劉薇 秦迪 初艷慧 黃芳

1 北京市健宮醫(yī)院感染科 100054；2 北京市西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制科100120；3 北京市疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防所100013

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床常見的下呼吸道感染性疾病，嚴(yán)重影響人類健康。 引起成人CAP 的病原體包括呼吸道細(xì)菌、病毒以及支原體、衣原體等[1-2]。 為了解成人CAP 的病原學(xué)特征及流行規(guī)律，本研究對(duì)北京市某醫(yī)院2016 年6 月至2020 年1月326 例CAP 病例進(jìn)行多種呼吸道病原學(xué)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016 年6 月至2020 年1 月北京市健宮醫(yī)院發(fā)熱門診、呼吸科病房和ICU 住院的成人CAP患者326 例，年齡（61.9±21.2）歲，范圍18～96 歲，其中男性176 例， 女性150 例；18～59 歲組136 例，≥60 歲組190 例。 CAP 病例的納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部腫瘤、年齡＜18 歲的患者。 所有患者均簽署知情同意書。

二、樣本收集及檢測(cè)

收集患者樣本，其中痰樣本324 份，肺泡灌洗液2 份，每月收集5～10 份。樣本采集后-70 ℃凍存，每月統(tǒng)一送至北京市CDC 免疫所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核酸檢測(cè)。 所有呼吸道樣本進(jìn)行19 種呼吸道病原體核酸檢測(cè)，包括呼吸道病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠狀病毒、鼻病毒和腸道病毒）、支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、呼吸道細(xì)菌（化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌）。 采用磁珠法核酸提取試劑盒 （吉林博坤生物公司） 在ABI Mag MAX express 96 自動(dòng)核酸提取儀 （美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）進(jìn)行病原體核酸提取。 選用呼吸道病原體核酸real-time PCR 檢測(cè)試劑盒（江蘇和創(chuàng)生物科技有限公司）進(jìn)行病原體檢測(cè)，按照試劑盒說明書，進(jìn)行體系配制和反應(yīng)條件設(shè)置。 利用ABI 7500 實(shí)時(shí)熒光PCR 儀器（美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）對(duì)樣本核酸進(jìn)行檢測(cè)[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理， 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、呼吸道病原體檢出情況

326 例CAP 患者的樣本中，212 例檢出至少1種病原體，檢出率為65.03%，其中不同病原體混合檢出67 例 （20.55%）。 男性檢出率為64.20%（113/176），女性檢出率為66.00%（99/150），性別間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.115，P>0.05）。 18～59 歲組的陽性檢出率為79.41%（108/136），≥60 歲組的陽性檢出率為54.74%（104/190）， 不同年齡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.222，P＜0.05）。

326 例患者中，檢出細(xì)菌139 例（42.64%），病毒99 例（30.37%），肺炎支原體40 例（12.27%）。其中單純細(xì)菌感染74 例 （22.70%）， 單純病毒感染50 例（15.34%），單純肺炎支原體感染21 例（6.44%），混合感染中以病毒和細(xì)菌混合感染（46 例，14.11%）、支原體和細(xì)菌混合感染（16 例，4.91%）最常見。 詳見表1。

二、呼吸道病原體在不同年齡組的分布情況

CAP 病例的呼吸道病原體檢出前三位分別為肺炎鏈球菌（20.86%，68 例）、 支原體（12.27%，40例）、 甲型流感病毒 （12.27%，40 例）。 18～59 歲組與≥60 歲組病原體有所不同，18～59 歲組以肺炎鏈球菌、 支原體和流感嗜血桿菌為主，≥60 歲組以肺炎鏈球菌、甲型流感病毒和銅綠假單胞菌為主。腺病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎支原體的陽性檢出率在不同年齡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。 見表2。

表1 326 例患者呼吸道病原體檢出情況

三、呼吸道病原體在不同季節(jié)的檢出情況

不同季節(jié)檢出呼吸道病原體陽性率不同， 春季（3—5 月） 的陽性檢出率為54.88%（45/82）， 夏季（6—8 月） 為61.43%（43/70）， 秋季 （9—11 月）為65.06%（54/83），冬季（12—次年2 月）為76.92%（70/91）， 不同季節(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=9.776，P＜0.05），并且冬季的陽性率明顯高于春季和夏季（χ2=9.406 和4.539，P＜0.05）。

