟改革步伐，轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)思路，創(chuàng)造更高的價(jià)值。