魏正琴, 吳波

(1.德陽市人民醫(yī)院 門診部，四川 德陽 618000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 四川腫瘤醫(yī)院 & 研究所，四川 成都 610041)

乳腺癌常年居于女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，嚴(yán)重危害其生命健康[1]。目前臨床仍以外科根治術(shù)作為根治乳腺癌的核心策略，根治術(shù)式經(jīng)過多次改良，已能確保最大限度清除病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留乳房外觀，患者術(shù)后生活質(zhì)量已較數(shù)年前有極大改觀[2]。盡管如此，保乳手術(shù)在我國普及度并不高，且多數(shù)手術(shù)均可帶來一定并發(fā)癥，常表現(xiàn)為疼痛、切口滲血、皮下積液、皮瓣壞死及水腫等癥狀[3]；加之乳房缺失導(dǎo)致體象障礙，也為其日常生活與心理健康帶來諸多困擾；其次，多數(shù)患者術(shù)后需面臨輔助化療或放療，因此還需面臨抗腫瘤治療的毒副作用[4]，心身健康及生活質(zhì)量均可受到較大負(fù)面影響。既往已有前瞻性對照研究通過微信式延續(xù)護(hù)理，提高乳腺癌根治術(shù)患者功能鍛煉依從性[5]，并減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其影響機(jī)制與中介效應(yīng)仍未能獲得解釋。基于此，本研究旨在分析乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)影響因子，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年1月接受根治術(shù)治療的60例乳腺癌患者臨床資料，患者38～74歲、平均(54.7±6.9)歲，臨床分期為Ⅱa期6例、Ⅱb期15例、Ⅲa期21例、Ⅲb期11例、Ⅲc期7例，組織學(xué)類型為浸潤性導(dǎo)管癌52例、浸潤性小葉癌4例、髓樣癌3例、乳頭狀癌1例，文化程度初中及以下11例、高中或中專17例、大?；虮究?3例、碩士及以上9例。根據(jù)生命質(zhì)量問卷～乳腺癌53項(xiàng)(QLQ-BR53)，分別從共性模塊(30個(gè)條目)與乳腺癌特異模塊(23個(gè)條目)2個(gè)維度共53個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)，多數(shù)條目根據(jù)對生活的影響程度評為1～4分、部分條目1～7分、總分最高為218分，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越差；根據(jù)納入患者評估所得平均得分66.3分，將其分為良好組(<66.3分，n=31)與欠佳組(>66.3分，n=29)；良好組患者年齡38～70歲、平均(52.6±6.3)歲，術(shù)后月經(jīng)正常12例、月經(jīng)失調(diào)2例、已絕經(jīng)17例，臨床分期為Ⅱa期5例、Ⅱb期11例、Ⅲa期10例、Ⅲb期4例、Ⅲc期1例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性22例、陰性9例，分子分型為Luminal A型13例、Luminal B型11例、人表皮生長因子受體-2過表達(dá)型4例、三陰性型3例，手術(shù)方式保乳根治術(shù)12例、改良根治術(shù)19例，術(shù)后輔助治療措施為單純化療10例、化療聯(lián)合靶向治療13例、同步放化療8例；欠佳組患者年齡為40～74歲、平均(56.9±7.2)歲，術(shù)后月經(jīng)正常9例、月經(jīng)失調(diào)1例、已絕經(jīng)19例，臨床分期為Ⅱa期1例、Ⅱb期4例、Ⅲa期11例、Ⅲb期7例、Ⅲc期6例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性25例、陰性4例，分子分型為Luminal A型6例、Luminal B型12例、人表皮生長因子受體-2過表達(dá)型6例、三陰性型5例，手術(shù)方式保乳根治術(shù)6例、改良根治術(shù)23例，術(shù)后輔助治療措施為單純化療2例、化療聯(lián)合靶向治療11例、同步放化療16例。兩組年齡、臨床分期、術(shù)后輔助治療措施比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而月經(jīng)狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子分型、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及術(shù)后組織病理檢查結(jié)果均符合乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)18～80歲女性患者;(3)術(shù)后生存期≥3個(gè)月;(4)量表及問卷回收均審核為有效問卷(回答≥85%題目且內(nèi)容上具有一致性)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有閱讀、視聽功能或精神障礙;(2)合并有其他部位腫瘤或嚴(yán)重慢性疾病;(3)處于妊娠期或哺乳期。

