■李正根,梁紅霞

(南寧師范大學(xué)師園學(xué)院,廣西 南寧 530226)

2017年《柳葉刀》發(fā)表的關(guān)于全球成年人體重調(diào)查的報(bào)告顯示：中國(guó)肥胖人口已達(dá)9000萬(wàn),占比超美國(guó)達(dá)到世界第一,成為全球肥胖人口最多的國(guó)家。肥胖在全世界許多國(guó)家都普遍存在,而由肥胖引發(fā)的偏見(jiàn)和歧視也是顯而易見(jiàn)的。2020年3月4日,《自然》子刊《自然醫(yī)學(xué)》發(fā)表一份重磅國(guó)際共識(shí)聲明,呼吁停止對(duì)肥胖的污名化[1]。為了回答“肥胖偏見(jiàn)和歧視如何影響肥胖者的攝食行為”這個(gè)問(wèn)題,這篇綜述借鑒了社會(huì)心理學(xué)、健康心理學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的理論,以構(gòu)建肥胖污名與肥胖關(guān)系的動(dòng)態(tài)模型,稱為肥胖與肥胖污名周期模型(COBWEBS)。肥胖污名是指對(duì)肥胖者的社會(huì)貶低,并導(dǎo)致對(duì)這些人的偏見(jiàn)、負(fù)面刻板印象和歧視。該模型認(rèn)為肥胖污名不是靜態(tài)構(gòu)造的,而是動(dòng)態(tài)的“惡性循環(huán)”即一個(gè)正向反饋回路,其中肥胖污名通過(guò)增加攝食和其他生物行為機(jī)制導(dǎo)致體重的增加。這篇綜述的目的是梳理現(xiàn)有文獻(xiàn)研究,揭示上述動(dòng)態(tài)模型的研究證據(jù),并為這一重要但尚未充分研究的領(lǐng)域提出未來(lái)的方向。

為什么需要研究肥胖污名和歧視？雖然已有研究較少,但事實(shí)上,肥胖歧視比種族主義、性別歧視和其他形式的偏見(jiàn)更難為社會(huì)所接受,更為嚴(yán)重,更為盛行。實(shí)際上,肥胖污名甚至被描述為最后一種“可接受的”偏見(jiàn)形式。尤其是肥胖癥患者通常被認(rèn)為是懶惰、貪食、缺乏意志力和自律能力,因此在工作場(chǎng)所、教育和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中容易受到羞辱和歧視,肥胖歧視在人際關(guān)系當(dāng)中最為常見(jiàn)。3歲以下的兒童將超重兒童描述為“平均”“愚蠢”“懶惰”和“丑陋”,與種族和性別相比,基于肥胖的偏見(jiàn)最大。流行病學(xué)研究表明,超重和肥胖兒童遭受欺凌的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重兒童的兩倍[2]。肥胖污名的普遍性和危害性使得研究更有意義,肥胖污名威脅著個(gè)體身心健康。肥胖歧視可能會(huì)損害減肥的嘗試,在某些情況下甚至?xí)黾臃逝?。這很可能是通過(guò)行為、生理和情感多方面相互作用而發(fā)生的。盡管這些因素的交互作用很復(fù)雜,但仍可以憑實(shí)證研究一一進(jìn)行檢驗(yàn)。

一、COBWEBS模型

COBWEBS模型認(rèn)為肥胖污名與肥胖的關(guān)系是一種“惡性循環(huán)”,即一個(gè)正向反饋回路(見(jiàn)圖1),并將肥胖污名理解為一種壓力源。壓力被定義為一種負(fù)面的情緒體驗(yàn),伴隨著可預(yù)見(jiàn)的生化、生理、認(rèn)知和行為改變,這些改變要么旨在改變壓力事件,要么適應(yīng)其影響。正如以下所述,現(xiàn)有研究支持可預(yù)測(cè)的生化(例如皮質(zhì)醇釋放)、生理性(例如獎(jiǎng)勵(lì)敏化)、認(rèn)知(例如執(zhí)行功能下降),以及隨之而來(lái)的行為(例如飲食)變化。COBWEBS模型討論的兩個(gè)主要機(jī)制是：(1)攝食行為；(2)壓力激素皮質(zhì)醇(促進(jìn)脂肪儲(chǔ)存和攝食行為的激素)。此過(guò)程的最終結(jié)果是促進(jìn)體重的增加,從而使個(gè)人經(jīng)歷更多的肥胖歧視和偏見(jiàn),從而再次觸發(fā)循環(huán)。以下各節(jié)回顧了該周期模型每一步的現(xiàn)有證據(jù)。

