崔紅梅 關(guān)崇麗 呂 玲 張紅紅 何曉春

甘肅省婦幼保健院(蘭州，730050)

妊娠期子宮破裂是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率低，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局。瘢痕子宮妊娠破裂是妊娠期子宮破裂的主要原因，但非瘢痕子宮破裂的臨床表現(xiàn)更為多樣及復(fù)雜，容易被漏診誤診。本文回顧性分析30例完全性子宮破裂患者的臨床資料，為完全性子宮破裂的正確診斷和及時(shí)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月—2019年12月甘肅省婦幼保健院收治妊娠期完全性子宮破裂婦女共30例。所有患者均經(jīng)手術(shù)確診。其中外院轉(zhuǎn)入本院6例。

1.2 相關(guān)定義

妊娠期完全性子宮破裂：指孕期或分娩時(shí)子宮壁全層裂開(kāi)，宮腔與腹腔相通(無(wú)論羊膜囊是否完整)[1]。產(chǎn)科大量輸血：指紅細(xì)胞輸注≥1000 ml。

1.3 研究方法

查閱收集患者病歷資料，隨訪所有活產(chǎn)新生兒的健康狀況，最大2歲。分析完全性子宮破裂的發(fā)生率及患者的一般情況，根據(jù)是否為瘢痕子宮分為瘢痕組(17例)和非瘢痕組(13例)，比較臨床表現(xiàn)及妊娠結(jié)局的差異；分析2016年前后(“二孩政策”1年后)完全性子宮破裂發(fā)生率的變化及瘢痕子宮妊娠對(duì)完全性子宮破裂的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2010年1月—2019年12月本院分娩孕婦共計(jì)141 617例。收治完全性子宮破裂患者30例，其中外院轉(zhuǎn)入6例。本院完全性子宮破裂發(fā)生率為0.017%(24/141 617)。患者中位年齡29歲(19～38歲)。中位孕周37周(16～42周)，≥37周18例，<37周12例。雙胎妊娠1例。子宮破裂孕婦與同期無(wú)子宮破裂孕婦在年齡、孕次上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但經(jīng)產(chǎn)婦占比例高(73.3%，28.9%；P<0.01)；少數(shù)民族孕婦中子宮破裂發(fā)生率高于漢族人群(0.043%，0.017%；P=0.05)。

2.2 臨床特點(diǎn)

完全性子宮破裂30例中，瘢痕子宮17例(56.7%),非瘢痕子宮13例(43.3%)。子宮破裂發(fā)生在孕期10例(33.3%)，產(chǎn)時(shí)20例(66.7%)。臨床表現(xiàn)為腹痛22例(73.3%)，胎心異常17例(65.4%)。失血性休克9例(30%)。剖宮分娩或剖腹取胎20例66.7(%)，陰道分娩10例(33.3%)。

瘢痕子宮17例中剖宮產(chǎn)瘢痕13例(均1次剖宮產(chǎn)史)，宮內(nèi)節(jié)育器穿透或嵌頓史2例，宮角妊娠史1例，子宮縱隔電切術(shù)史1例。剖宮產(chǎn)瘢痕者發(fā)生子宮破裂妊娠與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間，除1例為4個(gè)月外，其余均為2年以上，中位間隔時(shí)間3年。4例子宮破裂發(fā)生在孕期(表1)，13例發(fā)生在產(chǎn)時(shí)(5例產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，8例產(chǎn)后發(fā)現(xiàn))。 產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)5例中，4例出現(xiàn)腹痛突然加劇或持續(xù)性疼痛，3例胎心異常。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)8例中產(chǎn)前無(wú)明顯異常征象，僅在產(chǎn)后由于出血多、大網(wǎng)膜娩出或胎盤(pán)未娩，進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。8例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)，4例自然臨產(chǎn)，4例縮宮素引產(chǎn)(包括1例27周)，其中3例縮宮素引產(chǎn)在潛伏期發(fā)生子宮破裂，5例產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂。TOLAC特殊病例2例：病例1,孕41+周行縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，第二產(chǎn)程胎心基線110～120bpm，變異尚可，但胎兒娩出后無(wú)任何生命跡象，反復(fù)核對(duì)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)記錄為母體心率；病例2,孕37+周，急診入院，入院時(shí)宮口近開(kāi)全，胎心20～30bpm，備術(shù)過(guò)程中，胎心很快消失，胎兒胎盤(pán)娩出后大網(wǎng)膜娩出陰道。1例外院分娩后因胎盤(pán)未娩出轉(zhuǎn)至本院，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位于腹腔內(nèi)，左側(cè)宮角見(jiàn)長(zhǎng)6cm縱行破裂口，一宮內(nèi)節(jié)育器位于腸袢中。

