林邦邦，彭沛演，徐瑞鳳，邱華巧

(1.泉州市兒童醫(yī)院，福建省泉州市 362000;2.泉州市中醫(yī)院，福建省泉州市362000;3.泉州市衛(wèi)生健康委員會，福建省泉州市362000)

醫(yī)療服務(wù)價格改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，涉及醫(yī)院補償機制、運行機制與利益機制，是能否順利推進公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵[1]。學(xué)者馬偉杭等[2]認為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是極為重要的經(jīng)濟杠桿，對患者流向具有引導(dǎo)作用，不但直接關(guān)系到群眾的切身利益，也決定著醫(yī)院的生存與發(fā)展，其調(diào)整是否科學(xué)、合理，意義重大。2018年2月，為優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，福建省沿海某市將普通門診、門急診留觀、便民門診的診查費、815項三級及以上手術(shù)類項目費調(diào)高，同時降低了75項檢驗、18項檢查等項目費。本研究以該市26家二級以上公立醫(yī)院調(diào)價前后一年的運行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，探討調(diào)價對公立醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)濟運行產(chǎn)生的實際影響，為該市和我國其他地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整提供政策啟示。

1 資料來源和方法

本研究抽取該市26家二級及以上公立醫(yī)院為調(diào)查對象，其中綜合性醫(yī)院13家、中醫(yī)類醫(yī)院8家、專科類醫(yī)院5家，三級醫(yī)院10家、二級醫(yī)院16家。通過設(shè)計調(diào)查表，委托市級衛(wèi)生行政部門獲取調(diào)查對象調(diào)價前一年(2017年4月至2018年3月)及調(diào)價后一年(2018年5月至2019年4月)的財務(wù)運行數(shù)據(jù)。

通過Excel和SPSS 23.0等數(shù)據(jù)統(tǒng)計工具進行分析，正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)進行描述，非正態(tài)定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)進行描述。全部調(diào)查對象調(diào)價前后門診和住院各項次均費用、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況的差異性比較，若符合正態(tài)分布，采用配對樣本t檢驗進行檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)的方法進行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)價前后醫(yī)療服務(wù)量變化情況

表1的結(jié)果可知，調(diào)價后一年，該市二級以上醫(yī)院的總門急診人次數(shù)為1 368.00萬，相比調(diào)價前一年增長107.14萬人次，增長率為8.50%，其中，二級醫(yī)院的門急診人次數(shù)增長5.85%，三級醫(yī)院的門急診人次數(shù)增長10.31%。調(diào)價后一年總的出院人次數(shù)為61.96萬，相比調(diào)價前一年增長2.96萬，增長率為5.01%，其中，二級醫(yī)院的出院人次數(shù)增長3.05%，三級醫(yī)院的出院人次數(shù)增長6.29%。三級醫(yī)院的門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)增長速度均快于二級醫(yī)院。

表1 調(diào)價前后一年醫(yī)療服務(wù)量變化情況(萬人次)

2.2 調(diào)價前后醫(yī)療收入變化情況

表2的結(jié)果可知，調(diào)價后一年與調(diào)價前一年相比，醫(yī)療總收入的增幅為16.47%，其中門診收入和住院收入，分別增長21.57%、12.86%，漲幅均高于醫(yī)療服務(wù)量的增幅。門診收入中，增長最快的是診查收入，增幅達104.00%，該指標的增長較符合此次該市調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的政策導(dǎo)向。檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入的增幅均超過15.00%，與醫(yī)療總收入的增幅基本保持一致。住院收入中，床位收入處于負增長，診查收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入的增幅均超過15.00%，化驗收入、護理收入、藥品收入的增幅在6.00%左右。

表2 調(diào)價前后一年醫(yī)療收入變化情況

2.3 調(diào)價前后門診次均費用變化情況

由表3可知，調(diào)價后一年的門診次均費用為215.82元，相比調(diào)價前一年增長24.90元，增長率13.04%，經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即調(diào)價后的門診次均費用比調(diào)價前高。從門診次均費用的各個構(gòu)成方面看，調(diào)價后一年的次均藥品費、次均診查費分別為94.65元、19.92元，相比調(diào)價前一年分別增長11.59元、8.79元，增長率分別為13.96%、79.01%，經(jīng)檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即調(diào)價后一年的門診次均藥品費、次均診察費比調(diào)價前一年高。而調(diào)價后一年的次均檢查費、次均化驗費、次均耗材費相比調(diào)價前一年雖有所增長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即調(diào)價前后是沒有差異的。