圖1 體重污名的惡性循環(huán)

(一)肥胖污名作為心理壓力源

COBWEBS模型首先將肥胖污名表征為心理壓力源。首先肥胖污名是一種負(fù)性情緒體驗(yàn)(即被歧視和貶低),而肥胖污名相關(guān)變量包括發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)和與壓力相關(guān)的其他負(fù)面情緒體驗(yàn)水平的升高,例如抑郁、焦慮、壓力、自尊心和身體不滿等。

非肥胖領(lǐng)域中有大量研究以社會(huì)歧視作為壓力源。例如有大量研究把種族歧視作為壓力源,并且許多解釋種族歧視與身心健康關(guān)系的研究中,壓力機(jī)制占主導(dǎo)地位。同樣,Meyer[3]提出了一個(gè)名為“同性戀群體性壓力”的模型,將同性戀的污名化壓力與心理病理風(fēng)險(xiǎn)的增加聯(lián)系起來(lái)。

考慮到肥胖是社會(huì)歧視的另一個(gè)領(lǐng)域,因此,歧視也可能是一種壓力形式。事實(shí)上,一些學(xué)者認(rèn)為肥胖污名是潛在的壓力源[4]。Major等人在最近的一項(xiàng)研究中通過(guò)使個(gè)體承擔(dān)潛在的減輕肥胖的任務(wù)來(lái)實(shí)驗(yàn)性地驗(yàn)證了這個(gè)想法。他們發(fā)現(xiàn),與肥胖不顯著的情況相比,高肥胖指數(shù)(BMI)婦女的壓力和血壓更高。這項(xiàng)研究借鑒了梅杰及其同事的社會(huì)身份威脅模型[4],社會(huì)身份威脅是指在社會(huì)比較的情況下,某一群體的個(gè)體在認(rèn)知、情感上,對(duì)自我、所屬群體身份的不承認(rèn),而產(chǎn)生的一種心理上的疏離感和剝奪感、自卑感。甚至有時(shí)以自己身為群體的一員而感到恥辱,因而產(chǎn)生了深深的污名感(stigma)。

(二)壓力誘發(fā)體重增加的機(jī)制

COBWEBS模型理論認(rèn)為,由肥胖污名引起的壓力會(huì)引發(fā)一系列行為、生理和情感反應(yīng)。而這些反應(yīng)都可以通過(guò)壓力誘導(dǎo)的皮質(zhì)醇直接導(dǎo)致體重增加,或者可以通過(guò)促進(jìn)攝食行為增加體重。下面將介紹每種機(jī)制以及每種促進(jìn)肥胖增加的方式。盡管分開(kāi)討論,但這三種機(jī)制是交織在一起的。

1.攝食行為機(jī)制

口語(yǔ)中的“舒適攝食”是指人在充滿壓力時(shí)候,攝食可以舒緩身心,緩解壓力。吃是對(duì)壓力和負(fù)面情緒的一種尋求安慰的常見(jiàn)行為反應(yīng),并且是一種跨物種行為現(xiàn)象。例如,患有慢性束縛壓力、冷應(yīng)激和其他壓力源的大鼠,相比標(biāo)準(zhǔn)大鼠更喜歡攝入豬油和蔗糖等食物。人類受到壓力時(shí)也會(huì)增加食物攝入量,特別是高脂肪和高糖的“舒適食物”,上述研究證據(jù)支持了COBWEBS模型理論假設(shè)。

已有證據(jù)表明肥胖污名與進(jìn)食行為之間存在關(guān)聯(lián)。肥胖者暴露在較高的肥胖污名下更容易暴飲暴食并避免節(jié)食。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)回答肥胖污名化問(wèn)題的人,會(huì)更多地?cái)z入不健康、高熱量、高糖的食物。