1.2 研究方法

患者于術(shù)后3個(gè)月回院復(fù)查時(shí)，對以下指標(biāo)展開評測：(1)癥狀負(fù)擔(dān)，參考M.D.Anderson癥狀問卷(MDASI)[6]，通過對過去24 h內(nèi)，13個(gè)疾病或治療引發(fā)的相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)條目以0～10分表示癥狀由輕到重，總分最高為130分，分?jǐn)?shù)越高代表患者癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重；(2)心理韌性，按照Connor-Davidson彈性量表(CD-RISC)，分別從堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、力量(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)條目以0～4分表示“從來不”～“一直如此”，總分最高為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者心理韌性越強(qiáng)；(3)獲益感，借助疾病獲益感量表(BFS)，通過對接受(3個(gè)條目)、家庭關(guān)系(6個(gè)條目)、個(gè)人成長(7個(gè)條目)、社會關(guān)系(3個(gè)條目)、健康行為(3個(gè)條目)進(jìn)行評價(jià)，將“完全沒有”～“非常多”評為1～5分，總分最高為110分，分?jǐn)?shù)越高代表患者獲益感越強(qiáng)；(4)應(yīng)對方式，參照醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)，分別模擬出疾病面臨的各種情況，產(chǎn)生面對(8個(gè)條目)、回避、(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3種應(yīng)對方式共20個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)，將“從不這樣”～“總是這樣”計(jì)為1～4分，負(fù)性條目反向計(jì)分，總分最高為80分，分?jǐn)?shù)越高代表患者應(yīng)對方式越積極。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，計(jì)量資料均通過Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型，計(jì)量資料直接賦值，點(diǎn)選雙側(cè)檢驗(yàn)?zāi)Ｊ?，保存相關(guān)系數(shù)(r)、P等統(tǒng)計(jì)參數(shù)；獨(dú)立影響因子篩選采用Logistic回歸模型，組別納入因變量，賦值1=“良好組”、0=“欠佳組”，其余指標(biāo)納入?yún)f(xié)變量，點(diǎn)選方法為向前：Wald，保存回歸系數(shù)(β)、標(biāo)準(zhǔn)誤(S.E.)、Waldχ2、P、風(fēng)險(xiǎn)比(OR)及置信區(qū)間(95%CI)等統(tǒng)計(jì)參數(shù)；無特殊說明，則以P<0.05表示組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、指標(biāo)之間存在顯著相關(guān)性或指標(biāo)被篩選為獨(dú)立影響因子。

2 結(jié)果

2.1 癥狀負(fù)擔(dān)和心理韌性

良好組患者癥狀負(fù)擔(dān)評分明顯低于欠佳組，而心理韌性各項(xiàng)評分及總分均高于欠佳組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者癥狀負(fù)擔(dān)和心理韌性評分結(jié)果比較

2.2 獲益感

良好組患者獲益感各項(xiàng)評分及總分均高于欠佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者獲益感評分結(jié)果比較

2.3 應(yīng)對方式

良好組患者應(yīng)對方式各項(xiàng)評分及總分均高于欠佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)對方式評分結(jié)果比較

2.4 癥狀負(fù)擔(dān)、心理韌性、獲益感、應(yīng)對方式、生命質(zhì)量的相關(guān)性

Pearson相關(guān)系數(shù)模型顯示，癥狀負(fù)擔(dān)評分與生命質(zhì)量評分表現(xiàn)為顯著正相關(guān)性(r>0，P<0.05)，而心理韌性、獲益感、應(yīng)對方式評分均與生命質(zhì)量評分表現(xiàn)為顯著負(fù)相關(guān)性(r<0，P<0.05)。見表4。

