高厚明

黃岡市團(tuán)風(fēng)縣婦幼保健院普外科，湖北黃岡 438000

我國(guó)糖尿病的發(fā)病率在11%左右， 位居疾病譜發(fā)病率第3 位，僅次于心腦血管疾病與腫瘤疾病[1]。 糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)， 血管硬化可能性遠(yuǎn)高于健康人群，易發(fā)生廣泛性血腫癥狀；此外，免疫機(jī)制降低也是糖尿病患者常見臨床表現(xiàn)之一， 高糖環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，T 淋巴細(xì)胞增殖受抑制， 相互作用下增加患者感染概率[2]。 深部膿腫是糖尿病患者常見的病癥之一，為及時(shí)控制患者病情進(jìn)展，需將感染灶完全清除、控制血糖同時(shí)行抗感染治療，達(dá)到防止膿腫復(fù)發(fā)的目的[3]。 基于此，該研究選取2015 年12 月—2019 年12月該院收診的糖尿病合并深部膿腫患者開展研究數(shù)據(jù)對(duì)比，對(duì)比行膿腫穿刺聯(lián)合切開引流術(shù)、CT 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺術(shù)的臨床療效，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院糖尿病合并深部膿腫患者140 例。 家屬或患者結(jié)合主治醫(yī)師對(duì)患者病情意見自愿選擇手術(shù)方式，并簽署手術(shù)知情同意及研究同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或B 超檢查可見深部膿腫物， 且抽出物質(zhì)含膿液；②深部膿腫部位單發(fā)；③病灶位于體表深處；④臨床診斷為糖尿病的。 排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)體合并免疫性疾病及重要器官（心肝腎等）器質(zhì)性病變的；②腹膜腔存在體內(nèi)囊腫的；③不符合手術(shù)開展指征的。 最終共納入行CT 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺術(shù)治療者（單一組）70 例，男∶女為33∶37；年齡為24～57 歲，平均(34.25±1.36）歲；病灶及疼痛位點(diǎn)分布：16 例臀部膿腫痛、26 例大腿中部膿腫痛、10 例上臂深部膿腫痛、3 例背部間隙、5 例頸部、5例髂窩、5 例胸背部。 共納入行膿腫穿刺聯(lián)合切開引流術(shù)治療者（聯(lián)合組）70 例，男∶女為37∶33；年齡為25～57歲，平均(34.18±0.97）歲；病灶及疼痛位點(diǎn)分布：15 例臀部膿腫痛、27 例大腿中部膿腫痛、12 例上臂深部膿腫痛、4 例背部間隙、3 例頸部、4 例髂窩、5 例胸背部。 兩組基本資料比對(duì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

