路夢晴，王博，馬艷萍，吉耀華，齊特，苗野，劉超，吳昊，劉慶，蘇力，阮強

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病毒研究室，沈陽 110004）

人巨細胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）屬于皰疹病毒β亞型，是皰疹病毒屬中基因組最大的病毒［1］。HCMV感染人體后可在宿主體內(nèi)長期持續(xù)存在，具有潛伏和再激活的感染特征。先天性HCMV感染是先天畸形最常見的感染性因素，主要源于母體HCMV的原發(fā)感染或潛伏病毒的再激活，可造成患兒多個器官、系統(tǒng)受累而發(fā)生嚴重疾病，如小頭畸形、感音神經(jīng)性耳聾、肝脾腫大、病毒性肝炎等［2］。健康的成年人初次感染HCMV時一般無特殊臨床癥狀。當機體的免疫力低下或免疫功能處于抑制狀態(tài)時，如HIV感染、器官移植等患者，HCMV的再激活可導(dǎo)致肺孢子菌肺炎等嚴重并發(fā)癥［3］。因此，HCMV的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。本研究對我院收治的疑似HCMV感染患者進行HCMV DNA以及IgM和IgG抗體檢測，旨在了解近年來沈陽地區(qū)不同年齡段患者中HCMV的感染狀況，為HCMV相關(guān)疾病提供診療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2019年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院的疑似HCMV感染患者123 616例。按年齡分為5組：1 d～＞28 d組（n=18 587），＞28 d～1歲組（n=14 945），＞1歲～5歲組（n=5 130），＞5歲～14歲組（n=1 845），＞14歲～93歲組（n=83 109）。

每組進行HCMV DNA、IgM抗體、IgG抗體檢測的患者人數(shù)：1 d～28 d組分別為18 587例、18 215例、115例，＞28 d～1歲組分別為13 520例、14 945例、161例，＞1歲～5歲組 分別 為2 583例、5 130例、100例，＞5歲～14歲組分別為1 251例、1 845例、141例，＞14歲～93歲組分別為4 020例、83 109例、4 143例。

1.2 方法

1.2.1 標本采集：采集研究對象靜脈血2 mL，3 000 r/min離心5 min，分離血清，4 ℃保存，24 h內(nèi)進行HCMV IgM和IgG抗體檢測；24 h內(nèi)對研究對象的血清、尿液、肺泡灌洗液進行HCMV DNA檢測。

1.2.2 HCMV IgM、IgG抗體檢測：采用HCMV IgM和IgG抗體檢測試劑盒和LIAISON化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（意大利DiaSorin公司），通過化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清HCMV IgM、IgG抗體。HCMV IgM抗體的結(jié)果判讀：＜18 U/mL為陰性，≥22 U/mL為陽性；HCMV IgG抗體的結(jié)果判讀：＜12 U/mL為陰性，≥14 U/mL為陽性。

1.2.3 HCMV DNA檢測：采用HCMV核酸測定試劑盒（上海之江生物科技股份有限公司）和熒光定量PCR擴增儀（7300型，美國ABI公司），通過PCR技術(shù)結(jié)合熒光探針技術(shù)，對HCMV特異性核酸片段進行檢測。HCMV DNA的結(jié)果判讀：≥1 000 copies/mL為陽性，＜1 000 copies/mL為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗進行比較。計量資料HCMV DNA載量呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)M（P25～P75）表示。不同樣本HCMV DNA載量比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩兩比較采用Nemenyi法。HCMV IgM抗體陽性組和陰性組HCMV DNA載量的比較采用Mann WhitneyU檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCMV感染患者的疾病分布