表4 癥狀負(fù)擔(dān)、心理韌性、獲益感、應(yīng)對方式、生命質(zhì)量的相關(guān)性

2.5 影響因素

二元Logistic回歸模型顯示，癥狀負(fù)擔(dān)評分并非導(dǎo)致生活質(zhì)量良好的獨(dú)立影響因素(P>0.05)，而心理韌性、獲益感、應(yīng)對方式均是導(dǎo)致生活質(zhì)量良好的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 二元Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)參數(shù)

3 討論

癥狀負(fù)擔(dān)常用來描述患者在患病后某個(gè)階段內(nèi)，發(fā)生癥狀的類別、頻率、嚴(yán)重程度及困擾程度，具有動(dòng)態(tài)化、多維度、主觀性、生理負(fù)擔(dān)及可測量等屬性[7]，在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用尤為廣泛，既往已證實(shí)老年晚期肺癌患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)性[8]。由于存在患者性別與年齡等基線資料及病情方面的差異，乳腺癌根治術(shù)患者具體相關(guān)情況仍有待探究。本研究中，癥狀負(fù)擔(dān)評分與生命質(zhì)量評分呈明顯正相關(guān)性，但前者并非促使生活質(zhì)量良好的獨(dú)立影響因素，這表明癥狀負(fù)擔(dān)越大的乳腺癌根治術(shù)患者生活質(zhì)量越差，然而并不能僅僅通過緩解患者癥狀來提高患者生活質(zhì)量，究其原因認(rèn)為，乳腺癌根治術(shù)后患者由于切口疼痛、形象受損等因素存在，導(dǎo)致其較少參與康復(fù)鍛煉，患側(cè)上肢功能恢復(fù)效果不佳。因此臨床護(hù)理尚需從患者認(rèn)知、信念、行為等方面入手實(shí)施延續(xù)干預(yù)服務(wù)，方可改善生活質(zhì)量；此外，進(jìn)展期乳腺癌根治術(shù)后患者常面臨化療、放療、靶向治療等輔助治療措施以確保延長無瘤生存時(shí)間，但此類藥物及輻射可產(chǎn)生明顯毒副作用，將加重患者癥狀負(fù)擔(dān)，從而可能對生活質(zhì)量造成間接影響，故考慮護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)后輔助治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)遵醫(yī)囑予以恰當(dāng)治療干預(yù)舉措，減少毒副反應(yīng)癥狀對生活質(zhì)量的影響。

心理韌性是個(gè)體面對外界壓力時(shí)，積極調(diào)動(dòng)自身心理資源進(jìn)行修補(bǔ)、調(diào)適，以緩沖壓力帶來的負(fù)面影響。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌術(shù)后患者可由于失去女性魅力而感到自卑，出現(xiàn)典型的體象紊亂心理，且由于家庭角色與社會功能丟失，易于產(chǎn)生較多不良情緒，加之過度擔(dān)憂病情進(jìn)展，對未來的不確定性產(chǎn)生擔(dān)憂與恐懼心理[9]。因此乳腺癌術(shù)后患者存在多個(gè)方面的心理壓力源，可輕易破壞其生活狀態(tài)。本研究中，心理韌性評分與生命質(zhì)量評分呈明顯負(fù)相關(guān)性，且前者能獨(dú)立促使生活質(zhì)量良好，提示心理韌性越強(qiáng)的乳腺癌根治術(shù)患者，越能在術(shù)后盡快調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)日常生活節(jié)奏變化，并通過了解相關(guān)知識改變自身行為，因此臨床護(hù)理需為乳腺癌根治術(shù)患者準(zhǔn)確提供疾病相關(guān)信息，并根據(jù)其性格特征及價(jià)值觀提供相應(yīng)的心理干預(yù)方案，促進(jìn)提高其心理韌性水平，幫助患者以合理的方法減少癥狀對自身的影響，順利回歸生活與社會。

