畢磊，賀釗，劉輝，武燃，陳暉

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山 063000)

牙周炎是局部因素引起的牙周支持組織發(fā)生的慢性炎癥，可導(dǎo)致牙齒松動、病理性移位，對患者的口腔功能及面部美觀均可造成嚴(yán)重影響，牙齒的移位、對牙合關(guān)系的紊亂也可導(dǎo)致牙合創(chuàng)傷，加重對牙周組織的破壞，形成惡性循環(huán)[1-2]。正畸-牙周聯(lián)合治療方法可治療牙周炎，牙周基礎(chǔ)治療主要是采用機(jī)械或超聲法清除菌斑、牙石等致病因素，抑制或清除微生物感染引起的炎癥。鹽酸米諾環(huán)素可用于牙周組織，具有良好的抗菌效應(yīng)，可減少牙周炎癥，在臨床中有較好的應(yīng)用效果[3]。正畸治療能通過校正牙列擁擠造成的牙周病，改善牙周炎患者口頜系統(tǒng)及功能，但同時正畸過程中牙套的覆蓋也不利于正常的口腔衛(wèi)生維護(hù)，牙齦易發(fā)生炎癥，對牙槽骨的吸收、牙周也有一定損害，其利弊較難權(quán)衡[4-5]。牙周治療及正畸治療均存在一定局限性，兩者聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，可一定程度改善外觀，消除牙牙合創(chuàng)傷，提高治療效果[6]?；诖耍狙芯繉ρ乐苎谆颊咝姓?lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療，觀察治療過程中牙周指數(shù)變化及齦溝液炎癥因子水平變化，以為臨床牙周炎選擇更佳的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2020年1月口腔正畸修復(fù)科收治的93例牙周炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)16～37歲；(2)初診至少6顆患牙探診深度≥5 mm，附著喪失≥3 mm，X線片顯示存在牙槽骨吸收；(3)伴繼發(fā)錯牙合或原發(fā)錯牙合；(4)口腔內(nèi)余牙≥20顆；(5)對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身系統(tǒng)性疾病者；(2)初診前接受系統(tǒng)牙周治療或正畸治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=46例)和對照組(n=47例)，觀察組男20例、女26例，年齡25～52歲、平均(39.63±7.45)歲；病程1～2年、平均(1.24±0.52)年，其中牙周炎繼發(fā)錯牙合18例、錯牙合繼發(fā)牙周炎者28例。對照組男22例、女25例，年齡24～49歲、平均(38.56±6.96)歲；病程1～2年、平均(1.24±0.52)年；牙周炎繼發(fā)錯牙合15例、錯牙合繼發(fā)牙周炎者32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者進(jìn)行基礎(chǔ)牙周治療(口腔衛(wèi)生宣教、消除致病因素、控制炎癥等)，在炎癥穩(wěn)定情況下，采用齦上、齦下刮治等方式清除牙周袋內(nèi)菌斑，給予抗炎治療，將鹽酸米諾環(huán)素軟膏放入牙周袋內(nèi)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用正畸治療，使用絲弓矯正技術(shù)，在磨牙黏結(jié)頰面管，前牙靠近牙齦處粘接方托槽，使用澳絲壓低上下前牙，向后連續(xù)結(jié)扎，增強(qiáng)支抗。后期根據(jù)患者牙周支持組織情況及正畸反應(yīng)情況進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 于治療6個月時評價療效：顯效，臨床癥狀消失，口腔頜面系統(tǒng)恢復(fù)正常，相關(guān)檢查指標(biāo)達(dá)標(biāo)；有效，臨床癥狀有所改善，口頜系統(tǒng)基本恢復(fù)正常；無效，臨床癥狀未得到控制甚至加重。治療總體有效率=100%-無效率。

1.3.2齦溝液炎癥因子 于治療前及治療1、3、6個月后采集齦溝液，常規(guī)清水漱口，無菌生理鹽水去除食物殘?jiān)捎脷鈽尨蹈裳烂婕爸車例l組織，采用吸潮紙?zhí)饺胧茉囇乐羞h(yuǎn)頰面齦溝，探至有阻力時停止，靜置30 s后取出，收集齦溝液，間隔10 min后再次重復(fù)收集樣本1次，用離心法收集吸潮紙上的齦溝液；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定樣本中胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(TSLP)、白細(xì)胞介素-33(IL-33)水平，試劑盒購自美國RD公司，實(shí)驗(yàn)操作按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.3牙周指數(shù) 于治療前及治療1、3、6個月時進(jìn)行牙周檢查，主要觀測菌斑指數(shù)(PLI)、探診出血指數(shù)(BI)、牙周袋探診深度(PD)、牙齦指數(shù)(GI)及牙松動度(TM)。牙周指數(shù)具體評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)PLI，齦緣無菌斑(0分)，齦緣及領(lǐng)面可見薄層菌斑(1分)，齦緣可見中等量菌斑(2分)，齦緣或領(lǐng)面有大量軟垢(3分)；(2)0BI，牙齦健康無炎癥及出血(0分)，牙齦顏色炎癥改變，探診不出血(1分)，探診后出血主要沿牙齦緣呈現(xiàn)線狀(3分)，出血溢滿并溢出齦溝(4分)，自動出血(5分)；(3)0GI，牙齦正常(0分)，輕度炎癥(1分)，輕度炎癥改變、水腫(2分)，中度炎癥為顏色紅、水腫、探診有出血(3分)，重度炎癥為腫較為明顯、有自發(fā)出血(4分)；(4)TM，頰舌向松動(1度)，頰舌向及近遠(yuǎn)向均有松動(2度)，垂直松動(3度)。