分析檢出病毒及肺炎支原體在不同季節(jié)的分布發(fā)現(xiàn)， 甲型流感病毒的陽性檢出率在冬季最高，為30.77%（28/91），與其他季節(jié)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.549，P＜0.05）。 肺炎支原體的陽性率在秋季最高 （18.07%，15/83）， 在夏秋季的陽性率為16.34%（25/153），明顯高于冬春季的陽性率8.67%（15/173），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.437，P＜0.05）。 其他病原體發(fā)現(xiàn)例數(shù)偏少，鼻病毒、副流感病毒全年散發(fā)，乙型流感病毒和人偏肺病毒多見于冬春季共檢出10例， 冠狀病毒在春夏季共檢出3 例為OC43、NL63、229E、HKU1 這4 種常見型。細(xì)菌感染呈常年散在分布。

表2 不同年齡組呼吸道病原體分布情況[n=326，例（%）]

討 論

CAP 是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，以往研究認(rèn)為細(xì)菌是CAP 病原體感染的重要組成部分，近年來隨著檢測(cè)方法的改進(jìn)，病毒、不典型病原體在成人CAP 中的檢出情況受到重視。本研究結(jié)果顯示，利用核酸技術(shù)檢測(cè)CAP 患者的呼吸道病原體的檢出率為65.03%，細(xì)菌居首位，其次為病毒。本文發(fā)現(xiàn)不同病原體混合感染占20.55%，高于國內(nèi)劉雅芬、陳愉生等[4-5]的報(bào)道，但低于聶慶冬等[6]的報(bào)道，這可能與采用檢測(cè)方法的不同有一定關(guān)系。 本研究應(yīng)用的核酸技術(shù)有助于同時(shí)檢測(cè)出多種病原體， 有望成為臨床進(jìn)行呼吸道病原學(xué)檢測(cè)的新方法之一[5]。 另外，不同病原體混合感染中以病毒和細(xì)菌混合感染最常見（14.11%），其次為支原體和細(xì)菌混合感染（4.91%）。 在單純病毒或細(xì)菌感染中，2 種以上細(xì)菌混合感染占7.67%。 混合感染病原體在體內(nèi)的相互作用尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為病毒感染可能繼發(fā)細(xì)菌感染[7]。 由于一些呼吸道病原體定植于呼吸道，并非真正的致病菌，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床特征等綜合判斷，所檢出的病原體是呼吸道定植還是感染， 同時(shí)應(yīng)注意混合感染的情況，在治療中合理選擇抗感染藥物[8]。

CAP 病例的呼吸道病原體檢出率前三位分別為肺炎鏈球菌（20.55%）、支原體（12.27%）和甲型流感病毒（12.27%）。肺炎鏈球菌是某院CAP 患者感染最常見病原體，與國內(nèi)外其他報(bào)道相似[9-11]。 同時(shí)還發(fā)現(xiàn)不同年齡組的病原體有所不同，18～59 歲組中肺炎鏈球菌的檢出率明顯高于≥60 歲組，考慮可能與≥60 歲組患者基礎(chǔ)疾病較多，就診前已應(yīng)用抗菌藥物治療從而影響檢出等因素有關(guān)。 18～59 歲組中支原體的檢出率明顯高于≥60 歲患者，說明支原體感染常見于青壯年，亦與國內(nèi)其他報(bào)告一致[5-6]。 細(xì)菌與病毒混合感染中最常見的是甲型流感病毒混合肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染。 已有研究證實(shí)，流感病毒能夠增強(qiáng)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌對(duì)宿主氣道黏膜上皮細(xì)胞的黏附作用[11]，造成繼發(fā)性細(xì)菌感染， 并且是CAP 病例加重病情、預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究對(duì)不同季節(jié)檢出呼吸道病原體陽性率進(jìn)行比較，冬季的陽性檢出率最高，這與呼吸道感染的季節(jié)性特征有關(guān)，尤其是甲型流感病毒在冬季的陽性率最高，這也符合北方地區(qū)甲型流感的冬季流行模式[12]。支原體的陽性檢出率在秋季最高，與北京市報(bào)道支原體10—12 月檢出率最高基本一致[13-14]，提示支原體感染亦具有季節(jié)性特征，應(yīng)引起臨床足夠的重視。 同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)冠狀病毒陽性檢出率為0.92%（3/326），為OC43、NL63、229E、HKU1 這4 種常見型，均引起輕微的上呼吸道感染，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[15]。

本文對(duì)326 例成人CAP 病例進(jìn)行多種病原學(xué)及流行特征的分析， 在一定程度上反映了本地區(qū)CAP 病原體的流行趨勢(shì)。但由于本研究CAP 入選的病例數(shù)較少，局限于單個(gè)醫(yī)院的資料，研究結(jié)果代表性尚有欠缺。 因此，今后持續(xù)開展CAP 病例的多種病原學(xué)監(jiān)測(cè)， 將有助于幫助臨床有針對(duì)性進(jìn)行CAP 的診治， 避免盲目使用抗菌藥物， 同時(shí)也為CAP 的感染防控提供病原學(xué)依據(jù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突