獲益感通常指個(gè)體從創(chuàng)傷性事件中發(fā)現(xiàn)個(gè)人、社會、心理及精神上的積極面，并為自己生活帶來益處的認(rèn)知行為及應(yīng)對過程[10]。有關(guān)研究表明，疾病獲益感是壓力與應(yīng)對理論中面臨逆境的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，患者通過對疾病的重新審視、評價(jià)，發(fā)現(xiàn)并識別益處，在個(gè)人成長、家庭關(guān)系、社會關(guān)系等方面作出改善，其自身也更傾向于接受、珍惜健康的生活方式[11]。針對癌癥而言，確診與手術(shù)治療不可否認(rèn)屬于負(fù)性生活體驗(yàn)，但獲益感往往能誘使患者疾病態(tài)度改變，從而選擇新的生活方式，對生活的欣賞與熱愛更能使其發(fā)現(xiàn)自主改善生活質(zhì)量的動(dòng)機(jī)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，獲益感評分與生命質(zhì)量評分呈明顯負(fù)相關(guān)性，且能獨(dú)立推進(jìn)生活質(zhì)量優(yōu)化，這說明獲益感越強(qiáng)的乳腺癌根治術(shù)患者生活質(zhì)量越好，臨床干預(yù)應(yīng)在弱化患者癥狀影響的基礎(chǔ)上，積極動(dòng)員社會支持與家庭支持，并組織病友間的社交活動(dòng)，通過補(bǔ)充與替代的方式，令患者切身感受到人際關(guān)系獲益與康復(fù)經(jīng)驗(yàn)交流的認(rèn)知獲益。

應(yīng)對方式也被稱為應(yīng)對策略，通常表示個(gè)體對環(huán)境不良事件及內(nèi)在需求，作出評價(jià)后所采取的自我調(diào)節(jié)措施[13]。部分學(xué)者提出，乳腺癌術(shù)后放化療患者對其毒副作用存在畏懼心理，但另一方面也期望取得更好的療效而不得不接受治療，此外乳房缺失與上肢功能障礙可產(chǎn)生病恥感與社交恐懼，也對家庭經(jīng)濟(jì)、生活事業(yè)等均造成較大影響[14-15]，因而往往存在較強(qiáng)消極的逃避與屈服思維，同時(shí)欠缺積極的面對思維。本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對方式評分與生命質(zhì)量評分呈明顯負(fù)相關(guān)性，且可獨(dú)立導(dǎo)致生活質(zhì)量良好，提示積極的應(yīng)對方式是較高生活質(zhì)量的保障，臨床施護(hù)需針對消極應(yīng)對患者進(jìn)行系統(tǒng)化的疾病宣教，使其對治療效果及預(yù)后產(chǎn)生符合實(shí)際的期望，培養(yǎng)其勇敢面對并主動(dòng)尋找合適的途徑解決生活中遭遇的各類癥狀相關(guān)問題，尤其需避免受到術(shù)后癥狀及輔助治療毒副反應(yīng)的雙重影響，而產(chǎn)生抗拒心理，護(hù)理人員應(yīng)圍繞“以人為本”的理念，從患者自身感受與態(tài)度出發(fā)，聽其所需、盡己所能為患者提供個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)，作為精神情感紐帶加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患及患者與患者的關(guān)系，營造出積極向上的診療環(huán)境，方能確保其能堅(jiān)持完成所需療程的術(shù)后輔助治療。

乳腺癌根治術(shù)患者生活質(zhì)量與癥狀負(fù)擔(dān)有確切相關(guān)性，因此通過醫(yī)學(xué)干預(yù)的形式緩解癥狀的方式提高患者生活質(zhì)量是必要的，但臨床護(hù)理還需注重開展患者心理韌性、獲益感及應(yīng)對方式等有關(guān)心理、信念方面的干預(yù)措施，強(qiáng)化患者術(shù)后癥狀管理能力，從而完善其自主改善生活質(zhì)量的心理信念與行為機(jī)制。