2.4 調(diào)價前后住院次均費用變化情況

由表4的結(jié)果可知，調(diào)價后一年的住院次均費用為5 620.30元，相比調(diào)價前一年增長263.52元，增長率為4.92%，經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即調(diào)價后的住院次均費用比調(diào)價前高。從住院次均費用的各個構(gòu)成方面看，調(diào)價后一年的次均檢查費、次均耗材費相比調(diào)價前一年分別增長13.48元、4.14元，增長率分別為13.48%、4.14%，經(jīng)檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即調(diào)價后一年的住院次均檢查費、次均耗材費比調(diào)價前一年高。而調(diào)價后一年的次均化驗費、次均手術(shù)費、次均藥品費相比調(diào)價前一年雖有增減，但經(jīng)檢驗，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，值得注意的是，調(diào)價后一年的住院次均手術(shù)費相比調(diào)價前一年是下降的，這與調(diào)價的意圖不一致，這可能與此次該市調(diào)價只調(diào)整三、四級手術(shù)，而該市三、四級手術(shù)占比還相對較低有一定的關(guān)系。

表3 調(diào)價前后一年各類門診次均費用對比分析結(jié)果

表4 調(diào)價前后一年各類住院次均費用對比分析結(jié)果

2.5 調(diào)價前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)差異情況

由表5的結(jié)果可知，調(diào)價后一年的檢查化驗收入占比和藥品收入占比，相比調(diào)價前一年略有下降，但經(jīng)檢驗，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，即調(diào)價前后是一致的。而調(diào)價后一年的耗材收入占比和醫(yī)療服務(wù)性收入占比相比添加前一年，均處于增長的趨勢，但經(jīng)檢驗，調(diào)價前后的耗材收入占比比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而醫(yī)療服務(wù)性收入占比的差異性比較有統(tǒng)計學(xué)意義，從具體的比例可以看出，調(diào)價后一年相比調(diào)價前一年，增長了2.09%，這其中的大部分原因在于此次該市調(diào)價調(diào)高了診察費。

表5 調(diào)價前后一年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)指標差異性比較結(jié)果

3 討論

3.1 調(diào)價有利于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

新醫(yī)改的目標是“騰籠換鳥”，通過擠壓藥耗收入和檢查化驗收入，騰出空間，利用調(diào)價提高醫(yī)療服務(wù)性收入，提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展力。此次該市調(diào)價后一年，檢查化驗收入占比相比調(diào)價前一年下降1.08%，藥品耗材收入占比下降0.75%，而醫(yī)療服務(wù)性收入占比提升了將近3.00%，按照調(diào)價后醫(yī)療總收入增長10億元(見表2)，醫(yī)療服務(wù)性收入占比30.00%進行粗略計算，相當(dāng)于調(diào)價后全市增加了9 000萬元左右的醫(yī)療服務(wù)性收入，調(diào)高門診診查費對此貢獻很大。從醫(yī)療收支結(jié)余看，調(diào)價前一年，該市的26家二級以上公立醫(yī)院，收支結(jié)余為負的醫(yī)院為10家，而調(diào)價后一年為6家，醫(yī)療收支結(jié)余為正的醫(yī)院比例增加了25.00%。醫(yī)療收支結(jié)余是全國三級公立醫(yī)院績效考核的國家重點監(jiān)測指標，關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，此次該市通過調(diào)價，對推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到了重要作用。

3.2 調(diào)價后醫(yī)療費用增長速度過快

現(xiàn)階段，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整應(yīng)遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，對醫(yī)療服務(wù)價格做結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，保持總體價格水平不變[3]。學(xué)者彭穎等[4]認為如何在保證公立醫(yī)院良性運行、群眾整體負擔(dān)不增加的前提下合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，成為醫(yī)改的重要課題。當(dāng)然，為適應(yīng)物價的變動水平，國家政策方向總體要求醫(yī)療總費用增幅控制在10.00%以內(nèi)，門診和住院次均費用的增幅控制在5.00%以內(nèi)。從該市的調(diào)價后一年的效果可以得出，門診診查收入增幅達到104.00%、門診次均診查費增幅達79.01%，這與調(diào)價的預(yù)期相一致，但從結(jié)果分析中可以很明顯地看出，門診收入的過快增長不完全是由于診查費的提升，門診和住院的檢查和衛(wèi)生材料收入、門診的藥品收入的增幅均超過15.00%，遠高于門急診和住院服務(wù)量的增幅，同時門診次均藥品費用增幅達13.96%，住院次均檢查費用達13.48%，增長速度也較快，尤其是此次調(diào)價還降低了93項檢查化驗的費用。這可能提示目前公立醫(yī)院都希望政府調(diào)高診查費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的項目費用，但由于醫(yī)療服務(wù)價格還未完全調(diào)整到位，仍處于“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”的階段，尤其是檢查化驗收入仍是醫(yī)院維持運營很關(guān)鍵的收入來源，因此不排除醫(yī)院存在對檢查化驗項目不管控的現(xiàn)象。同時，目前藥品實行零差率，政策肯定是有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展，但醫(yī)務(wù)人員對控制藥品費用的意識主要還是來自政府和醫(yī)院層面的壓力，主動控制藥品費用的動力仍然不足。