均給予兩組患者常規(guī)術(shù)前檢查， 詳細(xì)為血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、影像學(xué)檢查CT、B 超等。 ①單一組：應(yīng)用CT 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺術(shù)治療：根據(jù)膿腫位點(diǎn)安置適宜體位，CT 全范圍掃描病灶部位，根據(jù)位點(diǎn)、血管走向、病灶大小定位病灶最嚴(yán)重區(qū)域。 選取距體表水平位最近點(diǎn)且安全穿刺位點(diǎn)插入穿刺針頭。 然后行CT 掃描，測(cè)量膿腫中心位與穿刺點(diǎn)垂直距離。 碘伏消毒患者病變部位皮膚，麻醉師用2%利多卡因局部麻醉。 起效后，行3 mm 穿刺口，用穿刺針嚴(yán)格按預(yù)定穿刺方向直達(dá)病灶， 護(hù)士輔助患者平穩(wěn)屏住呼吸， 以穩(wěn)控穿刺距離。 隨后用20 mL 無菌注射器取少量無菌膿液樣本，確定膿液性質(zhì)、顏色、氣味等情況，即可行膿腫穿刺引流術(shù)，借助豬尾巴引流管沿穿刺位點(diǎn)直接插入膿腔內(nèi)，取出引流管內(nèi)芯，固定引流管與體表相接部位，保證固定可靠后，使用甲硝唑及生理鹽水混合沖洗病灶腔，待沖洗液清亮無膿液物質(zhì)后即可連接引流袋/負(fù)壓引流球做持續(xù)引流。 術(shù)中全程需注意抽吸力度不宜過大，防止膿腔破裂導(dǎo)致膿性物質(zhì)擴(kuò)散并發(fā)感染。 若行置管術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀如腫脹增大、局部疼痛、發(fā)熱、血常規(guī)指標(biāo)異常等癥狀，需考慮并發(fā)感染可能，行影像學(xué)檢查驗(yàn)證若觀察到大量組織積氣、膿腔體積增大等，則標(biāo)志引流失敗，需對(duì)患者行切開引流術(shù)治療。 ②聯(lián)合組：在單一組CT 引導(dǎo)下穿刺引流基礎(chǔ)上引流部分膿液，引流至膿腔最大直徑為初始直徑1/2 時(shí)，疊加實(shí)施切開引流術(shù)。 于膿腫皮膚表皮處行3~5 cm 切口，吸出膿液；手指深入探查，將膿腫腔由一變多，從而充分引流，針對(duì)間距較大的膿腔應(yīng)逐一處理，待壞死組織、膿液清除完畢后， 使用甲硝唑及生理鹽水混合沖洗病灶腔后檢查是否存在出血點(diǎn)，防止并發(fā)感染可能。 待檢查腔面無壞死后，即可置入引流管，引流殘存術(shù)后膿液。 ③抗感染處理：為防止兩組患者術(shù)后感染，均根據(jù)患者體質(zhì)不同，給予廣譜抗生素殺菌治療， 熱敷方式促進(jìn)病灶血液循環(huán)，癥候轉(zhuǎn)歸。 送檢膿液樣本做藥敏實(shí)驗(yàn)，為患者更換最為適配的治療方案應(yīng)用。 ④血糖控制：囑患者少食高脂肪、高淀粉食物，并持續(xù)化監(jiān)測(cè)患者血糖水平。 整體上餐后2 h 血糖需≤11.1 mmol/L， 空腹血糖控制在≤7 mmol/L,穩(wěn)控血糖波動(dòng)幅度，降低神經(jīng)血管缺血缺氧可能性，提升機(jī)體防御力，促進(jìn)患者病癥轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后血糖控制情況：于治療后3 d 判定血糖控制水平， 空腹血糖正常值范圍3.89～6.11 mmol/L；餐后2 h 血糖正常值范圍≤7.8 mmol/L； ②兩組臨床療效判定機(jī)制：膿腔愈合時(shí)間、RBC 計(jì)數(shù)正常時(shí)間、拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，時(shí)間越短證明術(shù)后治療效果越佳；③兩組血清學(xué)改善情況比對(duì)：于住院3 d 清晨采集患者空腹靜脈血5 mL 送至檢驗(yàn)科化驗(yàn)，收集患者血清IL-6、CRP、TNF-α 數(shù)值情況；④兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比對(duì)：統(tǒng)計(jì)出院前兩組廣泛性組織積氣、需行清創(chuàng)引流術(shù)者、并發(fā)感染者發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用PEMS3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血糖控制情況對(duì)比

聯(lián)合組術(shù)后空腹血糖、餐后2 h 血糖分別為（6.11±0.36）、（8.72±0.26）mmol/L，低于單一組的（7.01±0.21）、（9.42±0.38）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血糖控制情況對(duì)比[（±s）,mmol/L]

表1 兩組患者術(shù)后血糖控制情況對(duì)比[（±s）,mmol/L]

組別空腹血糖 餐后2 h 血糖單一組（n=70）聯(lián)合組（n=70）t 值P 值7.01±0.21 6.11±0.36 18.067＜0.001 9.42±0.38 8.72±0.26 12.720＜0.001

2.2 兩組術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

聯(lián)合組術(shù)后膿腔愈合時(shí)間、RBC 計(jì)數(shù)正常時(shí)間、拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間分別為（5.84±2.11）、（3.46±0.79）、（5.32±1.13）、（6.41±1.31）d,均低于單一組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比[（±s）,d]

表2 兩組患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比[（±s）,d]

指標(biāo) 單一組 聯(lián)合組 t 值 P 值膿腔愈合時(shí)間RBC 計(jì)數(shù)正常時(shí)間拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間7.24±2.65 4.46±0.94 6.26±0.78 8.42±1.72 5.84±2.11 3.46±0.79 5.32±1.13 6.41±1.31 3.458 6.814 5.728 7.778＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組術(shù)后血清學(xué)改善情況對(duì)比

聯(lián)合組術(shù)后IL-6 水平為（142.63±28.42）pg/mL，高于單一組；CRP 水平為（18.54±4.01）mg/mL，TNF-α 水平為（75.66±6.52）pg/mL,低于單一組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血清學(xué)改善情況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者術(shù)后血清學(xué)改善情況對(duì)比（±s）