對HCMV感染患者的臨床診斷進行統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1 d～28 d組主要是低出生體重兒和早產(chǎn)兒（38.42%）、肺炎和呼吸困難（27.68%）、黃疸（7.91%）、巨細胞病毒感染（5.65%）；＞28 d～1歲組主要是肺炎和呼吸困難（31.16%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5.97%）、血液?。?0.26%）、肝炎和肝功能異常（9.08%）、其他感染（6.94%）、腎病綜合征和泌尿系統(tǒng)感染（5.46%）；＞1歲～5歲組主要是血液?。?9.35%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5.50%）、腎病綜合征和泌尿系統(tǒng)感染（13.44%）、肺炎（6.20%）；＞5歲～14歲組主要是血液?。?8.57%）、肺 炎（21.43%）；＞14歲～93歲組主要是血液?。?5.79%）、發(fā)熱（12.63%）、結(jié)締組織病（11.58%）、肝炎（8.42%）、肺炎（7.37%）、胃腸疾?。?.26%）。

2.2 不同年齡組患者的HCMV DNA、IgM抗體、IgG抗體陽性率

HCMV DNA、IgM抗體、IgG抗體的陽性率分別為12.48%（4 987/39 961）、2.34%（2 886/123 244）、95.58%（4 454/4 660）。對不同年齡組患者的HCMV DNA陽性率進行比較，1 d～28 d組與＞5歲～14歲組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.312），其余年齡組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.001）。各年齡組間IgM抗體陽性率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.001）。1 d～28 d組與＞28 d～1歲組（P=0.355）、＞14歲～93歲組（P=0.159）、＞1歲～5歲組、＞5歲～14歲組（P=0.372）比較，IgG抗體陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余年齡組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.001）。見表1。

2.3 不同樣本的HCMV DNA陽性率和病毒載量

進行尿、血清、肺泡灌洗液HCMV DNA檢測的患者人數(shù)分別為33 118例、4 331例、2 580例。尿、血清、肺泡灌洗液的HCMV DNA陽性率分別為14.61%（4 838/33 118）、2.36%（102/4 331）、2.17%（56/2 580）。尿與血清（χ2=502.186，P＜ 0.001）、肺泡灌洗液（χ2=313.001，P＜ 0.001）比 較，HCMV DNA陽 性率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而血清與肺泡灌洗液比較，HCMV DNA陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.247，P=0.620）。

表1 不同年齡組患者HCMV DNA、IgM抗體、IgG抗體陽性率［n（%）］Tab.1 Positive rates of HCMV DNA，IgM antibodies，and IgG antibodies in patients of different ages ［n（%）］

3種樣本HCMV DNA載量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=46.105，P＜ 0.001）。尿HCMV DNA載量最高，為39 600（8 790～189 000）copies/mL，其次是肺泡灌洗液，為13 250（2 305～99 250）copies/mL，血清最低，為9 105（3 862～28 950）copies/mL。尿與血清（P＜ 0.001）、肺泡灌洗液（P=0.015）比較，HCMV DNA載量的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而血清與肺泡灌洗液比較，HCMV DNA載量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.389）。

2.4 同一病例不同樣本間HCMV DNA陽性率

78例患者同時檢測了尿和肺泡灌洗液HCMV DNA，其中68例診斷為肺炎（包括新生兒肺炎、支氣管肺炎、重癥肺炎等）和呼吸衰竭。尿HCMV DNA陽性35例，陽性率為44.87%，肺泡灌洗液HCMV DNA陽性18例，陽性率為23.08%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.259，P=0.004）。尿和肺泡灌洗液HCMV DNA共同陽性18例，其中6例肺泡灌洗液的HCMV DNA載量大于尿。

113例患者同時檢測了尿和血清HCMV DNA。尿HCMV DNA陽性49例，陽性率為43.36%，血清HCMV DNA陽性5例，陽性率為4.42%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.108，P＜ 0.001）。尿和血清HCMV DNA共同陽性4例，尿HCMV DNA載量均高于血清。1例尿HCMV DNA陰性而血清陽性。進一步進行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿HCMV DNA陽性率與肺泡灌洗液HCMV DNA陽性率（r=0.607，P＜0.001）、血清HCMV DNA陽性率（r=0.189，P＜ 0.05）均呈正相關(guān)。