3.3 調(diào)價對落實分級診療政策的作用

分級診療是醫(yī)改的重中之重，將為健康中國和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)提供堅實的體系基礎(chǔ)和制度保障[5]。調(diào)價對落實分級診療政策起到一定的經(jīng)濟杠桿作用。此次該市調(diào)價，從調(diào)價前后一年總的服務(wù)量變化情況看，三級醫(yī)院的門急診人次數(shù)遠高于二級醫(yī)院，單純從分級診療政策要求三級公立醫(yī)院的普通門診的人次數(shù)要逐步降低來看，此次調(diào)價未能夠促進分級診療制度的落實，尚未對患者起到引流的作用。從調(diào)價項目看，調(diào)價后，市級和縣級的門診診查費差距不大，調(diào)整后市級醫(yī)院主任醫(yī)師的普通門診診查費是35元，縣級的為30元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為25元，各級別的差距僅為5元，而且此次該市的調(diào)價規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者普通門診診查費、門急診留觀診查費調(diào)價提高的部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金全額支付，這就有可能導(dǎo)致市級醫(yī)院診療費的患者自付部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相差不大甚至低于基層，不利于將普通患者留在基層，無法促進分級診療制度落實。

4 建議

4.1 持續(xù)加強公立醫(yī)院的控費工作

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一方面的目的是解決老百姓“看病貴”的問題。目前醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整處于“兩難”的時期，不調(diào)整無法優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，調(diào)整一定程度上會增加群眾的看病負擔(dān)。因此，價格調(diào)整后，建議采取各種有力措施加強醫(yī)療控費工作，嚴抓大處方和大檢查的現(xiàn)象，不斷降低藥品和耗材的次均收入，嚴控檢查化驗次均收入的上漲。同時，建議醫(yī)保部門不斷深化醫(yī)保支付方式的改革，完善按病種付費制度，同時嘗試開展DRGs試點，在縣域醫(yī)共體內(nèi)科學(xué)實行醫(yī)?？傤~控制，讓醫(yī)保支付在控制醫(yī)療費用和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮應(yīng)有的作用[6]。

4.2 建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制

醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整是一項長期的工作，無法短時間內(nèi)調(diào)整完成。國內(nèi)外的很多研究表明，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)是動態(tài)、長期的，日本對醫(yī)療服務(wù)價格就是每2年調(diào)整1次，結(jié)合宏觀經(jīng)濟環(huán)境及物價水平確定醫(yī)療項目價格的調(diào)整幅度，并根據(jù)醫(yī)療項目提供數(shù)量的增減，決定該項醫(yī)療項目價格的漲跌[7]。目前，我國的醫(yī)改處在深水期，國家在不斷推進公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度外部治理改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。建議醫(yī)療服務(wù)價格改革應(yīng)在廣泛的意見征詢和科學(xué)調(diào)研的基礎(chǔ)上，注重建立動態(tài)調(diào)整的機制[8]。特別是，在提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格時，應(yīng)逐步降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格，達成醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)平衡，防止醫(yī)療費用過快增長[9]。

4.3 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整應(yīng)注重落實分級診療政策

分級診療制度是醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。醫(yī)療服務(wù)價格作為經(jīng)濟杠桿作用，在調(diào)整的時候，應(yīng)將是否落實分級診療政策作為考慮的重要因素之一，在門診診查費上拉開不同級別醫(yī)院醫(yī)生門診診查費的差距，甚至可以考慮在三級醫(yī)院設(shè)置專家服務(wù)費，避免“小病看專家”的現(xiàn)象，以此引流就醫(yī)患者，重構(gòu)良好的醫(yī)療秩序。