13例非瘢痕子宮破裂者中梗阻性難產(chǎn)4例，子宮畸形3例，胎盤(pán)植入穿透2例，人工流產(chǎn)≥2次2例，否認(rèn)宮腔操作史2例(表2)。孕期破裂6例，產(chǎn)時(shí)破裂7例(產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)4例，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)3例)。孕期破裂6例中3例子宮畸形，均無(wú)誘因出現(xiàn)急性腹痛，破裂孕周分別為16、25、30周，就診時(shí)胎兒已丟失，腹腔內(nèi)積血>2000ml。2例胎盤(pán)植入穿透者均以緩慢腹痛起病，1例因合并卵巢腫瘤誤診為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，1例誤診為先兆早產(chǎn)，在保守治療過(guò)程中腹痛突然加重伴內(nèi)出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)穿透宮角。產(chǎn)時(shí)子宮破裂7例，6例發(fā)生在第二產(chǎn)程，4例梗阻性難產(chǎn)。病例1因“孕36周、胎死宮內(nèi)”外地轉(zhuǎn)診，3年前曾分娩4300g男嬰，超聲測(cè)量胎兒腹圍37.6cm，因監(jiān)測(cè)血糖水平較高，補(bǔ)充診斷為妊娠期糖尿病(GDM)。入院后行縮宮素引產(chǎn)，因肩難產(chǎn)在腰麻下陰道助產(chǎn)(胎頭娩出至胎肩娩出65min)；病例2為巨大兒，發(fā)生肩難產(chǎn)，旋轉(zhuǎn)體位后陰道助產(chǎn)。此2例產(chǎn)后均出現(xiàn)腹痛劇烈，超聲提示局部血腫增大，剖腹探查確診為子宮破裂。病例3為經(jīng)產(chǎn)婦，4年前曾分娩2800g女?huà)?，自然臨產(chǎn)住院，第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢(鎮(zhèn)痛分娩)，指導(dǎo)用力過(guò)程中出現(xiàn)胎心重度變異減速，急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎兒肢體從子宮破裂口突出。病例4收治時(shí)間為2009年，19歲初產(chǎn)婦，回族，未產(chǎn)檢，因臨產(chǎn)住院，胎頭娩出后胎兒頸部腫瘤梗阻改行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱、子宮破損嚴(yán)重，轉(zhuǎn)至本院行膀胱、尿道、子宮修補(bǔ)，術(shù)后住院44d痊愈出院。人工流產(chǎn)1例及否認(rèn)子宮手術(shù)史1例(病例12，13)，均足月自然臨產(chǎn)，在胎頭撥露過(guò)程中出現(xiàn)胎頭回縮，胎心不清，急診行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁下段破裂，胎兒肢體大部分位于腹腔內(nèi)。1例人工流產(chǎn)2次者孕34周自發(fā)早產(chǎn)，胎兒死產(chǎn)，胎盤(pán)娩出后見(jiàn)大網(wǎng)膜從陰道口娩出。

表1 孕期發(fā)生瘢痕子宮破裂4例基本情況、診治及妊娠結(jié)局

2.3 瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂臨床特征比較

與非子宮瘢痕組比較，子宮瘢痕組患者產(chǎn)次更多，2017—2019的占比有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