一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究強(qiáng)有力證實(shí)了肥胖歧視對(duì)攝食行為的影響[4]。Major等人隨機(jī)分配婦女閱讀一篇有關(guān)超重個(gè)體在就業(yè)領(lǐng)域遭受恥辱的文章或中性文章。那些認(rèn)為自己超重的人在污名條件下比在中性條件下消耗更多的卡路里。另一項(xiàng)研究也得到類似地發(fā)現(xiàn),被分配去觀看帶有減輕肥胖效果視頻的超重女性在電影后所消耗的卡路里明顯多于被分配給觀看中性視頻的女性。

除了壓力引起的舒適攝食外,壓力還會(huì)損害自我調(diào)節(jié)。作為歧視的目標(biāo),至少在諸如種族歧視之類的領(lǐng)域中,它會(huì)通過(guò)耗盡自我調(diào)節(jié)的能力(稱為自我耗竭)而破壞自我調(diào)節(jié)的努力。Major等人[4]發(fā)現(xiàn),與未遭受肥胖歧視的女性相比,BMI指數(shù)高的女性的執(zhí)行控制能力下降。遭受肥胖歧視的女性的飲食自我效能要低于未受肥胖歧視的女性的飲食自我效能。這些研究共同提供了證據(jù),表明肥胖歧視導(dǎo)致了進(jìn)食行為的增加。

2.生理機(jī)制

迪克森等人提出的橋接理論模型,很好地將社會(huì)心理壓力過(guò)程與生理壓力過(guò)程聯(lián)系起來(lái)。他們認(rèn)為在無(wú)數(shù)的應(yīng)激源中,污名化很可能參與了下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸應(yīng)激生理過(guò)程。社會(huì)評(píng)價(jià)威脅和HPA激活最終導(dǎo)致應(yīng)激激素皮質(zhì)醇的分泌增加,使得個(gè)體長(zhǎng)期暴露于高水平的皮質(zhì)醇中。

迪克森等人在一項(xiàng)分析中發(fā)現(xiàn),社會(huì)評(píng)價(jià)的威脅在誘發(fā)皮質(zhì)醇分泌增加方面最有效。大量證據(jù)表明,長(zhǎng)期升高的皮質(zhì)醇濃度最終會(huì)導(dǎo)致肥胖增加。Jayo等人發(fā)現(xiàn)應(yīng)激條件下猴子的腹部脂肪量比無(wú)壓力的對(duì)照組高得多。庫(kù)欣綜合癥是人體組織長(zhǎng)期暴露于過(guò)量皮質(zhì)醇水平的綜合癥,它為人類提供了最有力的證據(jù),認(rèn)為皮質(zhì)醇升高會(huì)導(dǎo)致肥胖增加。事實(shí)上,庫(kù)欣綜合征的一個(gè)典型癥狀是腹部脂肪積聚,這可以通過(guò)校正皮質(zhì)醇水平來(lái)逆轉(zhuǎn)。在一般人群中,皮質(zhì)醇與腹部肥胖之間的關(guān)系也是呈現(xiàn)正相關(guān),以至于研究人員建議將腹部肥胖作為長(zhǎng)期皮質(zhì)醇增加的指標(biāo)。

除了對(duì)脂肪沉積有直接影響外,皮質(zhì)醇還帶動(dòng)食物攝入。它更容易激活食物獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)。服用糖皮質(zhì)激素(例如皮質(zhì)醇)的人飲食明顯增加,并且個(gè)體在急性應(yīng)激時(shí)分泌較高的內(nèi)源性皮質(zhì)醇,隨后消耗更多的卡路里。皮質(zhì)醇還使獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)敏感,這一過(guò)程由壓力、邊緣系統(tǒng)、基底神經(jīng)節(jié)和額葉前皮層之間的互動(dòng)聯(lián)系所控制。長(zhǎng)期暴露于皮質(zhì)醇和這些介體會(huì)導(dǎo)致享樂(lè)性退縮。

