桑素玲 張寧芝

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽(yáng)醫(yī)院(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院)(236000)

妊娠期糖尿病(GDM)易造成孕產(chǎn)婦感染、羊水過(guò)多、妊娠高血壓疾病等系列母兒并發(fā)癥，誘發(fā)因素很多，臨床研究多集中在健康孕婦與GDM孕婦的對(duì)比性研究，包括年齡、妊娠結(jié)局、各項(xiàng)生化指標(biāo)、體內(nèi)代謝水平等。本研究從分析GDM患者年齡與生化指標(biāo)和妊娠結(jié)局關(guān)系入手，探討其相互關(guān)系，為GDM患者孕期保健提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月—2019年12月本院產(chǎn)科住院分娩孕婦19004例，其中妊娠期糖尿病孕婦2560例(13.5%)，排除資料不全后選取1142例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦作為研究分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且孕前血壓正常，本次妊娠單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎功能障礙、多囊卵巢綜合征、庫(kù)欣綜合征等可能影響血糖的疾病以及資料不全者。所有入組產(chǎn)婦按年齡分為3組，其中年齡<30歲組439例、30～34歲組323例、≥ 35歲組380例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

收集GDM孕婦一般資料和妊娠期合并癥和并發(fā)癥、分娩方式、圍生兒出生情況，分析其與分娩年齡關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GDM孕婦一般情況

≥35歲組孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥24kg/m2、30～34歲組孕期體重增加、正規(guī)產(chǎn)前檢查和應(yīng)用胰島素控制血糖的比例等高于另外兩組(P<0.05)，糖尿病家族史、空腹血糖等3組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組GDM孕婦一般情況比較

2.2 各組GDM孕婦圍生期并發(fā)癥及圍生期結(jié)局

3組中，≥35歲組子癇前期、妊娠期甲減發(fā)病率最高，30～34歲組妊娠期高血壓比例及巨大兒的出生率最高(P<0.05)，胎兒窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息和新生兒病房轉(zhuǎn)入等3組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組圍生期并發(fā)癥發(fā)生及結(jié)局比較[例(%)]

2.3 影響GDM孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局和巨大兒的logistic回歸分析

logistic回歸分析表明，孕前BMI≥24 kg/m2、餐后2h血糖升高是影響GDM孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。孕前BMI、孕期體重增加量和餐后2h血糖與巨大兒結(jié)局的發(fā)生顯著相關(guān)，而孕婦年齡、是否使用胰島素、妊娠期高血壓和子癇前期與巨大兒結(jié)局的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)，孕前BMI<24 kg/m2、孕期體重增加少和餐后2h血糖低是發(fā)生巨大兒的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響GDM孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局和巨大兒多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的放開(kāi)、生育觀(guān)念的改變及生活水平的提高，高齡孕婦在妊娠婦女中所占比例日益增加[1]。而妊娠期糖尿病作為最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一，隨著妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂檢出率越來(lái)越高。有資料顯示目前我國(guó)妊娠期糖尿病發(fā)病率高達(dá)17.5%～18.9%[2].本次研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患病率為13.5%。隨著年齡增長(zhǎng)，妊娠期糖尿病的發(fā)病率隨之升高[3-6]，高齡孕婦妊娠期糖尿病越來(lái)越受到關(guān)注。既往文獻(xiàn)研究主要關(guān)注妊娠期糖尿病的高危因素及孕期管理，多項(xiàng)研究均顯示高齡是妊娠期糖尿病的高危因素之一，而對(duì)高齡妊娠期糖尿病患者這一特殊群體則研究較少。本研究主要研究患有妊娠期糖尿病群體中高齡孕婦情況及圍生期母兒結(jié)局。

本研究，≥35歲組孕前BMI≥24kg/m2、正規(guī)產(chǎn)檢、孕次≥3次及使用胰島素控制血糖人數(shù)比重最高，發(fā)生子癇前期、妊娠合并甲減發(fā)生比例高于其他兩組。已有研究發(fā)現(xiàn)妊娠次數(shù)的增多是妊娠期糖尿病的易感因素[7]，孕前BMI過(guò)大是妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病共同的危險(xiǎn)因素,孕前BMI>24kg/m2是發(fā)生子癇前期的高危因素[8-11]。Murphy[12-14]等認(rèn)為，胰島素抵抗、高血糖及高血脂所致炎癥及血管內(nèi)皮損傷等可能是高BMI孕婦并發(fā)妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病的病理生理因素；另有研究發(fā)現(xiàn)肥胖孕婦孕期機(jī)體炎癥因子輕度升高，抗炎因子降低[15-16]。所以肥胖或超重孕婦，可能因體內(nèi)炎癥因子與抗炎因子失調(diào)，使肝臟膽固醇累積，降低胰島素的敏感性，從而引起糖代謝紊亂，甚至糖尿病。所以糖尿病孕婦在孕期更易并發(fā)高血壓疾病。甲狀腺激素的合成是氧化的過(guò)程，甲減孕婦會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)活性氧的增加，從而導(dǎo)致活性氧不能有效清除，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病也存在氧化應(yīng)激反應(yīng)，兩者相互影響導(dǎo)致甲減孕婦并發(fā)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓[17-18]。高齡孕婦隨年齡增長(zhǎng)血管內(nèi)皮損傷進(jìn)行性加重、內(nèi)源性舒張因子分泌減少引起血管痙攣、甲減引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)及工作和孕期心理壓力較大，易進(jìn)展為子癇前期[19-20]。本研究多因素分析顯示，孕前體重≤24kg/m2,餐后血糖越小對(duì)圍生期結(jié)局的不良影響越小。提示產(chǎn)前檢查中有所注意。

B組孕婦，在孕期增加體重、餐后2h血糖值、妊娠期高血壓及巨大兒發(fā)病人數(shù)所占比例高，這可能是該組孕婦多是第二次妊娠，雖不屬于高齡孕婦對(duì)產(chǎn)前檢查重視不夠，孕期不能合理控制體重，導(dǎo)致孕期體重增加過(guò)多，增大了巨大兒發(fā)生概率。Robyn[21]等研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增加每多于標(biāo)準(zhǔn)值2千克，最終會(huì)導(dǎo)致大于胎齡兒高于平時(shí)1.4倍，控制孕期體重的過(guò)度增長(zhǎng)可降低空腹血糖值及大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)。Kosus[22-23]等研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒最重要的風(fēng)險(xiǎn)因子是餐后2h血糖水平,胎兒生長(zhǎng)在高血糖環(huán)境，刺激胰島素分泌，高胰島素血癥致糖、脂、蛋白質(zhì)代謝增強(qiáng)，從而引起胎兒體重增長(zhǎng)。本文多因素分析顯示,餐后2h血糖、孕前BMI較高及孕期體重增加是發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素。高齡孕婦可通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)輔以運(yùn)動(dòng)而控制餐后血糖，從而降低巨大兒及大于胎齡兒的發(fā)生。

綜上，高齡孕婦在孕前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能潛在風(fēng)險(xiǎn)，給予精準(zhǔn)個(gè)體化孕期管理方案；注重孕期體重管理，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，減少妊娠期糖尿病發(fā)生以保障母兒預(yù)后。