組別 IL-6（pg/mL） CRP(mg/mL) TNF-α（pg/mL）單一組（n=70）聯(lián)合組（n=70）t 值P 值167.13±26.58 142.63±28.42 5.268＜0.001 24.24±5.68 18.54±4.01 6.859＜0.001 81.20±7.52 75.66±6.52 4.657＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%， 單一組為11.43%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病患者機(jī)體處于長(zhǎng)期高糖高脂狀態(tài)， 組織及細(xì)胞在長(zhǎng)期高糖條件下， 發(fā)生功能障礙及細(xì)胞慢性損害幾率較高，易導(dǎo)致患者機(jī)體免疫水平下降，增大感染可能[4]。 當(dāng)前臨床慢性病治療需求增加，深部膿腫合并糖尿病治療引起了臨床廣泛重視。 治療該病需先從控制患者機(jī)體血糖變化幅度為主， 防止血糖波動(dòng)幅度過大，延緩膿腫愈合進(jìn)程[5]。 針對(duì)該病治療通常是以外科清創(chuàng)、排膿、抗感染治療為主，但在患者機(jī)體血糖變化的影響下，會(huì)延緩患者疾病治療進(jìn)程。 因此，在術(shù)后以及后續(xù)治療中，需兼顧患者血糖變化幅度，同時(shí)還要積極預(yù)防深部膿腫術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)后治療中，一方面要行抗感染治療， 另一方面還需針對(duì)患者血糖控制水平展開合理監(jiān)控。 有研究報(bào)道指出[6]，糖尿病患者發(fā)生深部膿腫的概率遠(yuǎn)高于健康人群，風(fēng)險(xiǎn)較高。 因此，術(shù)后需對(duì)患者實(shí)施持續(xù)性血糖控制， 持續(xù)進(jìn)行血清學(xué)情況及血糖情況的監(jiān)控，促進(jìn)患者病癥轉(zhuǎn)歸。

深部膿腫發(fā)病部位涉及較多， 身體各部位均可發(fā)生深部膿腫，最常見部位為肩周肌群、上臂、臀部、大腿等[7]。 國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[8]，引發(fā)患者機(jī)體并發(fā)深部膿腫因素較多，主要與免疫抑制、創(chuàng)傷、乙醇中毒、腫瘤及糖尿病等因素有關(guān)，2 型糖尿病影響程度最為顯著， 因病所致患者局部組織供氧不足，易導(dǎo)致感染發(fā)生，同時(shí)由于機(jī)體免疫細(xì)胞T 細(xì)胞功能低下， 增大了感染發(fā)生可能；CT 作為一類常規(guī)影像學(xué)檢查手段，可將病灶清晰展現(xiàn)于術(shù)者眼前， 得益于其操作簡(jiǎn)便、 無創(chuàng)且低廉的特點(diǎn)，在外科手術(shù)病灶探查中有著廣泛應(yīng)用。 針對(duì)深部膿腫臨床最常用治療方案即為抗生素抗感染聯(lián)合外科切開引流治療[9]。 該課題所研究病例于術(shù)后膿液藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前，采用廣譜抗生素治療，能防止病灶初期感染；待后期藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果反饋，針對(duì)性選用抗生素，能進(jìn)一步提升抗感染治療針對(duì)性。

術(shù)后研究結(jié)果顯示，與單一組比對(duì)，聯(lián)合組膿腔愈合時(shí)間、RBC 計(jì)數(shù)正常時(shí)間、拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間更低（P＜0.05）。表明單獨(dú)行穿刺術(shù)較聯(lián)合切開術(shù)引流效果差，膿腫愈合時(shí)間長(zhǎng)；由于患者術(shù)中存在膿腫未能完全排除的可能， 可影響血清學(xué)指標(biāo)， 導(dǎo)致單一組RBC 計(jì)數(shù)正常時(shí)間用時(shí)更長(zhǎng)。 引流效果差影響愈合時(shí)間與拔管時(shí)間，上述因素又間接延長(zhǎng)了出院時(shí)間。 在當(dāng)前醫(yī)療資源緊張條件下， 可根據(jù)患者病情適當(dāng)應(yīng)用聯(lián)合術(shù)式，從而減少患者在院時(shí)間，也可降低患者并發(fā)癥發(fā)生可能， 降低其往返醫(yī)院的時(shí)間成本。 從人文角度看，治療深部膿腫應(yīng)用聯(lián)合術(shù)式可提升臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，適宜推廣應(yīng)用；單獨(dú)應(yīng)用膿腫穿刺術(shù)治療雖能夠達(dá)到有效治療效果，但若清創(chuàng)不徹底，膿腫腔隙內(nèi)殘留膿液，細(xì)菌繁殖速率高于抗生素殺滅細(xì)菌的速率，將導(dǎo)致患者發(fā)生繼發(fā)感染，引發(fā)機(jī)體抵抗力降低[10]。這與該研究結(jié)果相互驗(yàn)證， 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%，明顯低于單一組的11.43%（P＜0.05）。 且聯(lián)合組治療3 d 后，IL-6、CRP、TNF-α 改善水平均優(yōu)于單一組；術(shù)后單一組、聯(lián)合組空腹血糖分別為（7.01±0.21）、（6.11±0.36）mmol/L；餐后2 h 血糖分別為（9.42±0.38）、（8.72±0.26）mmol/L； 表明膿腫穿刺聯(lián)合切開引流術(shù)排膿更徹底，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者細(xì)胞免疫水平，降低術(shù)后血糖波動(dòng)水平，更利于疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，針對(duì)糖尿病合并深部膿腫患者，應(yīng)用膿腫穿刺聯(lián)合切開引流術(shù)治療效果優(yōu)于單一應(yīng)用CT 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺術(shù)，臨床治療效果更佳。