尚不清楚的是肥胖污名是否會(huì)引起皮質(zhì)醇反應(yīng)。這是COBWEBS模型中研究最少的步驟之一。但是皮質(zhì)醇的分泌確實(shí)受到其他社會(huì)歧視的影響。例如,湯森等人發(fā)現(xiàn),遭到性別歧視的女性,導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增加。在肥胖污名領(lǐng)域,有幾項(xiàng)研究檢查了皮質(zhì)醇與肥胖污名的關(guān)系。Tomiyama及其同事記錄了肥胖減輕事件與高肥胖污名意識(shí)和多種皮質(zhì)醇指數(shù)之間的關(guān)聯(lián)[5]。Schvey等學(xué)者隨機(jī)分配苗條和超重的女性觀看中性或減輕肥胖的視頻。觀看肥胖污名化視頻的人皮質(zhì)醇水平比觀看中性視頻人(無(wú)論是超重還是瘦身)高[6]。Spahlholz等人在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn),肥胖污名在誘發(fā)皮質(zhì)醇分泌增加方面最有效。盡管需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證這一步驟,但這些研究提供了初步的證據(jù),即肥胖污名確實(shí)可能引起皮質(zhì)醇反應(yīng)。

3.情緒機(jī)制

壓力評(píng)估會(huì)引起負(fù)面的情緒反應(yīng)。一般而言,消極情緒對(duì)于在COBWEBS模型中產(chǎn)生行為反應(yīng)也很重要,而羞恥感引起皮質(zhì)醇分泌在模型中具有關(guān)鍵的理論意義。迪克森等人在擴(kuò)展他們的社會(huì)評(píng)價(jià)威脅理論模型的基礎(chǔ)上,并借鑒了Kemeny的心理學(xué)綜合特異性模型。迪克森強(qiáng)調(diào)了羞恥作為對(duì)社會(huì)威脅的基本情緒在誘發(fā)皮質(zhì)醇分泌上最有效。他認(rèn)為正如恐懼的情緒及其產(chǎn)生的生理級(jí)聯(lián)不斷演變以保護(hù)我們免受對(duì)身體自我的威脅一樣,羞恥感也因此而發(fā)展,以保護(hù)我們免受社會(huì)自我的威脅。羞恥感是COBWEBS模型中的關(guān)鍵情緒機(jī)制,因?yàn)槌睾头逝謺?huì)引起高水平的羞恥感。例如,弗雷德里克森和羅伯茨客觀化理論認(rèn)為,女性美的文化理想會(huì)增加恥辱感,這在BMI較高的人中尤為明顯。身體羞恥感并非女性所獨(dú)有,Sanchez等學(xué)者注意到男性身體羞恥感呈上升趨勢(shì)。反過(guò)來(lái),羞恥在接合HPA方面非常有效,并且可靠地導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增加,因此對(duì)于COBWEBS模型至關(guān)重要。羞恥情緒也可能在周期的后期出現(xiàn)。重復(fù)、失敗的減肥嘗試(請(qǐng)參閱后面的“對(duì)抗周期”一節(jié))和暴飲暴食的事件可能引起羞恥感,從而再次導(dǎo)致皮質(zhì)醇釋放。羞恥還可能引起更大的肥胖污名意識(shí),從而導(dǎo)致更多的肥胖污名事件。污名意識(shí)的表現(xiàn)是警惕或偏見(jiàn),然后將注意力引向具有威脅性的線索,使個(gè)人面臨感知更大污名化事件的風(fēng)險(xiǎn)。持久污名意識(shí)和持續(xù)的污名化事件都可能讓人感到壓力重重,從而使這一周期持久化。

(三)肥胖污名對(duì)體重增加影響

遭受恥辱感會(huì)破壞肥胖減輕甚至導(dǎo)致肥胖增加嗎？縱向研究能很好地回答這個(gè)問(wèn)題,因?yàn)闄M向研究具有反向因果關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)即個(gè)人因?yàn)槌囟艿轿耆?。下面兩?xiàng)縱向研究表明肥胖污名的形式和肥胖風(fēng)險(xiǎn)之間存在前瞻性關(guān)聯(lián)。Sutin和Terracciano[7]在全國(guó)代表性的6000多名參與者樣本中發(fā)現(xiàn),經(jīng)歷過(guò)肥胖歧視的非肥胖參與者在4年的隨訪中肥胖的可能性是未經(jīng)歷歧視的參與者的2.54倍。那些開(kāi)始肥胖并且也經(jīng)歷過(guò)肥胖歧視的研究者是未經(jīng)歷歧視的參與者的3倍,隨訪中保持肥胖的可能性是未遭受歧視者的20倍。在兒童/青少年樣本中,一項(xiàng)針對(duì)2000多名女性的研究發(fā)現(xiàn)了類似的效果：與基線肥胖指數(shù)BMI相比,在10歲時(shí)被標(biāo)記為“太胖”的女孩在19歲時(shí)肥胖的可能性比那些沒(méi)有被標(biāo)記為“太胖”的人高1.66倍[8]。上述這些研究結(jié)果與COBWEBS理論假設(shè)是一致的。