2.4 妊娠結(jié)局

23例患者接受輸血治療，中位輸血量1200 ml(400～5000 ml)。15例大量輸血。非瘢痕組大量輸血占比高于瘢痕組(P=0.025)。見(jiàn)表3。30例中子宮修補(bǔ)28例(2例腹腔鏡下修補(bǔ))，子宮切除2例，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。中位住院時(shí)間8 d(5～44 d)。6例傷口延期愈合。所有患者均順利出院。隨訪所有患者，僅2例殘角子宮破裂(回族)選擇再次妊娠，其中1例再次妊娠2次，均足月剖宮產(chǎn)，母兒結(jié)局良好。新生兒/胎兒共31例(1例雙胎妊娠)，流產(chǎn)兒4例，進(jìn)入圍產(chǎn)期27例，圍產(chǎn)兒死亡10例(2例為出生后2～3 d死亡)。27例圍產(chǎn)兒中除1例因GDM、孕36周胎死宮內(nèi)外(病例1)，9例圍產(chǎn)兒死亡與子宮破裂有關(guān)(9/26)。17例存活新生兒出生體重 1630～4000 g。最大隨訪至2歲，1例患兒6月齡時(shí)診斷發(fā)育遲緩，2歲時(shí)診斷為腦性癱瘓。

表3 瘢痕與非瘢痕子宮破裂患者臨床特征比較

3 討論

3.1 妊娠期完全性子宮破裂的發(fā)生率及原因分析

子宮破裂的發(fā)生率各國(guó)報(bào)道不一，與妊娠相關(guān)的子宮破裂發(fā)生率為(1.0～7.8)/10 000[2-3]，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂率高于非剖宮產(chǎn)瘢痕[1,4-5]。不同國(guó)家及地區(qū)子宮破裂發(fā)生率的不同，與醫(yī)療資源可獲得性及醫(yī)療水平有關(guān)，同時(shí)由于低發(fā)生率，各研究樣本量不同也會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，本院近10年完全性子宮破裂發(fā)生率為0.017%(24/141 617)，與國(guó)內(nèi)多中心報(bào)道的0.03%(84/283 614)[6]和云南省報(bào)道的0.012%(105/861 294)[7]略有差距?？紤]與甘肅相對(duì)落后的醫(yī)療條件有關(guān) 。進(jìn)一步對(duì)子宮破裂患者人群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族孕婦中有更高子宮破裂發(fā)生率，這與少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，孕期保健水平較低有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮破裂的原因紛雜，高收入國(guó)家及地區(qū)常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)瘢痕，而低收入國(guó)家及地區(qū)則多見(jiàn)于梗阻性難產(chǎn)、不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)或操作、缺乏產(chǎn)前保健及產(chǎn)科急診處置條件等[5]。

3.1.1瘢痕子宮本研究30例患者中，瘢痕子宮仍為子宮破裂的最主要原因(占56.7%)，而且2016年后，隨著甘肅省“二孩政策”的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)瘢痕再孕導(dǎo)致的子宮破裂率有升高趨勢(shì)，但可能由于發(fā)生例數(shù)較少，本研究未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有報(bào)道，2次及以上剖宮產(chǎn)，手術(shù)間隔時(shí)間短、應(yīng)用縮宮素等明顯增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[2,4,8]。本研究中1例剖宮產(chǎn)術(shù)后4個(gè)月妊娠，孕37周自然臨產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕裂開(kāi)4 cm，符合上述結(jié)論。本研究TOLAC試產(chǎn)8例，4例縮宮素引產(chǎn)，3例子宮破裂發(fā)生在潛伏期，提示TOLAC試產(chǎn)時(shí)，子宮破裂不一定發(fā)生在宮縮最強(qiáng)的活躍期或第二產(chǎn)程；應(yīng)用縮宮素可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，尤其是產(chǎn)程初期的子宮破裂，但由于病例較少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于TOLAC孕婦，應(yīng)建議在有緊急剖宮產(chǎn)能力的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩，在產(chǎn)程中行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，以期早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂。在產(chǎn)科臨床中，醫(yī)生對(duì)TOLAC孕婦的處理一般十分慎重，并會(huì)在全產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，子宮破裂更容易被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于宮腔鏡手術(shù)、異位妊娠、人工流產(chǎn)術(shù)穿孔等造成的子宮瘢痕，由于難以準(zhǔn)確了解既往子宮手術(shù)情況，發(fā)生子宮破裂更容易被忽略。如本資料中1例宮角妊娠手術(shù)史孕婦，孕38周，自覺(jué)下腹隱痛，超聲發(fā)現(xiàn)宮角孕囊凸出，1例宮腔鏡手術(shù)史患者產(chǎn)程中宮底裂開(kāi)。因此對(duì)于所有子宮手術(shù)史的孕婦在孕期及產(chǎn)程中如出現(xiàn)腹痛等異常表現(xiàn)，均應(yīng)警惕子宮破裂的發(fā)生。