2.5 HCMV DNA與IgM抗體陽性率的相關(guān)性

對同時進行HCMV DNA和IgM抗體檢測的患者進行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1 d～28 d組（χ2=2 227.045，P＜ 0.001）、＞28 d～1歲組（χ2=1 629.395，P＜ 0.001）、＞1歲～5歲 組（χ2=4.406，P＜ 0.05）、＞14歲～93歲 組（χ2=14.977，P＜ 0.001）中，HCMV IgM抗體陽性患者的尿HCMV DNA陽性率均顯著高于IgM抗體陰性患者。＞5歲～14歲組中，HCMV IgM抗體陽性患者只有18例，且HCMV DNA檢測均陰性，未進行統(tǒng)計學(xué)分析。進一步對HCMV DNA陽性率和IgM抗體陽性率進行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除＞5歲～14歲組外，1 d～28 d組、＞28 d～1歲組、＞1歲～5歲組、＞14歲～93歲組中，HCMV DNA陽性率與IgM抗體陽性率均呈正相關(guān)（r=0.369，P＜ 0.001；r=0.376，P＜0.001；r=0.080，P=0.036；r=0.068，P＜ 0.001）。見表2。

2.6 HCMV DNA陽性患者中HCMV IgM抗體陽性和陰性患者病毒載量比較

將HCMV DNA陽性患者分為HCMV IgM抗體陽性和陰性患者，比較其尿HCMV DNA載量。1 d～28 d組（P＜ 0.001）和＞28 d～1歲組（P＜ 0.001）中，HCMV IgM抗體陽性患者的尿HCMV DNA載量顯著高于IgM抗體陰性患者。＞1歲～5歲組中，HCMV IgM抗體陽性和陰性患者尿HCMV DNA載量無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.730）。＞14歲～93歲組中，HCMV IgM抗體陽性患者尿HCMV DNA載量顯著低于IgM抗體陰性患者（P=0.014）。＞5歲～14歲組HCMV DNA陽性患者8例，且IgM抗體均為陰性，未進行統(tǒng)計學(xué)分析。見表3。

表2 HCMV DNA與IgM抗體陽性率的相關(guān)性分析［n （%）］Tab.2 Correlation analysis of the positive rates between HCMV DNA and IgM antibodies ［n （%）］

表3 HCMV IgM抗體陽性與陰性患者HCMV DNA載量的比較Tab.3 Comparison of HCMV DNA load between HCMV IgM antibodies positive and negative groups

3 討論

HCMV在全球廣泛流行，在發(fā)達國家其感染率約為50%，在發(fā)展中國家其感染率普遍較高，在我國達90%以上［4］。詳細了解HCMV在人群中的感染狀況，能夠為HCMV感染相關(guān)疾病的診治提供幫助。

本研究將患者分為5個年齡組，進行HCMV DNA、IgM抗體、IgG抗體的檢測。不同年齡組間HCMV DNA、IgM抗體陽性率差別較大，＞28 d～1歲組的HCMV DNA陽性率（31.52%）和IgM抗體陽性率（9.86%）最高，隨著年齡增加，HCMV DNA和IgM抗體陽性率不斷降低，這與文獻［5］報道的嬰幼兒活動性感染率高的結(jié)果一致。新生兒和嬰兒IgG抗體陽性率較高，是由于母親IgG抗體經(jīng)胎盤傳遞給胎兒。有文獻［6］報道，經(jīng)母體獲得的IgG抗體可維持8個月。隨著來源于母親的IgG抗體消失，IgG抗體陽性率由94.78%（1 d～28 d組）逐步降至91.93%（＞28 d～1歲組）、70%（＞1歲～5歲組）。隨著年齡的增長，活動范圍增加，與外界交流增加，IgG抗體陽性率由75.18%（＞5歲～14歲組）增至97.06%（＞14歲～93歲組）。在不同國家的研究［7］中，新生兒先天性HCMV感染率約為0.15%～2.2%，本研究中住院新生兒HCMV DNA陽性率為0.98%。由于本研究檢測的新生兒均為HCMV疑似感染患者，因此陽性率應(yīng)高于本地區(qū)新生兒實際HCMV先天感染率。