如果COBWEBS模型正在捕捉真實(shí)現(xiàn)象,那么個(gè)人如何進(jìn)入和退出COBWEBS周期？所有的人是否都同樣脆弱,還是有些人更容易以逃離周期方式做出反應(yīng)？以下各節(jié)根據(jù)已有研究總結(jié)了有關(guān)個(gè)體如何進(jìn)入、適應(yīng)、退出或重新進(jìn)入周期的過(guò)程。

1.進(jìn)入周期

COBWEBS模型認(rèn)為理論上任何人都可以陷入COBWEBS周期。肥胖的恥辱感非常普遍,理想的體型標(biāo)準(zhǔn)非常瘦,并且在3歲時(shí)就被內(nèi)化了。因此,該模型沒(méi)有斷言一個(gè)人必須身體超重才能成為該周期的犧牲品。對(duì)于超重的人,比瘦的人更容易出現(xiàn)肥胖恥辱的可能性,但是盡管如此,所有因肥胖感到恥辱的人都可以進(jìn)入循環(huán)。關(guān)于主觀建構(gòu)的研究表明,知覺(jué)比客觀現(xiàn)實(shí)更重要,并且對(duì)肥胖的感覺(jué)尤其具有可塑性。來(lái)自代表性樣本的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),肥胖的自我評(píng)估與客觀肥胖無(wú)關(guān)(29%的時(shí)間)。BMI超重的臨界值為25,但女性認(rèn)為自己超重指數(shù)約為23(這正好在正常體重的范圍內(nèi))。在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)普通的女性身體實(shí)際上是自然界中不存在的瘦瘦的身材[4]。Major及其同事的研究證明,將自己視為超重而并非客觀性的超重或肥胖的人仍可能成為恥辱過(guò)程的犧牲品。對(duì)女性而言,污名的影響可能更大,因?yàn)樵谠S多情況下,例如工作和人際關(guān)系,肥胖的污名會(huì)更強(qiáng)烈地針對(duì)婦女。因此,認(rèn)為自己超重并感覺(jué)到恥辱感的人實(shí)際上可以進(jìn)入或重新進(jìn)入周期。

2.對(duì)抗周期

面對(duì)肥胖歧視,并不是所有的人都通過(guò)增加飲食來(lái)應(yīng)對(duì)肥胖歧視。個(gè)人可能采取行為或是想法的改變來(lái)減輕肥胖歧視的影響。節(jié)食或減少食物攝入量可能是應(yīng)對(duì)肥胖歧視的一種方式。然而,對(duì)節(jié)食的長(zhǎng)期研究得出結(jié)論,肥胖減輕并不是節(jié)食的常見(jiàn)結(jié)果。節(jié)食還可以直接刺激皮質(zhì)醇的釋放,并且是心理應(yīng)激和皮質(zhì)醇的成因。因此,應(yīng)對(duì)肥胖歧視進(jìn)行節(jié)食可能對(duì)許多人來(lái)說(shuō)是不成功的。此外,個(gè)人還可能采取心理應(yīng)對(duì)措施,但是這些措施也可能是不成功的。Major等人利用來(lái)自種族、性別和性取向的污名領(lǐng)域的研究,提供了一種由污名引起的身份威脅的綜合理論模型。在他們的模型中,他們專注于三種主要的心理應(yīng)對(duì)策略。首先,將負(fù)面事件歸因于不公平的歧視,這對(duì)于超重的人而言可能是困難的,因?yàn)榉逝制?jiàn)比種族主義、性別歧視和許多其他形式的偏見(jiàn)更能為社會(huì)所接受。實(shí)際上,Crocker等學(xué)者提供的證據(jù)表明,超重的人不會(huì)將負(fù)面反饋歸因于歧視。第二種心理應(yīng)對(duì)策略是與受威脅群體更緊密地識(shí)別。但是,超重的人傾向于使肥胖偏向內(nèi)部化。肥胖者對(duì)其他肥胖者形成積極認(rèn)同的情況很少見(jiàn)(請(qǐng)參見(jiàn)后面有關(guān)脂肪接受運(yùn)動(dòng)的討論),即使確實(shí)進(jìn)行了肥胖群體的認(rèn)同,也無(wú)助于減輕威脅感。第三種心理應(yīng)對(duì)策略是提高自尊。但是,超重的人通常不會(huì)首先從肥胖群體認(rèn)同中獲得尊重。如果個(gè)體認(rèn)為肥胖的原因是運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食太多,那么將進(jìn)一步促進(jìn)久坐行為和不健康的節(jié)食。因此,許多心理上的應(yīng)對(duì)機(jī)制在肥胖污名的背景下可能不可取或無(wú)效,從而促進(jìn)了循環(huán)再進(jìn)入。