3.1.2梗阻性難產(chǎn)是非瘢痕子宮破裂的較常見(jiàn)原因，多見(jiàn)于巨大兒、胎位異常、胎兒畸形及不適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)等。隨著孕期保健規(guī)范化管理及產(chǎn)科臨床技能的提升，此種情況已較為少見(jiàn)。本研究中4例患者梗阻性難產(chǎn)，2例肩難產(chǎn)，1例胎兒畸形，1例產(chǎn)程延長(zhǎng)。其中2例為近2年發(fā)生，且均為經(jīng)產(chǎn)婦。其中1例孕36周，胎死宮內(nèi)(病例1)，有巨大兒分娩史，胎頭娩出至胎兒娩出時(shí)間>1h，不除外子宮破裂與肩難產(chǎn)嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)牽拉助產(chǎn)有關(guān)。1例為自然臨產(chǎn)(病例3)，既往曾分娩2 800g女?huà)耄诙a(chǎn)程近4h(鎮(zhèn)痛分娩)，因胎心異常，急診剖宮產(chǎn)，術(shù)前并未考慮到子宮破裂?？梢?jiàn)，產(chǎn)前對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦重視評(píng)估不足、不規(guī)范助產(chǎn)及產(chǎn)程處理增加了子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生在臨床中，無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，均應(yīng)在產(chǎn)前仔細(xì)評(píng)估、產(chǎn)程中密切觀察，規(guī)范處理產(chǎn)程及助產(chǎn)，必要時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征，避免不良結(jié)局出現(xiàn)；同時(shí)需加強(qiáng)孕期保健，以期早期發(fā)現(xiàn)因胎兒畸形導(dǎo)致的難產(chǎn)。

3.1.3子宮畸形破裂較為罕見(jiàn)，特點(diǎn)為發(fā)病早、病情重、妊娠結(jié)局差。本研究有2例殘角子宮妊娠，1例雙子宮患者，收治時(shí)間均較早(2009—2011年)，未定期產(chǎn)前檢查，在孕周相對(duì)較小(16、25、30周)時(shí)發(fā)生子宮自發(fā)性破裂。患者均以急性腹痛伴休克起病，就診時(shí)已胎死腹內(nèi)，腹腔積血>1500 ml，輸血均>1000 ml。此類(lèi)患者雖臨床較為少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，臨床癥狀重且妊娠結(jié)局差，產(chǎn)科醫(yī)生需認(rèn)識(shí)并重視此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，在孕前及孕早期篩查并早期干預(yù)，避免嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生。

3.1.4其他胎盤(pán)植入穿透多見(jiàn)于瘢痕子宮患者，且臨床報(bào)道有逐漸增多趨勢(shì)。本組2例并無(wú)子宮手術(shù)史，由于緩慢腹痛起病，因此就診之初均被誤診，1例被誤診為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)(病例8)，1例被誤診為先兆早產(chǎn)(病例9)，直至病情突然加重，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位于宮角并植入穿透出血。提示對(duì)于妊娠期非典型腹部隱痛者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，且應(yīng)考慮到有子宮破裂可能。本研究中尚有4例無(wú)明確原因發(fā)生子宮破裂者，2例有2次以上人工流產(chǎn)史，2例否認(rèn)子宮手術(shù)史，但其中2例有分娩腹部加壓史。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂位置在子宮后壁下段及宮角處，與人工流產(chǎn)常見(jiàn)穿孔位置一致，不除外患者既往宮腔操作損傷子宮肌壁可能。因此對(duì)于否認(rèn)有子宮手術(shù)史或者多次人工流產(chǎn)史者，產(chǎn)程中也應(yīng)警惕子宮破裂可能，正確處理產(chǎn)程，避免腹部加壓。

3.2 子宮破裂的臨床表現(xiàn)