HCMV具有廣泛的組織細胞嗜性，可在人體多種體液中被檢出，唾液腺和腎臟為常見的病毒排毒部位。本研究中，尿HCMV DNA陽性率（14.61%）遠高于血清（2.36%）和肺泡灌洗液（2.17%），尿HCMV DNA載量明顯高于肺泡灌洗液和血清。特殊部位的病毒檢出更具有臨床意義［8］。本研究中，78例同時進行尿和肺泡灌洗液HCMV DNA檢測的患者中，6例患者肺泡灌洗液HCMV DNA載量大于尿，可明確肺部HCMV感染。2例患兒肺泡灌洗液HCMV DNA載量雖然低于尿，但肺部癥狀嚴重，最終放棄治療。結(jié)果提示，對肺泡灌洗液HCMV DNA陽性的患兒，無論肺泡灌洗液病毒載量是否高于尿，均應(yīng)密切關(guān)注患兒的呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部疾病。1例診斷為巨細胞病毒感染的3個月患兒，其尿HCMV DNA陽性，肺泡灌洗液HCMV DNA陰性，未做腦脊液HCMV DNA檢測。核磁共振檢查結(jié)果顯示，患兒腦水腫，雙側(cè)顳葉體積減小，精神運動發(fā)育遲滯。結(jié)果提示，應(yīng)警惕HCMV感染造成的低月齡患兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害和發(fā)育障礙，必要時進行腦脊液HCMV DNA檢測。本研究中113例患者同時檢測了尿和血清HCMV DNA，血清HCMV DNA陽性率顯著低于尿，表明血清不是HCMV常見的排毒部位。其中1例患者血清HCMV DNA陽性，而尿HCMV DNA陰性，可能是處于腎臟間歇性排毒的非排毒期。

人體感染HCMV后3～5 d即可出現(xiàn)HCMV IgM抗體，在血液中一般僅存12～16周，其陽性是診斷活動性感染的可靠指標之一。本研究中，除＞5歲～14歲組，其余各年齡組HCMV IgM抗體陽性患者的HCMV DNA陽性率均顯著高于IgM抗體陰性患者，且HCMV DNA陽性率與IgM抗體陽性率呈正相關(guān)，這與文獻［9］報道的結(jié)果相似。同時，1 d～28 d組、＞28 d～1歲組、＞1歲～5歲組的HCMV DNA陽性患兒中，IgM抗體陽性患兒HCMV DNA載量高于IgM抗體陰性患兒，其中1 d～28 d組、＞28 d～1歲組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然HCMV DNA陽性并不代表HCMV癥狀性感染，但以上結(jié)果提示，HCMV DNA陽性與IgM抗體陽性具有一致性，HCMV DNA陽性提示存在巨細胞病毒活動性感染。＞5歲～14歲組HCMV DNA陽性患者8例，IgM抗體均為陰性，均患有血液疾?。唬?4歲～93歲組HCMV IgM抗體陰性患者HCMV DNA載量顯著高于IgM抗體陽性患者，主要是血液?。?5.79%）患者。結(jié)果提示，HCMV IgM抗體陰性可能是由于患者免疫功能低下或免疫系統(tǒng)抑制導(dǎo)致的檢測結(jié)果假陰性。對于HCMV DNA檢測陽性或者載量較高的患者，即使IgM檢測陰性也不能排除巨細胞病毒活動性感染，也應(yīng)引起高度重視，并結(jié)合臨床表現(xiàn)作出診斷。

HCMV感染患者的臨床診斷統(tǒng)計結(jié)果顯示，在新生兒和嬰幼兒中HCMV主要侵犯肺臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)，這與有關(guān)研究［10］結(jié)果相似。＞5歲～14歲組和＞14歲～93歲組主要是血液系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)關(guān)注機體免疫力低下導(dǎo)致的HCMV潛伏再激活感染給疾病治療帶來的復(fù)雜性。

綜上所述，不同年齡段患者的HCMV感染存在明顯差異。＞28 d～1歲患兒的HCMV感染率最高，易造成肺臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等器官損害。多種體液樣本尤其是特殊部位樣本的HCMV DNA檢測以及HCMV DNA與IgM抗體聯(lián)合檢測對HCMV感染相關(guān)疾病的診斷和治療具有一定的意義。