1.3.4生活質(zhì)量評價 于治療前及治療6個月時采用SF-36量表[7]進(jìn)行生活質(zhì)量評價，該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康、精力、社會功能、情感職能及精神健康等方面，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組及對照組治療總體有效率分別為98.65%、78.72%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組牙周炎患者治療6個月時的效果比較

2.2 齦溝液炎癥因子水平

齦溝液TSIP和IL-33重復(fù)度量方差分析均符合球形檢驗(yàn)(P<0.05)，觀察組治療后齦溝液TSIP、IL-33先降低后升高，對照組先降低后穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療1、3、6個月時齦溝液TSIP、IL-33水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組牙周炎患者治療前后齦溝液TSIP及IL-33水平

2.3 牙周指數(shù)

兩組各牙周指數(shù)重復(fù)度量方差分析，均符合球形檢驗(yàn)(P<0.05)，從時間點(diǎn)來看，觀察組治療后各PLI、BI、PD、GI及TM呈現(xiàn)先降低后升高趨勢，對照組呈現(xiàn)降低后穩(wěn)定趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從組間來看，治療1、3、6個月時觀察組各牙周指數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組牙周炎患者治療前后牙周指數(shù)變化

2.4 生活質(zhì)量

治療前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組生理機(jī)能、生理職能、健康狀況、社會功能維度得分高于治療前；生理機(jī)能、社會功能等維度得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

本研究對兩組治療過程中牙周參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者治療后牙周相關(guān)參數(shù)均明顯降低，且生活質(zhì)量評分方面也優(yōu)于對照組。提示兩種治療方式均對牙周炎有較好的治療效果。目前認(rèn)為牙周炎的發(fā)生主要與牙菌斑附著及細(xì)菌的繁殖導(dǎo)致牙周炎癥刺激有關(guān)，炎癥的發(fā)生可導(dǎo)致根尖吸收、移位，而牙體移位導(dǎo)致的錯牙合為口腔衛(wèi)生的清潔帶來難度，錯牙合也可對患者咬合產(chǎn)生影響，進(jìn)一步加重牙周組織的損傷。在本研究中，牙周治療可幫助清除致病因素，降低牙菌斑對牙周的持續(xù)刺激，鹽酸米諾環(huán)素也可降低牙周袋內(nèi)致病菌，降低炎癥的進(jìn)一步浸潤；后續(xù)開展的正畸治療可糾正錯牙合現(xiàn)象，改善牙周外型，減少因錯牙合、咬合紊亂引起的牙周損傷[8-10]。值得注意的是，本研究觀察組患者在治療3個月時牙周指數(shù)有一定程度的升高，分析其原因可能為正畸固定矯治器的存在可改變局部環(huán)境，不利于日?？谇恍l(wèi)生的維護(hù)，使得某些條件致病菌繁殖，加重牙周炎癥[11-12]。盡管如此，在治療3、6個月時采用正畸-牙周聯(lián)合治療的組別各牙周指數(shù)仍優(yōu)于單純牙周治療的組別。提示盡管正畸治療可一定程度影響牙周健康，但其與單純牙周治療比較，利大于弊。楊寶寬等[13]人研究證實(shí)，對于中重度牙周病患者，采用牙周-正畸治療可明顯改善牙周指數(shù)及牙齦外型，有較好的干預(yù)效果。張健等[14]人研究證實(shí)，在鹽酸米諾環(huán)素基礎(chǔ)上使用正畸治療可顯著改善牙周指數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，相較于單純牙周治療有更好的效果，本研究與其研究結(jié)果一致。

研究表明，齦溝液含量及成分的變化與牙周組織的生理狀態(tài)密切相關(guān)，可一定程度反映鄰近牙周組織中生物因子的變化，從而反映炎癥狀態(tài)[15-16]。TSLP是一種能招募T細(xì)胞的趨化因子，可支持B淋巴細(xì)胞生長、分化、成熟及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對樹突細(xì)胞的活化、遷移等過程均發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用[17-18]。有研究表明，TSLP與牙周指數(shù)之間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，推測其通過間接調(diào)控牙周微環(huán)境參與疾病的發(fā)生及進(jìn)展[19]。IL-33屬于IL-1家族成員，研究表明其可激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，在感染、炎癥及免疫疾病中發(fā)揮重要作用[20-21]。本研究對齦溝液中TSLP及IL-33等指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組治療后均顯著降低，其中正畸治療聯(lián)合牙周治療的組別降低幅度更大。提示正畸治療聯(lián)合牙周治療可能可通過調(diào)節(jié)牙周炎癥因子水平變化發(fā)揮改善牙周環(huán)境的效果,與既往報道研究結(jié)果類似[22]。本研究正畸聯(lián)合牙周治療患者在治療3個月時也出現(xiàn)TSLP及IL-33水平的一定程度的升高，與牙周相關(guān)參數(shù)的變化趨勢一致，進(jìn)一步證實(shí)齦溝液內(nèi)TSLP及IL-33等組分與牙周指數(shù)的關(guān)系。盡管本研究中牙周指數(shù)及齦溝液相關(guān)指標(biāo)均證實(shí)正畸治療的促進(jìn)效果，但正畸治療對牙周帶來的弊端也需要注意，在進(jìn)行正畸過程中注重口腔護(hù)理工作可能會進(jìn)一步提高治療效果。

綜上，正畸聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合治療牙周炎效果較好，可降低齦溝液內(nèi)炎癥，改善牙周指數(shù)。本研究局限性在于樣本量較少，未來仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)。