3.退出周期

退出周期可能很困難,但是可以通過(guò)三種主要方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。首先,個(gè)體可能會(huì)通過(guò)減肥來(lái)保持健康。這是一個(gè)艱巨的任務(wù),因?yàn)楣?jié)食效果不佳、壓力大以及那些長(zhǎng)期減肥的人具有獨(dú)特的社會(huì)心理特征,常常像特質(zhì)一樣難以改變。運(yùn)動(dòng)鍛煉可能是退出周期的一種有前途的方式,因?yàn)樗梢源龠M(jìn)減肥、減輕壓力并改善身體形象,即使在沒(méi)有體形和肥胖變化的情況下。然而,肥胖污名與避免運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

退出周期的第二種方法是改變肥胖的自我感覺(jué)。這可能是困難的,因?yàn)椴涣嫉纳眢w形象被認(rèn)為是“規(guī)范性的不滿”,不僅對(duì)于女性,現(xiàn)在對(duì)于男性也是如此,因此關(guān)于自己肥胖的想法很可能根深蒂固。但是,最近的脂肪接受運(yùn)動(dòng),如“各種體型的健康”已顯示出改善身心健康的希望。最后,由于遺傳因素和人類生理的原因,一個(gè)人的肥胖有一個(gè)生理上的上限,因此很可能在生理上受限制的。如果一個(gè)人的生理負(fù)擔(dān)最大,則前饋過(guò)程可能會(huì)終止。但是,由于前面提到的原因,很可能會(huì)阻礙減肥工作?？傊?肥胖污名的獨(dú)特性質(zhì)和較早討論的因素可能聯(lián)合起來(lái)使個(gè)體響應(yīng)重新進(jìn)入循環(huán)周期。

(四)體重增加對(duì)肥胖污名影響,正反饋回路？

COBWEBS模型的最后一步認(rèn)為,由于污名壓力引起的肥胖增加,將來(lái)會(huì)使個(gè)體的污名水平增加,這是一個(gè)正反饋回路。這是該模型的另一個(gè)未被研究的部分。一種測(cè)試方法是檢查已經(jīng)超重或肥胖的個(gè)體的肥胖增加與肥胖污名增加之間是否存在線性關(guān)系。盡管已有數(shù)項(xiàng)研究證明了肥胖和肥胖污名之間存在關(guān)聯(lián),但這并未使用縱向設(shè)計(jì)和動(dòng)態(tài)系統(tǒng)驗(yàn)證正反饋性質(zhì)模型。未來(lái)研究需進(jìn)一步探討肥胖污名化的風(fēng)險(xiǎn),測(cè)試模型中描述的過(guò)程是否真正引起肥胖或僅僅是阻礙減肥工作。如果是后者,則肥胖污名可能會(huì)導(dǎo)致維持周期,而不是導(dǎo)致正反饋回路。