子宮破裂臨床表現(xiàn)多樣，胎心異常和腹痛是子宮破裂最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率分別為66%～90%，65.8%～90.5%[6,9-11]。但我國(guó)近期多中心研究發(fā)現(xiàn)，僅有23.6%(17/72)的子宮破裂孕婦出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常[6]。本資料子宮破裂出現(xiàn)胎心異常者占65.4%，其差異可能與子宮破裂患者異質(zhì)性較大有關(guān)。臨產(chǎn)患者由于持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)到胎心異常的比例較高；而對(duì)于孕期發(fā)生的子宮破裂，多為突發(fā)性，一旦確診立即手術(shù)，未能做到持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)良好的方法預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生。因此，加強(qiáng)高危孕婦孕期管理，熟悉和重視子宮破裂的臨床癥狀，仍是目前減少子宮破裂發(fā)生及減少不良預(yù)后的有效手段。

3.3 母兒結(jié)局

子宮破裂的妊娠結(jié)局主要取決于子宮破裂孕周、起病緩急、子宮破裂程度及部位、臨床診治的及時(shí)性等。孕周小、發(fā)病急、破裂部位較大或特殊、胎兒位于腹腔內(nèi)、診治延遲是造成不良結(jié)局的主要原因。有報(bào)道顯示，43.3%(107/247)的妊娠期完全性子宮破裂患者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，20.6%(51/247)子宮切除，1.2%(3/247)孕產(chǎn)婦死亡[12]。本研究30例孕婦中，雖然無(wú)一例死亡，但28例患者均行子宮修補(bǔ)(2例腹腔鏡下修補(bǔ))，2例行子宮切除。與瘢痕子宮比較，非瘢痕子宮破裂有更高的大量輸血比例，這與臨床醫(yī)生對(duì)無(wú)瘢痕子宮破裂警惕性不足，搶救啟動(dòng)較晚及非瘢痕子宮肌層血管更豐富有關(guān)。由于妊娠期完全性子宮破裂對(duì)子宮的創(chuàng)傷大，故破裂后再次妊娠的比例很低。本研究中，僅有2例殘角子宮破裂患者選擇再次妊娠，并順利分娩。

完全性子宮破裂所致的圍產(chǎn)兒病死率報(bào)道不一，發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道為11.7%(10/86)～26.2%(64/244)[1,13-14]，印度報(bào)道47例子宮破裂患者中，圍產(chǎn)兒存活僅7例[15]。WHO調(diào)查了29個(gè)國(guó)家前次剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的母兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國(guó)家發(fā)生母兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家[16]。我國(guó)多中心研究發(fā)現(xiàn)，子宮破裂胎死宮內(nèi)或新生兒病死率為21.8%(17/78)[6]。本資料中圍產(chǎn)兒病死率34.6%，高于同期國(guó)內(nèi)外報(bào)道，考慮與本地區(qū)相對(duì)落后的醫(yī)療及產(chǎn)科急救條件有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，從子宮破裂到胎兒娩出時(shí)間>30 min者圍產(chǎn)兒病死率高于20 min內(nèi)娩出者[13]。本資料中，起病緩，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，胎兒很快娩出者圍產(chǎn)兒多預(yù)后較好；發(fā)病急，發(fā)現(xiàn)晚，胎兒娩出延遲者圍產(chǎn)兒預(yù)后較差，如病例3及病例13，產(chǎn)前胎心監(jiān)測(cè)即發(fā)現(xiàn)重度變異減速，嘗試陰道助產(chǎn)，從胎心異常到胎兒娩出均>20 min，1例新生兒生后2 d放棄搶救死亡；1例6月齡時(shí)診斷為發(fā)育遲緩，2歲時(shí)診斷腦性癱瘓，考慮與胎兒缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，子宮破裂是威脅母兒安全的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，瘢痕子宮試產(chǎn)率的增高將增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生要早期識(shí)別子宮破裂的高危因素，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦孕期及產(chǎn)程管理，對(duì)于有高危因素患者在孕期及產(chǎn)程中出現(xiàn)腹痛、胎心變化等異常情況要需考慮到子宮破裂的可能。子宮破裂一旦發(fā)生，應(yīng)立即手術(shù)終止妊娠以最大限度保證母嬰安全。