陳俊，王紹林

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是臨床常用的麻醉輔助藥，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，在許多手術(shù)中廣泛應(yīng)用，在進(jìn)行氣管插管操作時(shí)還能減少操作引起的血壓及心率升高，保持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，并在一定程度上減少使用丙泊酚和阿片類藥物的量[1-2]。但是有關(guān)七氟醚全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生時(shí)有報(bào)道,腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡濃度(minimum alveolar concentration for blocked adrenergic response, MACBAR)是指能阻滯腎上腺素能反應(yīng)的吸入麻醉藥的濃度，Dex在骨科手術(shù)、卵巢癌根治手術(shù)中能降低七氟醚的MACBAR值[3-4]，但在婦科腹腔鏡手術(shù)中的作用及對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的影響的研究還很少。本研究以接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，探討Dex對(duì)七氟醚MACBAR值及蘇醒期躁動(dòng)的影響，為臨床婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉藥物的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年3月—2019年3月接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表均分為Dex組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡19歲～55歲;(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.0～25.0 kg/m2;(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[5]Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)因婦科疾病實(shí)施腹腔鏡手術(shù)(子宮肌瘤、卵巢囊腫)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肺重要臟器系統(tǒng)性疾病;(2)精神疾病;(3)吸毒、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物;(4)近1個(gè)月使用影響交感神經(jīng)功能相關(guān)藥物;(5)各類傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者常規(guī)禁食禁飲，入室后使用面罩吸氧，開通靜脈通道，輸注乳酸鈉林格7 mL/kg，應(yīng)用Ultraview SL2700監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiograph，ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SPO2)、血壓(blood pressure, BP)和心率(heart rate，HR)，并進(jìn)行腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)。Dex組在麻醉誘導(dǎo)前15 min開始輸注Dex(0.5 μg/kg，10 min內(nèi)輸完)，以0.2 μg/kg/h維持。對(duì)照組給予相同劑量的生理鹽水。兩組麻醉誘導(dǎo)：2 mg/kg丙泊酚，0.4 μg/kg舒芬太尼，0.8 mg/kg羅庫(kù)溴銨(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物均對(duì)蘇醒質(zhì)量有影響，需統(tǒng)計(jì)用量)，按照體重計(jì)算劑量；待肌松完善后在視屏喉鏡下置入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，設(shè)定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1 ∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。吸入七氟醚(批號(hào)17092631，上海恒瑞藥業(yè)有限公司)，適當(dāng)調(diào)整吸入濃度使呼氣末七氟醚濃度(ETSEVO)達(dá)到預(yù)設(shè)值。手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用右美托咪定，手術(shù)結(jié)束后停止使用麻醉藥物，符合拔管條件后拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉后恢復(fù)室，觀察恢復(fù)期的躁動(dòng)情況。術(shù)后3 d對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2.2七氟醚MACBAR調(diào)定 采用序貫法對(duì)七氟醚MACBAR的變化進(jìn)行觀察[6]，氣相色譜儀(agilent technologies GC7890A)測(cè)定呼末氣中吸入麻醉藥濃度。兩組患者的起始七氟醚吸入濃度均為2%，若建立氣腹刺激造成患者HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化值升高大于或等于氣腹前值的20%、則為陽(yáng)性反應(yīng)，在下一例患者時(shí)七氟醚濃度增加0.5%；若患者HR、MAP變化值升高小于氣腹前值的20%、則為陰性反應(yīng)，則下一例患者時(shí)七氟醚濃度減小0.5%。每次反應(yīng)陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性的中點(diǎn)定義為交叉點(diǎn)，若出現(xiàn)3個(gè)交叉點(diǎn)，則將第3個(gè)交叉點(diǎn)的陰性濃度定為新的起始濃度，然后按照上述方法以0.2%的差異繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，直到觀察到從陽(yáng)性到陰性的6個(gè)交叉點(diǎn)為止，把每組6個(gè)獨(dú)立交叉點(diǎn)中的ETsevo取均值，即為該組七氟醚的MACBAR。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者在輸注Dex前(T0)、輸注Dex10 min后(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹30 min(T3)及氣腹結(jié)束(T4)時(shí)間點(diǎn)的吸入七氟醚濃度值、HR和MAP的差異，記錄兩組患者蘇醒時(shí)間(蘇醒時(shí)間是指最后一次給麻醉藥到患者清醒之間的時(shí)間長(zhǎng)度)、七氟醚MACBAR值、蘇醒期Ricker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分及相關(guān)不良反應(yīng)(頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、尿潴留等)的發(fā)生率。連接多功能檢測(cè)儀記錄上述指標(biāo)。對(duì)比兩組患者的Ricker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不能喚醒(1分)、非常鎮(zhèn)靜(2分)、鎮(zhèn)靜(3分)、安靜合作(4分)、激惹(5分)、非常激惹(6分)、危險(xiǎn)激惹(7分)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者基線資料上述基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 MAP、HR

T0、T1時(shí)刻，Dex組和對(duì)照組的MAP、HR監(jiān)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2～T4時(shí)刻，Dex組患者的MAP、HR監(jiān)測(cè)值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR

2.3 七氟醚吸入濃度

T0時(shí)刻，Dex組和對(duì)照組的七氟醚吸入濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1～T4時(shí)刻，Dex組患者的七氟醚吸入濃度均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的七氟醚吸入濃度

2.4 蘇醒期指標(biāo)和MACBAR值

Dex組和對(duì)照組的七氟醚MACBAR值、蘇醒5 min后的Ricker鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Dex組和對(duì)照組的蘇醒時(shí)間、氣腹結(jié)束時(shí)的Ricker鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，蘇醒5 min后，Dex組的Ricker鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者蘇醒期指標(biāo)、MACBAR值

2.5 不良反應(yīng)

麻醉后至術(shù)后24 h內(nèi)，Dex組發(fā)生頭暈1例、嗜睡1例；對(duì)照組頭暈2例、嗜睡2例、躁動(dòng)1例、尿潴留2例，Dex組(5.00%)和對(duì)照組(17.50%)的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.130，P=0.077>0.05)。

3 討論

麻醉劑的使用不僅應(yīng)滿足手術(shù)的需要，而且還應(yīng)確保機(jī)體循環(huán)的穩(wěn)定性。當(dāng)單獨(dú)使用吸入麻醉劑維持麻醉時(shí)，需要較高的吸入濃度來抑制患者的交感性腎上腺素能反應(yīng)，這會(huì)增加心血管抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前?？紤]復(fù)合麻醉。MACBAR值可對(duì)交感性腎上腺素能反應(yīng)、血壓和心率的變化進(jìn)行反映，監(jiān)測(cè)七氟醚MACBAR值將有利于醫(yī)師依據(jù)數(shù)值對(duì)術(shù)中手術(shù)及麻醉刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行調(diào)控[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，Dex對(duì)呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用，且能夠有效維持合適的麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可以減低七氟醚誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的MAC[10]。本研究結(jié)果顯示，向患者預(yù)用Dex可以減少七氟醚MACBAR，Dex通過作用于脊髓產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并導(dǎo)致血中兒茶酚胺濃度呈劑量依賴性降低，降低插管反應(yīng)和手術(shù)壓力，并防止因氣道治療困難而引起的血流動(dòng)態(tài)障礙，可以將其安全地應(yīng)用給老年患者[11-12]。本研究的觀察組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注Dex，研究發(fā)現(xiàn)，Dex可以顯著降低吸入的七氟醚濃度并減少吸入麻醉劑的量。本研究結(jié)果顯示，在T0、T1時(shí)刻，兩組患者M(jìn)AP、HR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2～T4時(shí)刻，Dex組患者的MAP、HR監(jiān)測(cè)值均低于對(duì)照組。T1～T4時(shí)刻，Dex組患者的七氟醚吸入濃度、MACBAR值、蘇醒5 min后的Ricker鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著較對(duì)照組低。國(guó)外研究結(jié)果表明，Dex可以有效降低吸入麻醉藥的MACBAR值[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)，Dex輔助全身麻醉可以有效減少圍手術(shù)期的鎮(zhèn)靜劑的使用量[14]。為了抑制刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，必須維持較高的呼末吸入麻醉藥濃度。測(cè)得的七氟醚的MACBAR值自然較高，結(jié)合使用Dex可以降低七氟醚的MACBAR值，其作用機(jī)制可能與Dex對(duì)第四腦室旁藍(lán)斑核的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)中的人工氣腹可以激發(fā)交感腎上腺素系統(tǒng)，增加血液中兒茶酚胺的分泌，并增加血壓、心率和心肌耗氧量。Dex不僅有抗交感作用且可維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，這項(xiàng)研究觀察到Dex輔助麻醉可以有效抑制人工氣腹反應(yīng)，減少兒茶酚胺的釋放，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并將HR和MAP維持在較低水平。臨床已經(jīng)證實(shí)，Dex能夠減輕氣腹和手術(shù)導(dǎo)致的血壓變化程度，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，并且不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間[15]。本研究中Dex降低七氟醚的MACBAR的原因是：Dex除了可抑制交感神經(jīng)活性和血管反應(yīng)性外，還可抑制Dex釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的水平，使七氟醚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用增強(qiáng)；此外，Dex還能抑制氣腹或切皮對(duì)機(jī)體的刺激，對(duì)七氟醚的作用造成影響，結(jié)果使MACBAR值降低。精確使用麻醉藥對(duì)于維持腹腔鏡手術(shù)患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性具有重要意義。

目前有關(guān)Dex降低七氟醚MACBAR值的研究還很少，有關(guān)于其在腹腔鏡手術(shù)中的作用也較少，本研究結(jié)果顯示：Dex可顯著降低七氟醚MACBAR值，鎮(zhèn)靜效果更好，對(duì)血壓的影響作用較小，圍術(shù)期的不良反應(yīng)較少，值得臨床應(yīng)用。但由于本研究的樣本數(shù)量較小，且未對(duì)不同疾病類型的患者做詳細(xì)分組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在誤差，這在今后的研究中需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者七氟醚吸入維持麻醉前采用Dex進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)更有利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)于降低MACBAR值、提高患者蘇醒期質(zhì)量具有積極作用。