二、模型總結(jié)和未來(lái)研究

COBWEBS模型斷言,肥胖的恥辱是一種壓力源,它將引起持久的行為、生理和情感反應(yīng),最終導(dǎo)致肥胖增加或減肥困難。無(wú)論這些反應(yīng)是應(yīng)對(duì)壓力的結(jié)果還是有意識(shí)的應(yīng)對(duì)嘗試,從理論上講都會(huì)發(fā)生進(jìn)食增加和皮質(zhì)醇介導(dǎo)的肥胖增加,從而使個(gè)體暴露于更多的肥胖污名。這再次觸發(fā)了惡性循環(huán),使個(gè)人被假想地卡在了COBWEBS周期中。首先關(guān)注模型的后續(xù)預(yù)測(cè)將對(duì)未來(lái)的研究有益。因果數(shù)據(jù)將前三個(gè)要素結(jié)合在一起——肥胖污名、壓力和進(jìn)食/皮質(zhì)醇——是必要的,因?yàn)橛嘘P(guān)壓力及其對(duì)飲食影響的文獻(xiàn)已經(jīng)建立,并且已經(jīng)確定了壓力對(duì)皮質(zhì)醇影響的文獻(xiàn)。心理壓力、進(jìn)食行為和皮質(zhì)醇分泌都可以在一項(xiàng)研究中進(jìn)行檢查。因此,以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)是明確的第一步,該實(shí)驗(yàn)是控制肥胖污名、測(cè)量進(jìn)食行為和皮質(zhì)醇,并測(cè)試心理壓力是否調(diào)節(jié)這種關(guān)系。同樣,關(guān)于飲食行為和皮質(zhì)醇與肥胖增加相關(guān)的文獻(xiàn)已經(jīng)建立,因此從COBWEBS的角度來(lái)看,它們的優(yōu)先級(jí)較低。縱向研究仔細(xì)繪制了模型的步驟,并最嚴(yán)格地測(cè)試了肥胖污名是否會(huì)增加肥胖,是否還會(huì)有更多的污名嗎？這些研究還應(yīng)該測(cè)試閾值效應(yīng)即一個(gè)人需要經(jīng)歷多少肥胖的污名來(lái)增加肥胖？

最后,減少肥胖歧視的干預(yù)研究將為可能打破這一周期的努力提供信息。成功的干預(yù)研究將需要細(xì)致入微的策略,因?yàn)橛嘘P(guān)治療肥胖和肥胖的恥辱感是否可以改善心理和生理結(jié)果的證據(jù)不一。一些脂肪接受干預(yù)措施,尤其是基于“全尺寸健康運(yùn)動(dòng)”的尺寸接受干預(yù)措施,即使在沒(méi)有減肥的情況下也能改善健康狀況,因此是一種很有前景的干預(yù)措施。類似的干預(yù)措施也產(chǎn)生了積極的效果。但一些針對(duì)肥胖歧視的干預(yù)措施沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何明顯的益處,例如針對(duì)內(nèi)化肥胖偏倚的干預(yù)措施,對(duì)環(huán)境改變和習(xí)慣形成破壞的干預(yù)措施沒(méi)有好處,以及一些縱向干預(yù)措施研究發(fā)現(xiàn),較高的肥胖污名與較好的減肥效果相關(guān)。目前正在進(jìn)行其他干預(yù),其結(jié)果也將為干預(yù)工作提供信息。

三、研究的意義

鑒于我們國(guó)家超重和肥胖癥的患病率很高,控制肥胖歧視可能會(huì)影響數(shù)千萬(wàn)中國(guó)人。如果COBWEBS模型的理論預(yù)測(cè)在未來(lái)的研究中得到證實(shí),那么我們可能會(huì)進(jìn)一步了解為什么肥胖仍然是難解問(wèn)題。肥胖的恥辱感會(huì)導(dǎo)致飲食和脂肪沉積增加,從而成為減肥的障礙。因此,未來(lái)的行為營(yíng)養(yǎng)治療除了減少肥胖外,還可能需要減輕恥辱污名化。關(guān)于肥胖癥的公共衛(wèi)生和公共政策信息也可能是為了幫助減少肥胖歧視,并使公眾不再?gòu)?qiáng)調(diào)虛弱的紀(jì)律或指責(zé)受害者。具體來(lái)說(shuō),COBWEBS模型為肥胖流行領(lǐng)域的辯論提供了更大的參考。有人認(rèn)為,減輕肥胖關(guān)鍵是找到肥胖病流行的答案,對(duì)個(gè)體進(jìn)行污名化將增加他們對(duì)減肥問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和減肥動(dòng)機(jī)。例如,著名的衛(wèi)生政策學(xué)者丹尼爾·卡拉漢(Daniel Callahan)提倡使用“輕蔑化”來(lái)向社會(huì)施加壓力,以使個(gè)人理解“肥胖過(guò)重和完全肥胖已不再為社會(huì)所接受”。確實(shí),這種反肥胖運(yùn)動(dòng)已經(jīng)大規(guī)模實(shí)施,例如佐治亞州的Strong4Life運(yùn)動(dòng),該運(yùn)動(dòng)使用了有關(guān)肥胖兒童的污名化圖像和信息。然而,Vartanian等人在一篇評(píng)論文章中研究了肥胖污名的潛在有害性質(zhì)及其與公共衛(wèi)生的關(guān)系。他們得出結(jié)論,將肥胖污名作為一種抗肥胖策略,違反了醫(yī)學(xué)原則,即“首先不造成傷害”。COBWEBS模型進(jìn)一步提供了科學(xué)的理論和證據(jù),表明此類活動(dòng)可能無(wú)效,甚至適得其反。

與普通的壓力和肥胖增加模型相比,COBWEBS模型有一些進(jìn)步。首先,該模型專門(mén)將肥胖污名識(shí)別為壓力源,這本身可能會(huì)造成有害后果；壓力和肥胖的一般模型對(duì)于壓力的來(lái)源涉及較少。因此,該模型揭示了這一機(jī)制,可以為減肥提供定制的干預(yù)措施。第二,該模型強(qiáng)調(diào),在肥胖污名壓力的背景下,可能無(wú)法獲得正常的應(yīng)對(duì)措施(這在壓力和肥胖的一般模型中是減輕壓力影響的有效方法)。第三,一般來(lái)講,壓力和肥胖的一般模型本質(zhì)上不是周期性的。

COBWEBS模型還可以啟發(fā)污名化社會(huì)心理理論,因?yàn)榉逝治勖c其他社會(huì)污名化存在偏差。在美國(guó),超重和肥胖的人占多數(shù),但仍然一樣受到歧視。此外,肥胖通常被認(rèn)為是可控制的,與種族少數(shù)群體或婦女的情況不同,人們將肥胖狀況歸咎于超重個(gè)體。人類必須進(jìn)食才能生存,這一事實(shí)使肥胖的污名變得獨(dú)一無(wú)二,因?yàn)轱嬍潮旧砜赡苁俏勖囊粋€(gè)背景,為每天經(jīng)歷多次的肥胖減輕提供了反復(fù)的機(jī)會(huì)。超重個(gè)體之間沒(méi)有群體內(nèi)偏愛(ài),因?yàn)樗麄冏约簝A向于內(nèi)化肥胖偏差,表現(xiàn)出比肥胖者更偏愛(ài)瘦弱個(gè)體的隱性服裝,并且通常不會(huì)從基于肥胖的群體認(rèn)同中獲得積極的自尊心。此外,最大的污名化來(lái)自家庭成員和親密朋友,他們通常是社會(huì)支持和安全的無(wú)條件來(lái)源。因此,需要肥胖特定的污名理論。表現(xiàn)出比胖子更喜歡瘦人的隱性服裝,并且通常不會(huì)從基于肥胖的群體認(rèn)同中獲得正面的尊重。

皮質(zhì)醇是COBWEBS模型中促進(jìn)進(jìn)食行為和脂肪沉積的主要機(jī)制。皮質(zhì)醇升高還可以緩解已知的與壓力有關(guān)的健康狀況,包括高血壓、II型糖尿病和心血管疾病,尤其是與肥胖個(gè)體最常見(jiàn)的狀況相同。一方面由壓力源激活的健康狀況與另一方面由肥胖引起的健康狀況之間的這種重疊表明,肥胖污名甚至可能是“傷口上的鹽”,這有助于肥胖的病理生理。換句話說(shuō),肥胖的負(fù)面健康后果的一部分可能歸因于恥辱,而不是單純的肥胖本身。

四、結(jié)語(yǔ)

鑒于當(dāng)前普遍存在偏見(jiàn)的氣氛,從COBWEBS模型產(chǎn)生的證據(jù)將強(qiáng)調(diào)重塑污名作為暴飲暴食、肥胖增加和減肥障礙的危險(xiǎn)因素的重要性,這是減少污名、歧視和對(duì)被認(rèn)為超重或肥胖的個(gè)體的偏見(jiàn)。COBWEBS模型的最終目標(biāo)是將社會(huì)心理學(xué)、健康心理學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的理論相結(jié)合,其目的是產(chǎn)生假設(shè)和具有更廣泛影響的研究,而這種假設(shè)和研究在過(guò)度消費(fèi)疾病泛濫且肥胖歧視嚴(yán)重的時(shí)候迫切需要。